Die mikroskopische Polyangiitis (MPA) ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die durch eine Entzündung der kleinen Blutgefäße im Körper gekennzeichnet ist. Sie gehört zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und kann verschiedene Organe betreffen, darunter auch das Nervensystem. Dieser Artikel beleuchtet die Aspekte der MPA, insbesondere im Hinblick auf die Beteiligung des Nervensystems, und bietet einen umfassenden Überblick über Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.
Was ist Mikroskopische Polyangiitis (MPA)?
Die MPA ist eine systemische Erkrankung, was bedeutet, dass sie den gesamten Körper betreffen kann. Wie die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) verursacht die MPA eine Entzündung der Blutgefäße, aber im Gegensatz zur GPA treten bei der MPA keine Granulome auf, und die oberen Atemwege und der Kopf sind seltener betroffen. Jedes Jahr erkranken etwa zwei bis drei von einer Million Einwohnern an MPA, wobei die Mehrzahl der Patienten zu Beginn der Erkrankung über 50 Jahre alt ist.
Vaskulitis: Eine Entzündung der Blutgefäße
Eine Vaskulitis ist eine entzündliche Erkrankung der Blutgefäße. Sie kann als eigenständiges Krankheitsbild ohne bekannten Auslöser auftreten (primäre Vaskulitis) oder die Folge einer anderen Erkrankung oder einer unerwünschten Nebenwirkung von Medikamenten sein (sekundäre Vaskulitis). Die GPA und MPA gehören zu den primären Vaskulitiden und werden medizinisch zu den entzündlichen rheumatischen Erkrankungen gezählt.
Systemische Erkrankung: Auswirkungen auf den ganzen Körper
Da sich überall im Körper Blutgefäße befinden, können bei einer Vaskulitis prinzipiell alle Gefäße und damit auch Organe betroffen sein. Dies führt zu unterschiedlichen Beschwerden, weshalb man von einer systemischen Erkrankung spricht. Das Wohlbefinden der Patienten kann dadurch erheblich eingeschränkt werden.
ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV)
Man nimmt an, dass eine spezielle Form von Auto-Antikörpern, ANCA (Anti-Neutrophile Zytoplasma Antikörper), an der Entstehung der GPA und MPA beteiligt sein könnte. Daher spricht man von ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) oder ANCA-positiven Vaskulitiden. ANCA richten sich gegen das Innere (Zytoplasma) von neutrophilen Granulozyten, einer bestimmten Gruppe von weißen Blutkörperchen.
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Ursachen und Pathogenese
Was genau bei primären Vaskulitiden wie der MPA die dauerhafte Entzündung in den Gefäßen auslöst, ist nicht vollständig geklärt. Fest steht jedoch, dass eine Überreaktion des Immunsystems eine wesentliche Rolle spielt.
Überreaktion des Immunsystems
Das gesunde Abwehrsystem schützt uns vor Krankheitserregern. Bei einer Überreaktion des Abwehrsystems bekämpft es jedoch nicht mehr nur Krankheitserreger, sondern auch den eigenen Körper - genauer: die Blutgefäße. Die „Körperpolizei“ bildet also Auto-Antikörper, die gegen körpereigenes Gewebe gerichtet sind und damit eine Entzündung auslösen.
Rolle der ANCA
Man vermutet, dass die ANCA an die neutrophilen Granulozyten binden, die daraufhin entzündliche Botenstoffe freisetzen und andere Entzündungszellen wie T-Zellen aktivieren. Auch eine direkte Bindung von ANCA an die Gefäßwand ist vorstellbar. Dadurch schwillt die gesamte Gefäßwand an, was zu einer Verengung bis hin zum Verschluss des Gefäßes führen kann.
