Migräne in der Schwangerschaft: Behandlungsmöglichkeiten und was Sie wissen sollten

Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die bei Frauen im gebärfähigen Alter häufiger auftritt. Bis zu eine von vier Frauen im gebärfähigen Alter leidet unter Migräne. Während der Schwangerschaft kann sich die Migräne bei bis zu 80 % der Frauen spontan bessern. Dennoch haben etwa 25 % der Migränepatientinnen auch während der Schwangerschaft weiterhin Attacken. Dies wirft die Frage auf, wie Migräne während der Schwangerschaft behandelt werden kann, insbesondere welche Medikamente indiziert oder kontraindiziert sind.

Veränderungen der Migräne während der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft stellt einen Ausnahmezustand für den weiblichen Körper dar, was sich auch auf Migräne-Symptome auswirken kann. Die Symptome können sich verändern, neue Symptome können auftreten, und die Beschwerden können nachlassen oder sich verschlimmern. Es gibt keine Möglichkeit, den individuellen Verlauf vorherzusagen.

Bei Patientinnen, die schon vor der Schwangerschaft von Migräne betroffen waren, bessern sich die Symptome oft. Vermutlich hängt dieser positive Verlauf mit den veränderten Hormonspiegeln zusammen. Eine Besserung der Migräne-Symptome tritt bei etwa 50 bis 80 Prozent der schwangeren Patientinnen auf.

In seltenen Fällen, besonders wenn vor der Schwangerschaft noch keine Migräne bestand, begünstigt die Schwangerschaft eine Migräne. Dann treten möglicherweise auch neue Symptome auf. Ob eine Migräne, die in der Schwangerschaft neu aufgetreten ist, wieder nachlässt, kann man nicht vorsehen.

Auch wenn Sie schon vor der Schwangerschaft von Migräne betroffen waren, zeigen sich die Migräne-Symptome in dieser Zeit möglicherweise anders. „Gewohnte“ Symptome können fehlen, neue dazukommen. Auch hier gibt es individuelle Unterschiede.

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Migräne und Risikoschwangerschaft

Schwangere Frauen mit einer Migräneanamnese weisen ein höheres Risiko für komplizierte Schwangerschaftsverläufe auf. Sie sollten entsprechend sorgfältig informiert, überwacht und behandelt werden. Eine schwere Migräne begründet eine Risikoschwangerschaft.

In einem aktuellen umfangreichen Umbrella Review zeigt sich, dass bei Frauen mit Migräne generell die Wahrscheinlichkeit einer Präeklampsie, eines niedrigen Geburtsgewichtes des Kindes, einer Frühgeburt, einer Plazentaablösung und einer psychischen Erkrankung während der Schwangerschaft höher ist. Das Risiko ist bei einer schweren Migräne >50% erhöht.

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Die Behandlung von Migräne in der Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Abwägung des Nutzens und der Risiken für Mutter und Kind. Eine unkontrollierte Selbstmedikation ist zu vermeiden. Generell sollte darauf geachtet werden, den Gebrauch von Schmerzmitteln in der Schwangerschaft nach Möglichkeit zu vermeiden oder auf ein Minimum zu reduzieren, selbst wenn ihre Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen ist. Wichtig ist, dass Sie jede Therapie und jede Medikamenteneinnahme oder auch das Absetzen eines Medikaments zuvor mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprechen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Nicht-pharmakologische Ansätze sollten bei Migräne in der Schwangerschaft immer als Erstbehandlung versucht werden. Leichte Migräneattacken können in der Schwangerschaft nichtmedikamentös durch Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und Eispackungen behandelt werden. Verschiedene Entspannungstechniken, Biofeedback oder Akupunktur sind beliebte Prophylaxe-Maßnahmen.

Eine weitere hilfreiche Prophylaxe-Maßnahme ist das Meiden von Triggern. Diese lassen sich zum Beispiel mithilfe eines Migräne-Tagebuchs sehr gut aufspüren.

