Myelitis, eine Entzündung des Rückenmarks, kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, darunter Infektionen, Autoimmunerkrankungen und andere Ursachen. Sie kann einmalig oder wiederkehrend auftreten und sich in ihrer Ausbreitung und Lokalisation unterscheiden. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und umfasst häufig Medikamente zur Entzündungshemmung. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Diagnose und Behandlung von Myelitis, einschließlich der Interpretation von MRT-Bildern und der Bedeutung der Früherkennung.
Was ist Myelitis?
Myelitis ist der medizinische Fachbegriff für eine Entzündung des Rückenmarks, einem Teil des zentralen Nervensystems, der im Spinalkanal innerhalb der Wirbelsäule verläuft. Die Rückenmarksentzündung kann einmalig (monophasisch) auftreten, etwa im Zusammenhang mit einer Infektion, oder wiederkehren, zum Beispiel im Rahmen der chronischen Autoimmunerkrankung Multiple Sklerose.
Oft tritt eine Rückenmarksentzündung plötzlich (akut) bis subakut auf, also innerhalb von einigen Stunden oder Tagen bis wenigen Wochen. Gelegentlich entwickelt sie sich langsamer und schleichend (chronisch).
Rückenmarksentzündungen (Myelitiden) lassen sich entweder nach ihrem Verteilungsmuster oder nach ihrer Lokalisation einteilen.
Einteilung nach Verteilungsmuster
Nach dem Verteilungsmuster der Rückenmarksentzündung unterscheidet man:
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- Transversale Myelitis (Querschnittsmyelitis): Die Entzündung dehnt sich in einem oder mehreren angrenzenden Rückenmarkssegmenten diffus über den ganzen Querschnitt des Rückenmarks aus. Betroffen ist v.a. das Rückenmark der Brustwirbelsäule. Die Symptome können bis zu einer vollständigen Querschnittslähmung fortschreiten.
- Disseminierte Myelitis: Die Myelitis verteilt sich hier auf mehrere einzelne Entzündungsherde.
Einteilung nach Lokalisation
Betrachtet man das Rückenmark im Querschnitt, lässt sich ganz innen ein schmetterlingsförmiger Bereich erkennen - die sogenannte graue Substanz. Sie besteht vorwiegend aus Nervenzellkörpern. Umschlossen wird sie von der weißen Substanz. Diese setzt sich vorwiegend aus den langen Fortsätzen der Nervenzellen zusammen, die man Nervenfasern oder Axone nennt.
Je nachdem, in welchem dieser Bereiche die Entzündungsprozesse ablaufen, gliedert man Myelitiden in:
- Leukomyelitis: Hier ist die weiße Substanz des Rückenmarks entzündet (griech. leukós = weiß). Vor allem Rückenmarksentzündungen, die bei oder nach einer Infektionskrankheit auftreten, entsprechen einer Leukomyelitis.
- Poliomyelitis: Darunter versteht man eine Entzündung der grauen Substanz des Rückenmarks (griech. poliós = grau). Im engeren Sinne steht der Begriff Poliomyelitis für die Kinderlähmung (Poliomyelitis epidemica oder P. anterior acuta).
- Querschnittsmyelitis: Bei der bereits oben erwähnten Querschnittsmyelitis (transversalen Myelitis) ist das Rückenmark über den ganzen Querschnitt entzündet, also sowohl im Bereich der grauen als auch weißen Substanz.
Sind am Rückenmark entspringende Nervenwurzeln in die Entzündungsprozesse einbezogen, sprechen Mediziner von Myeloradikulitis.
Ursachen von Myelitis
Bei vielen Patienten lässt sich keine Ursache für die Entzündung finden. Mediziner sprechen dann von idiopathischer Myelitis. In anderen Fällen dagegen können sie nachvollziehen, warum sich das Rückenmark entzündet hat:
Infektionen
Eine infektiös bedingte Myelitis wird direkt durch Infektionserreger ausgelöst. Das können zum Beispiel Viren sein, etwa Herpes-, Entero- oder Coxsackie-Viren, das FSME-Virus, der Erreger der Kinderlähmung (Poliovirus), des Pfeifferschen Drüsenfiebers (Epstein-Barr-Virus) sowie der Aids-Erreger HIV.
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Auch Bakterien (z.B. die Erreger von Syphilis, Tuberkulose und Borreliose) sowie Parasiten (wie der Auslöser der Bilharziose) und Pilze können auf direktem Wege das Rückenmark entzünden.
In anderen Fällen entsteht eine Rückenmarksentzündung nicht durch einen Erreger selbst, sondern durch fehlgeleitete Reaktionen des Immunsystems auf diesen - entweder noch im Rahmen der Infektion (parainfektiöse Myelitis) oder erst danach (postinfektiöse Myelitis). Das kann zum Beispiel bei Masern, Mumps, Röteln oder einer Herpesinfektion passieren.
Impfungen
Eine postvakzinale Myelitis ist eine Rückenmarksentzündung, die sich vereinzelt nach einer Schutzimpfung entwickelt - beispielsweise nach einer Impfung gegen Tollwut, Tetanus, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Hepatitis oder Sars-CoV-2. Wie bei einer para- beziehungsweise postinfektiösen Myelitis spielen auch hier fehlgeleitete Abwehrreaktionen eine Rolle.
Autoimmunerkrankungen
Oft entzündet sich das Rückenmark im Rahmen von Autoimmunerkrankungen. Das sind Erkrankungen, bei denen das Immunsystem aufgrund einer Fehlregulation körpereigenes Gewebe angreift.