Folgen der Gefäßentzündung
Die mangelnde Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen führt zu Infarkten. Entzündete Gefäße können sich verengen, verschließen, Aussackungen (Aneurysma) bilden und platzen (Ruptur), was die Gefahr von Blutungen birgt. Die Auswirkungen der Vaskulitis hängen davon ab, wie viele Gefäße betroffen sind, in welchem Organ sich die Entzündung abspielt und wie groß das entzündete Gefäß ist.
Symptome der MPA
Die Symptome der MPA können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Organe betroffen sind. Häufige Symptome sind:
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- Allgemeine Anzeichen: Müdigkeit und Schwäche, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust.
- Am Bewegungsapparat: Schmerzen und seltener Schwellungen der Gelenke, Muskelschmerzen, verminderte Beweglichkeit, Morgensteifheit.
- An der Haut: Punktförmiger, violetter Ausschlag (Purpura), vor allem an den Beinen, offene Geschwüre an Haut und Schleimhäuten, die schlecht oder gar nicht heilen.
- Beteiligung an Organen und dem Nervensystem:
- Taubheitsgefühle und Empfindungsstörungen bis hin zu Lähmungen, bei Beteiligung des peripheren Nervensystems vor allem an den Füßen.
- Schlaganfall oder Krampfanfall sowie Lähmungen bei Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS).
- Blutiger Husten und Atemnot bei Beteiligung der Lungen.
- Schäumender und rötlicher Urin sowie Flüssigkeitseinlagerungen in den Beinen (Ödeme) und Bluthochdruck bei Beteiligung der Nieren.
- Blutige Durchfälle, oft mit krampfartigen Bauchschmerzen verbunden, bei Beteiligung des Verdauungsapparats (selten).
- Brustschmerz und Luftnot bei Beteiligung des Herzens (selten).
Patienten mit MPA klagen häufig über Bluthusten, punktförmigen, violetten Hautausschlag sowie Schmerzen der Gelenke.
Beteiligung des Nervensystems
Die Beteiligung des Nervensystems bei MPA kann sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem betreffen.
Peripheres Nervensystem
Eine Beteiligung des peripheren Nervensystems äußert sich häufig in Taubheitsgefühlen, Empfindungsstörungen und Schmerzen, insbesondere in den Füßen. In schweren Fällen kann es zu Lähmungen kommen. Diese Symptome werden durch eine Entzündung der kleinen Blutgefäße verursacht, die die Nerven versorgen (Vaskulitis der Vasa nervorum). Eine solche Vaskulitis führt zu einer Schädigung der Nervenfasern, was die genannten neurologischen Ausfälle zur Folge hat.
Zentrales Nervensystem (ZNS)
Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems ist seltener, aber potenziell schwerwiegender. Sie kann sich in Form von Schlaganfällen, Krampfanfällen oder Lähmungen äußern. Eine zerebrale Vaskulitis kann zu ischämischen Schlaganfällen, Hirnblutungen, Hirnnervenlähmungen und Krampfanfällen führen.
Diagnose
Die Diagnose der MPA ist oft schwierig, da die Symptome unspezifisch sind und jedes einzelne Symptom auch eine Vielzahl anderer Ursachen haben kann. Es müssen Informationen zu den Beschwerden, unterschiedliche klinische Befunde und die Ergebnisse der Untersuchungen kombiniert werden.
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Anamnese und körperliche Untersuchung
Die ersten Schritte auf dem Weg zur Diagnose sind das ausführliche Arztgespräch, in dem mögliche frühere Beschwerden wieder in Erinnerung gebracht werden, und gründliche körperliche Untersuchungen.
Blutuntersuchung
- Entzündungswerte: Typischerweise sind die Entzündungswerte im Blut erhöht. Dazu gehören die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP).
- ANCA-Nachweis: Im Blut lassen sich bei den meisten Patient*innen Antikörper nachweisen, die sich gegen Bestandteile im Zellplasma (Zytoplasma) körpereigener weißer Blutkörperchen (Neutrophile) richten (ANCA). Im Falle der MPA ist das Zielantigen die Myeloperoxidase (MPO).
