Die Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die sich durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen auszeichnet. Bei Frauen tritt sie besonders häufig im gebärfähigen Alter auf. Da die Prävalenz der Migräne bei Frauen im gebärfähigen Alter ihren Höhepunkt erreicht, sind Schwangere und Stillende häufig von behandlungsbedürftigen Migränekopfschmerzen betroffen. Die Behandlung von Migräne während der Schwangerschaft und Stillzeit stellt eine besondere Herausforderung dar, da die Gesundheit von Mutter und Kind berücksichtigt werden muss.
Hormonelle Veränderungen und Migräne in der Schwangerschaft
In der Schwangerschaft kommt es zu erheblichen hormonellen Veränderungen. Insbesondere der Estradiolspiegel steigt an. Dies führt bei 60-80 % der Migränepatientinnen bis zum zweiten Trimenon zu einer spontanen Remission der Intensität und Häufigkeit der Beschwerden. Allerdings haben ca. 25% der Migränepatientinnen auch während der Schwangerschaft weiterhin Attacken, wobei Hyperemesis, pathologischer Schwangerschaftsverlauf und menstruationsassoziierte Migräne vor der Schwangerschaft mit einer ausbleibenden Besserung in Verbindung gebracht werden.
Schwangere Frauen mit einer Migräneanamnese weisen ein höheres Risiko für komplizierte Schwangerschaftsverläufe auf und sollten entsprechend sorgfältig informiert, überwacht und behandelt werden. In einem aktuellen umfangreichen Umbrella Review zeigt sich, dass bei Frauen mit Migräne generell die Wahrscheinlichkeit einer Präeklampsie, eines niedrigen Geburtsgewichtes des Kindes, einer Frühgeburt, einer Plazentaablösung und einer psychischen Erkrankung während der Schwangerschaft höher ist. Das Risiko ist bei einer schweren Migräne >50% erhöht. Eine schwere Migräne begründet eine Risikoschwangerschaft.
Schwangerschaft und Migräne haben Hyperkoagulabilität gemeinsam: Während der Schwangerschaft ist Hyperkoagulabilität ein bedeutender Risikofaktor für schwerwiegende kardiovaskuläre Zwischenfälle, einschließlich venöser Thromboembolien und zerebrovaskulären Insulten. Es besteht ein 13-fach höheres Risiko für eine hypertensive Störung. Ein schwerer Migräneverlauf kann ein individuelles Beschäftigungsverbot notwendig machen.
Nicht-pharmakologische Maßnahmen
Bei primärem Kopfschmerz gelten nicht pharmakologische Maßnahmen in der Schwangerschaft als unbedenkliche Methoden der Wahl. Nichtpharmakologische Ansätze sollten bei Migräne in der Schwangerschaft immer als Erstbehandlung versucht werden. Leichte Migräneattacken können in der Schwangerschaft nichtmedikamentös durch Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und Eispackungen behandelt werden.
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Medikamentöse Therapie
Akutmedikamente gegen Migräne sollten nur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt. Eine Grundregel sollte dabei sein, die niedrigste wirksame Dosis und die kürzeste Behandlungsdauer anzustreben. Eine Selbstmedikation sollte in der Schwangerschaft vermieden werden und eine ärztliche Verlaufs- und Erfolgskontrolle erfolgen. Sorgfältige und umfassende perikonzeptionelle Beratung ist essentiell, um eine sichere und gesunde Schwangerschaft und postpartale Periode für Mutter und Kind zu fördern. In Anbetracht der weiten Verbreitung von Analgetika ist es wichtig, dass Klarheit über den möglichen Nutzen und die potenziellen Risiken und Schäden der Einnahme von Analgetika während der Schwangerschaft herrscht.
Paracetamol
Als Initialtherapie akuter Beschwerden ist Paracetamol (z. B. 1 000 mg oral; max. 3 × tgl.) in allen Phasen der Schwangerschaft vertretbar. Erst 2024 gab eine große schwedische Studie mit fast 2,5 Millionen Kindern Entwarnung: Eine Zunahme kindlicher Entwicklungsstörungen nach intrauteriner Exposition gegenüber Paracetamol bestätigte sich nicht.
Allerdings hat Paracetamol im Vergleich zu den sonstigen Optionen die geringste Wirksamkeit (Number needed to treat = 12). Mit Paracetamol 1000 mg müssen demnach 12 Schwangere behandelt werden, damit man bei einer Patientin einen Nutzen bzgl. Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erzielen kann. Der überwiegende Anteil der Patientinnen würde keinen erwartbaren Nutzen von Paracetamol 1000 mg erzielen. Umfangreiche experimentelle und epidemiologische Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die pränatale Exposition gegenüber Paracetamol Auswirkungen auf die fetale Entwicklung des Kindes bedingen könnte. Die Daten werden teilweise kontrovers bewertet.
Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAID)
Der kurzfristige Einsatz von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAID) wie Ibuprofen (z. B. 600 mg) gilt für die Akutbehandlung vor dem letzten Schwangerschaftsdrittel als unbedenklich. Da Prostaglandinsynthesehemmer zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus sowie Einschränkungen der fetalen Nierenfunktion führen können, sind sie im letzten Trimenon zu meiden.
Metoclopramid und Diphenhydramin
Als Begleittherapie bei Übelkeit eignen sich Metoclopramid 10 mg (oral, i. v.) bzw. Diphenhydramin 25 mg (oral, i. v.). Bei Übelkeit und Erbrechen kann Metoclopramid während der gesamten Gravidität verwendet werden. Eine hohe Gabe von Metoclopramid zum Ende der Schwangerschaft kann das Auftreten eines extrapyramidalen Syndroms beim Neugeborenen bedingen. Metoclopramid sollte daher am Ende der Schwangerschaft vermieden werden. Bei schwerer Übelkeit und Unwirksamkeit von Metoclopramid kann Ondansetron unter strenger Indikationsstellung während des 2. und 3.
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Triptane
Eine Metaanalyse zur Sicherheit von Triptanen in der Schwangerschaft umfasste 6 Studien mit 4 208 Kindern nach mütterlicher Migränetherapie: Es zeigte sich kein Anstieg von kongenitalen Anomalien, Frühgeburten oder Spontanaborten im Vergleich zu Migränepatientinnen unter anderen Therapien. Für die anderen Triptane liegen weniger umfangreiche Daten vor. Die aktuelle Fachinformation von Sumatriptan weist keine Kontraindikation von Sumatriptan in der Schwangerschaft aus; sie verweist mit der Formulierung „Das Arzneimittel sollte nur dann bei Schwangeren angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt“ auf die individuelle Nutzenabwägung. Ähnliche Formulierungen finden sich auch bei den anderen Triptanen; Frovatriptan wird als Ausnahme in der Schwangerschaft nicht empfohlen.
In einer großen US-Längsschnittstudie zur Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft wurden 859.501 Schwangerschaften untersucht, davon hatten 8168 der Frauen Migräne. Das Absetzen von Triptanen in der Schwangerschaft führt dazu, dass während der Schwangerschaft mehr unspezifische Medikamente zur Attackenbehandlung eingesetzt werden, in erster Linie Opioide und Paracetamol. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Empfehlungen zum Absetzen von migränespezifischen Medikamenten zu einer Zunahme anderer, als vermeintlich sicherer empfundener Medikamente führen könnte. Der Wechsel von einer migränespezifischen Behandlung zu einer nichtspezifischen off-label Behandlung wie Paracetamol oder Opioide bei schweren Migräneattacken wird mit verstärkten selbstberichteten Schmerzen in Verbindung gebracht. Dadurch wird der Nutzen solcher Wechsel weiter reduziert.
Sumatriptan wurde 1993 in Deutschland als erstes Triptan zugelassen. Auswirkungen auf eine In-utero-Exposition wurden in einem begleitenden weltweiten Schwangerschaftsregisters untersucht.
Ergotalalkaloide
Ergotalalkaloide sind während der gesamten Schwangerschaft absolut kontraindiziert, da sie eine uteruskontrahierende und vasokonstriktive Wirkung besitzen.
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Zur medikamentösen Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft haben sich die Betablocker Metoprolol und Propranolol sowie das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin bewährt. Die monoklonalen Antikörper aus der Gruppe der CGPR-Antagonisten (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab) besitzen eine relativ neue Zulassung zur Migräneprophylaxe. Die beiden zur Migräneprophylaxe eingesetzten Antikonvulsiva Valproat und Topiramat sind bei Kinderwunsch bzw. kontraindiziert.
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Medikamente in der Stillzeit
Während der Stillzeit gilt Ibuprofen mit Maximaldosen von 1 800 mg pro Tag wegen des geringen Übergangs in die Muttermilch neben Paracetamol als Mittel der Wahl, bei Übelkeit ergänzt durch Metoclopramid. Bei Versagen therapeutischer Alternativen wäre auch der vorübergehende Einsatz von Triptanen - insbesondere Sumatriptan - in der Stillzeit vertretbar. Bei den monoklonalen Antikörpern (z. B. Erenumab) handelt es sich um große Proteinmoleküle, die wenig in die Muttermilch übergehen. Da das Immunglobulin im Magen-Darm-Trakt des Säuglings weitgehend zerstört wird, ist nicht von einer umfangreichen Resorption durch den Säugling auszugehen. Die Abwägung von Nutzen und Risiken hängt von den Beschwerden der Patientin sowie ihren Präferenzen ab.