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Medikamentöse Therapie

Akutmedikamente gegen Migräne sollten nur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt. Eine Grundregel sollte dabei sein, die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Behandlungsdauer anzustreben. Eine Selbstmedikation sollte in der Schwangerschaft vermieden werden und eine ärztliche Verlaufs- und Erfolgskontrolle erfolgen.

Die Auswahl der medikamentösen Attackentherapie erfordert eine individuelle Abwägung des zu erwartenden Nutzens und des möglichen Risikos für die Schwangere und das ungeborene Kind. Eine standardisierte generelle Erstlinientherapie ist aufgrund der sehr unterschiedlichen klinischen Symptomatik der Migräne und der erforderlichen Differentialtherapie nicht zielführend. Eine medikamentöse Attackentherapie sollte nur dann erfolgen, wenn der angestrebte Nutzen überwiegt.

Akuttherapie

• Paracetamol: Paracetamol gilt als Schmerzmittel der Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft und Stillzeit. Paracetamol hat im Vergleich zu den sonstigen Optionen die geringste Wirksamkeit (Number needed to treat = 12). Mit Paracetamol 1000 mg müssen demnach 12 Schwangere behandelt werden, damit man bei einer Patientin einen Nutzen bzgl. Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erzielen kann. Der überwiegende Anteil der Patientinnen würde keinen erwartbaren Nutzen von Paracetamol 1000 mg erzielen. Umfangreiche experimentelle und epidemiologische Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die pränatale Exposition gegenüber Paracetamol Auswirkungen auf die fetale Entwicklung des Kindes bedingen könnte. Die Daten werden teilweise kontrovers bewertet. Paracetamol sollte in der Schwangerschaft nicht leichtfertig eingenommen werden. Paracetamol ist plazentagängig und es ist möglich, dass das ungeborene Kind in der Folge mit Entwicklungsstörungen zu kämpfen hat. Bei Fragen und vor der Einnahme von Paracetamol sollten Sie unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt oder Ihrer Ärztin sprechen.
• Triptane: Von den migränespezifischen Substanzen ist Sumatriptan erste Wahl, sollte aber nur bei strenger Indikation eingesetzt werden, da es keine Zulassung für die Schwangerschaft besitzt. Die aktuelle Fachinformation von Sumatriptan weist keine Kontraindikation von Sumatriptan in der Schwangerschaft aus; sie verweist mit der Formulierung „Das Arzneimittel sollte nur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt“ auf die individuelle Nutzenabwägung. Ähnliche Formulierungen finden sich auch bei den anderen Triptanen; Frovatriptan wird als Ausnahme in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Bestehen schwere Übelkeit und Erbrechen mit gestörter Aufnahme im Magen, kann der subkutane Einsatz von Sumatriptan 6 mg erwogen werden. Es sind auch geringere subkutane Dosierungen in 3 mg oder als Apothekenrezeptur in 2 und 4 mg verfügbar. Für die anderen Triptane liegen weniger umfangreiche Daten vor, weshalb die Aufstellung auf Sumatriptan beschränkt bleibt.
• Ibuprofen und Acetylsalicylsäure (ASS): Ibuprofen und Acetylsalicylsäure können bis zur 20. Schwangerschaftswoche eingenommen werden. Alternativen in den ersten zwei Schwangerschaftsdritteln mit moderatem Nutzen bei leichten und mittelschweren Migräneattacken sind Ibuprofen und ASS. Diese Medikamente sollten jedoch nicht ab der 20. Schwangerschaftswoche eingenommen werden.
• Metoclopramid und Ondansetron: Bei Übelkeit und Erbrechen kann Metoclopramid während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden. Metoclopramid sollte daher am Ende der Schwangerschaft vermieden werden. Bei schwerer Übelkeit und Unwirksamkeit von Metoclopramid kann Ondansetron unter strenger Indikationsstellung während des 2. und 3. Trimesters eingesetzt werden.

Prophylaxe

Zur Vorbeugung einer Migräne sollten alle Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Prophylaxe ausgeschöpft werden.