- Nierenwerte: Kreatinin und Harnstoff werden regelmäßig zur Überwachung der Nierenfunktion gemessen.
- Weitere Blutbild-Auffälligkeiten: Atypische Lymphozyten, erhöhte LDH und Hypercalciämie können weitere Hinweise liefern.
Urinuntersuchung
Eine Untersuchung des Urins kann Hinweise auf eine Nierenbeteiligung geben. Typisch sind Eiweiß, weiße Blutkörperchen und rote Blutkörperchen (Erythrozyten) im Urin. Auch zylinderartig verformte Erythrozyten sind ein Hinweis für die Schädigung der Nieren.
Bildgebende Verfahren
Je nach den Beschwerden können auch bildgebende Untersuchungen wie Röntgen, Ultraschall (Sonographie), Kernspin-Untersuchung (MRT) und Computer-Tomographie (CT) wichtig sein. So lassen sich beispielsweise die typischen Granulome in der Lunge oder im Hals-Nasen-Ohren-Bereich entdecken.
Feingewebliche Untersuchung (Biopsie)
Bei begründetem Verdacht auf eine MPA wird idealerweise eine Gewebeprobe aus dem betroffenen Organ - beispielsweise der Niere, der Lunge oder einem Nerv - entnommen (Biopsie). Anschließend wird die Gewebeprobe unter dem Mikroskop untersucht (Histologie). Bei der MPA sieht man Entzündungen der Gefäße, allerdings ohne die Granulome. Ein positiver Befund in der Histologie ist oft ein sicherer Beweis für eine Vaskulitis.
Therapie
Die Therapie der MPA erfolgt aktivitätsadaptiert. Ziel ist eine rasche Unterdrückung aller Krankheitssymptome (Remissionsinduktion) und die anschließende Aufrechterhaltung der Remission.
Remissionsinduktion
Patienten mit einer organbedrohenden systemischen Vaskulitis erhalten zunächst eine starke immunsuppressive Therapie. Zum Einsatz kommen Cyclophosphamid und Rituximab, jeweils in Kombination mit Glukokortikosteroiden („Kortison“).
Remissionserhaltung
Nach der Remissionsinduktion erfolgt eine remissionserhaltende Therapie, um ein Wiederaufflammen der Erkrankung zu verhindern. Hierzu werden häufig Azathioprin oder Rituximab eingesetzt.
Behandlung der Nervenbeteiligung
Die Behandlung der Nervenbeteiligung bei MPA zielt darauf ab, die Entzündung der Blutgefäße zu reduzieren und die Nervenfunktion zu verbessern. Neben den oben genannten Immunsuppressiva können auch Schmerzmittel und Physiotherapie eingesetzt werden.
Weitere Therapieansätze
- Plasmaaustausch (Plasmapherese): In schweren Fällen kann ein Plasmaaustausch sinnvoll sein, um die Autoantikörper (ANCA) aus dem Blut zu entfernen.
- Symptomatische Therapie: Je nach den betroffenen Organen und den auftretenden Symptomen können weitere Medikamente und Therapien erforderlich sein, z. B. zur Behandlung von Bluthochdruck, Niereninsuffizienz oder Schmerzen.
Fallbeispiel
Ein 64-jähriger Patient wurde 2017 mit einer MPO-ANCA positiven mikroskopischen Polyangiitis (MPA) mit Nieren-, Haut- und Nervenbeteiligung diagnostiziert. Er wurde zunächst mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid-Bolustherapie behandelt. Bei refraktärem Verlauf erfolgte eine Therapie mit Rituximab. Nach Remissionsinduktion wurde eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin durchgeführt, die im Verlauf schrittweise reduziert und 2023 ausgeschlichen wurde.