Migräne während der Geburt
Die Vorstellung, während der Geburt unter einer Migräneattacke zu leiden, ist für viele Schwangere beängstigend. Es ist wichtig, sich auf diesen Fall vorzubereiten und mögliche Behandlungsstrategien zu kennen.
Was hilft akut bei Migräne während der Geburt?
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Ruhe, Reizabschirmung und Entspannung können auch während der Geburt helfen, die Symptome zu lindern.
- Medikamentöse Behandlung: In Absprache mit dem behandelnden Arzt können bestimmte Schmerzmittel oder Triptane eingesetzt werden, wobei die Risiken und Vorteile sorgfältig abgewogen werden müssen.
- Gedankenimagination: Einige Frauen finden es hilfreich, sich positive Bilder und Vorstellungen vorzustellen, um von den Schmerzen abzulenken und Entspannung zu fördern.
Ursachen von Kopfschmerzen in der Schwangerschaft
Gründe für Kopfschmerzen in der Schwangerschaft gibt es viele. Nicht immer lassen sich die Kopfschmerzen auf eine bestimmte Ursache zurückführen. So können zum Beispiel Hormonumstellung, Stress und Flüssigkeitsmangel in der Schwangerschaft Kopfschmerzen verursachen.
Mögliche Ursachen
- Hormonumstellung
- Stress
- Überanstrengung
- Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich
- Zu wenig Bewegung
- Zu wenig Sauerstoff
- Falsche Ernährung
- Verzicht auf Koffein
- Schwangerschaftserkrankungen (Schwangerschaftshochdruck, Präeklampsie, Sinusvenenthrombose)
- Veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus
Vorbeugung von Kopfschmerzen in der Schwangerschaft
Folgende Maßnahmen wirken vorbeugend, sodass Kopfschmerzen in der Schwangerschaft gar nicht erst entstehen:
- Viel trinken
- Ausgewogene, gesunde Ernährung
- Viel Bewegung: Sport, Yoga
- Ausreichend Sauerstoff, frische Luft
- Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
- Stress vermeiden
- Entspannungsmethoden
- Massagen
Wann zum Arzt?
Ungewohnt starke, anhaltende Kopfschmerzen in der Schwangerschaft (möglicherweise mit Schwindel und Übelkeit) sollten Sie sofort ärztlich abklären lassen. Ursachen können schwangerschaftsbedingte Krankheiten sein, die unbedingt ärztlich abgeklärt und gegebenenfalls behandelt werden müssen.
Ganzheitlicher Therapieansatz
Ein ganzheitlicher Therapieansatz für die Behandlung von Kopfschmerzen umfasst dabei die Betrachtung des Patienten als Ganzes und berücksichtigt sowohl körperliche als auch psychische und soziale Aspekte. Hier sind einige Schlüsselkomponenten, die in einen ganzheitlichen Therapieansatz einbezogen werden können:
- Medizinische Behandlung: Eine Neurologin oder ein Neurologe kann eine genaue Diagnose stellen und medizinische Behandlungsoptionen verschreiben, die auf die spezifischen Kopfschmerzformen und individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sind.
- Lebensstiländerungen: Eine gesunde Lebensweise kann dazu beitragen, Kopfschmerzen zu reduzieren. Dazu gehören ausreichend Schlaf, regelmäßige körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung und Stressmanagement-Techniken wie Entspannungsübungen oder Meditation.
- Trigger-Management: Identifikation und Vermeidung von potenziellen Auslösern für Kopfschmerzen.
- Psychotherapie und Verhaltenstherapie: Bei chronischen Kopfschmerzen kann die Unterstützung durch eine Psychologin oder einen Psychologen hilfreich sein.
- Komplementäre Therapien: Ein ganzheitlicher Ansatz kann auch den Einsatz von komplementären Therapien wie Akupunktur, Massagen, physiotherapeutischen Übungen oder Entspannungstechniken wie Yoga oder Tai Chi umfassen.
- Patientenbildung und Selbstmanagement: Die Aufklärung des Patienten über die zugrunde liegende Kopfschmerzerkrankung, Trigger-Faktoren, Bewältigungsstrategien und die Bedeutung von Medikamenteneinnahme, Ruhe und Selbstfürsorge ist entscheidend.
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA)
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind medizinische Apps, die zur Vorbeugung, Diagnose, Überwachung oder Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden können. Sie können auch bei der Behandlung von Kopfschmerzen eine unterstützende Rolle spielen. Es gibt seit kurzer Zeit verschiedene DiGA, die speziell für die Behandlung und das Management von Kopfschmerzen entwickelt wurden.
Die DiGA müssen in Deutschland eine Zulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erhalten. Das BfArM prüft die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendungen, bevor sie auf dem deutschen Markt zugelassen werden. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die von Ihnen verwendete DiGA eine gültige Zulassung hat, um eine angemessene Qualität und Sicherheit zu gewährleisten.