• Betablocker: (Metoprolol, 50-200 mg/Tag, oder Propranolol, max. 40-240 mg/Tag) sind die Mittel der ersten Wahl. Werden höhere Dosen benötigt, so muss die Schwangerschaft engmaschig überwacht werden, um eine fetale Wachstumsverzögerung oder eine Abnahme der Durchblutung des Mutterkuchens rechtzeitig zu erkennen. Metoprolol und Propranolol sollen in geringstmöglicher Dosis eingesetzt werden, da es sonst beim Kind (besonders während der Geburt) zu einem verlangsamten Herzschlag (Bradykardie) kommen kann.
• Amitriptylin: (bis 75 mg/Tag) bzw. (bis 90 mg/Tag) gegeben werden. Beide Substanzen sollten nach Möglichkeit im letzten Schwangerschaftsdrittel reduziert werden, um Auswirkungen beim Kind unter und nach der Entbindung möglichst gering zu halten. Laut Fachinformation soll Amitriptylin, insbesondere im 1. und 3. Trimester, nur eingesetzt werden, wenn klinisch notwendig. Wird Amitriptylin bis zur Geburt eingenommen, kann es beim Neugeborenen in den ersten Tagen zu Anpassungsstörungen kommen, weshalb auf etwaige Anzeichen geachtet werden soll.
• Magnesium: soll einer Migräne von Schwangeren vorbeugen, sollte aber auch nur bis zur abgeschlossenen 36. SSW eingenommen werden.

Kontraindizierte Medikamente

• CGRP-Antikörper und Rimegepant: CGRP-Antikörper und Rimegepant werden in der Schwangerschaft nicht eingesetzt. Die monoklonalen Antikörper Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab richten sich gegen den CGRP-(Calcitonin Gene Related Peptide-)Rezeptor beziehungsweise das CGRP selbst und sind relativ neu zur Migräneprophylaxe zugelassen, wodurch der Erfahrungsumfang zur Anwendung in der Schwangerschaft sehr gering ist. Laut Fachinformation sollen Antikörper während der Schwangerschaft möglichst nicht angewendet werden.
• Topiramat: Topiramat darf in der Schwangerschaft nicht zur Migräne-Prophylaxe eingesetzt werden. Es verursacht Entwicklungsstörungen beim heranwachsenden Kind.
• Valproinsäure: Valproinsäure besitzt ein hohes teratogenes Potenzial, bei Exposition während des 1. Trimesters können in etwa 10-20 % Fehlbildungen auftreten, vor allem Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Fehlbildungen von Fingern und Zehen. 1-2 % der exponierten Feten entwickeln eine Spina bifida. Valproinsäure darf nur unter sehr zuverlässiger Verhütung verordnet werden.

Migräne und Stillzeit

Es weist nichts darauf hin, dass das Stillen die Migräne negativ beeinflusst. Es gibt Hinweise dafür, dass das Stillen die Zeit bis zum Auftreten der ersten Migräneattacke nach der Geburt, durch Verhinderung des Eisprungs und Stabilisierung der niedrigen Östrogenspiegel, verlängert.

Sollte in der Stillzeit eine medikamentöse Migräneprophylaxe begonnen werden, stehen einige Wirkstoffe zur Verfügung, die nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden sollen.

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Die Anwendung von Betablockern wie Metoprolol oder Propranolol gilt als sicher und Behandlung der Wahl, Amitriptylin ist eine weitere Option, ebenso die monoklonalen Antikörper. Betablocker gehen in begrenzten Mengen in die Muttermilch über. Die Exposition des Säuglings ist wahrscheinlich klinisch irrelevant.

Flunarizin sollte während der Stillzeit nicht eingenommen werden, da es in die Muttermilch übergeht und sich anreichern kann. Valproinsäure bindet stark an Plasmaproteine und geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Eine Anwendung gilt als mit dem Stillen vereinbar, obwohl der Wirkstoff während der Stillzeit nicht zugelassen ist und bei einigen gestillten Säuglingen niedrige Wirkstoffspiegel sowie vorübergehende hämatologische Störungen nachgewiesen wurden.

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