Der Patient stellte sich zum Routine-Termin mit einem erhöhten Serum-Kreatinin vor. Weitere Symptome oder laborchemische Hinweise auf eine MPA-Aktivität bestanden nicht. Im Routine-Labor zeigten sich neben dem erhöhten Kreatinin atypische Lymphozyten sowie weitere Blutbild-Auffälligkeiten, eine erhöhte LDH und Hypercalciämie. Der MPO-ANCA-Titer war im üblichen Schwankungsbereich erhöht. Zusätzlich waren sIL2-Rezeptor und Beta-2-Microglobulin deutlich erhöht.
Im daraufhin veranlassten PET-CT zeigte sich eine ausgeprägte Stoffwechselsteigerung multipler Lymphknoten mit Splenomegalie. In einer Knochenmarkspunktion konnte histopathologisch die Diagnose eines lymphoplasmozytären Lymphoms gestellt werden. Bioptisch konnte eine Niereninfiltration gesichert und somit ein Stadium IV diagnostiziert werden. Hinweise auf eine MPA-Aktivität fanden sich in der Nierenbiopsie nicht.
Es erfolgte eine Therapie mit Zanubrutinib (Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor) sowie Pamidronsäure, welche gut vertragen wurde. Es zeigte sich ein rasches Therapieansprechen mit fallendem Serum-Kreatinin, sIL2-Rezeptor und IgM. Der Patient ist weiterhin beschwerdefrei, eine erneute Aktivität der MPA zeigt sich bisher nicht.
Dieser Fall verdeutlicht, dass bei Patienten mit MPA auch andere Erkrankungen auftreten können, die die Symptome beeinflussen und die Diagnose erschweren können.
Prognose
Die Prognose der MPA hat sich dank der heute zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten deutlich gebessert. Anders als früher handelt es sich bei der MPA nicht mehr um eine rasch letale, sondern eine chronisch-rezidivierend verlaufende Erkrankung. Bei den meisten Patienten lässt sich innerhalb eines Jahres eine Remission erreichen. Die Patienten können damit sehr häufig auch wieder ein normales Leben führen, beispielsweise wieder ihre Berufstätigkeit aufnehmen.
Osteoporose als Begleiterkrankung
Bei Männern ist die Osteoporose meist sekundär, d.h., der Auslöser sind andere Erkrankungen wie Hormonstörungen, rheumatische Erkrankungen, Diabetes, chronische Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz, entzündliche Darmerkrankungen oder Alkoholismus. Auch die Einnahme von Medikamenten, insbesondere Glukokortikoiden, kann zu einer sekundären Osteoporose führen.
Diagnose und Therapie der Osteoporose
Diagnostiziert wird die Osteoporose mit bildgebenden Verfahren. Die Knochendichtemessung (DEXA) gibt Auskunft über die Qualität des Knochens. Blutuntersuchungen geben Aufschluss darüber, wie es mit dem Kalzium- und dem Vitamin-D-Haushalt aussieht.
Basis für die Knochengesundheit ist seine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D. Spezielle Osteoporosemedikamente verbessern die Knochendichte und beugen damit Knochenbrüchen vor. Es gibt zwei Wirkansätze: Antiresorptive Substanzen hemmen den Knochenabbau, osteoanabole Wirkstoffe fördern den Knochenaufbau.
Prävention der Osteoporose
Vor einer Osteoporose ist niemand gefeit, denn älter wird jeder und weitere Risikofaktoren dafür gibt es viele. Körperlich aktiv bleiben, knochenfreundlich ernähren, Untergewicht vermeiden, raus an die frische Luft, Rauchen und Alkohol vermeiden sind wichtige Maßnahmen zur Prävention der Osteoporose.
Malignom-Risiko
Das Malignom-Risiko ist bei verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen unabhängig von der immunsuppressiven Therapie erhöht. Auch bei den AAV wird eine erhöhte Inzidenz für Malignome beobachtet. Mögliche Ursachen sind immunsuppressive Therapien.
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