So kann man zum Beispiel bei Multipler Sklerose und Erkrankungen aus dem Spektrum der Neuromyelitis optica (NMOSD) eine autoimmun bedingte Myelitis beobachten.
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Weitere Autoimmunerkrankungen, die mit einer Rückenmarksentzündung einhergehen können, sind zum Beispiel Sarkoidose, Systemischer Lupus erythematodes, eine autoimmunbedingte Gefäßentzündung (Vaskulitis) sowie Kollagenosen (entzündliche Autoimmunerkrankungen des Bindegewebes).
Krebs
Im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung kann eine paraneoplastische Myelitis auftreten. Vermutlich reagiert dabei das Immunsystem auf gemeinsame Antigene des Tumors und des Nervensystems (Antigene sind Strukturen, an denen Antikörper binden können). Das heißt: Antikörper, die das Immunsystem gegen die Krebszellen bildet, greifen hier versehentlich auch das Rückenmark an und lösen so eine Entzündung aus.
Weitere Ursachen
Vergiftungen etwa mit Blei können ebenfalls eine Myelitis verursachen. Außerdem kann eine Rückenmarksentzündung physikalisch bedingt sein, beispielsweise infolge einer Strahlentherapie, wie sie zur Krebstherapie durchgeführt wird (radiogene Myelitis oder Strahlenmyelitis).
Symptome von Myelitis
Typische Myelitis-Symptome sind unter anderem Lähmungen, Spastiken, Fieber, Rückenschmerzen und Störungen der Darm- und Blasenfunktion. Betroffene spüren oft Kribbeln oder Taubheit, v. a. in den Beinen und dem Rumpf. Auch Herzrhythmusstörungen und Blutdruckstörungen sowie Atemversagen können auftreten.
Die Beschwerden hängen jedoch stark davon ab, wo genau das Rückenmark entzündet ist. Die Symptome entwickeln sich in der Regel innerhalb von vier bis 21 Tagen vollständig. Steigern sie sich besonders schnell, d. h.
Diagnose von Myelitis
Der Arzt beginnt in der Regel mit der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese), wenn er Beschwerden wie Missempfindungen oder Taubheitsgefühlen auf den Grund gehen will. Er lässt sich vom Patienten Art und Verlauf der Beschwerden genau schildern. Außerdem erkundigt er sich nach eventuellen Vor- oder Grunderkrankungen wie Infektionen oder Autoimmunerkrankungen.
Besonders wichtig ist die klinisch-neurologische Untersuchung. Der Arzt prüft dabei unter anderem die Reflexe des Patienten. Sie können abgeschwächt oder erloschen sein oder aber deutlich gesteigert. Zudem testet der Arzt die Muskelkraft und die Funktion der Hirnnerven.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Mittels MRT (Magnetresonanztomografie oder Kernspintomografie) machen Ärzte Bilder des Rückenmarks in hoher Auflösung. Üblicherweise verabreichen sie dabei im Vorfeld ein Kontrastmittel, um Entzündungsherde deutlicher zu erkennen.
Interpretation von MRT-Bildern
Ein diffiziles Thema sind weiße Flecken im Gehirn. Während schon die Termini vielfältig sind, gestaltet sich die Differentialdiagnose noch umfangreicher. Es hilft jedoch Prävalenzen zu kennen und zu wissen, welche Mittel zur Diagnose einzelner Erkrankungen zur Verfügung stehen.
"Allein anhand eines T2-gewichteten Bildes ist es meist unmöglich, eine präzise Diagnose zu stellen, wie schon das Beispielbild zeigt. Die Liste der Differentialdiagnosen ist lang. „Weiße Flecken reichen vom normalen Alterungsprozess eines Menschen bis hin zu sehr seltenen Krankheiten", weiß Fesl aus seiner langjährigen Erfahrung zu berichten. Je älter man wird, desto mehr weiße Flecken lassen sich im Gehirn auffinden. „Die Übergänge vom normalen Altern bis hin zum Krankheitswert sind fließend", erklärt Fesl. Aus diesem Grund ist es kritisch, die Grenze zur eigentlichen Erkrankung zu bestimmen.
"Während beginnend konfluierende Flecken oft noch dem Alterungsprozess von Mitte Sechzigjährigen zugeordnet werden können, erscheint ein rein konfluierendes Bild pathologisch ", so Fesl. Anhand des Fazekas Scores lassen sich Mikroangiopathien hervorragend klassifizieren. „Bei Mikroangiopathien gibt es eine Korrelation mit Demenzen, Depression, Schlaganfällen und sogar Tod. Das heißt, das relative Risiko eines dieser Erlebnisse zu erleiden, vergrößert sich mit der Zunahme weißer Flecken im Hirn. Alle diese Erscheinungsformen unterliegen jedoch einem fließenden Übergang."
Klinische Angaben sind signifikant. Für den Radiologen werden T2-gewichtete Bilder zur Differentialdiagnose immer wichtiger, denn mit ihrer Hilfe lassen sich Mikroblutungen detektieren. Auch helfen kontrastverstärkte Bilder, Tumore, Metastasen und Entzündungsmuster leichter zu diagnostizieren. Für Erkrankungen wie die Multiple Sklerose sind die ergänzende MRT-Untersuchung des Rückenmarks und MRT-Kontrollen des Schädels zentrale Punkte des Erkenntnisgewinns.
Liquordiagnostik
Auch eine Liquordiagnostik ist bei der Abklärung einer Myelitis notwendig: Der Arzt entnimmt mit einer feinen Hohlnadel eine Probe des Nervenwassers (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal auf Höhe der Lendenwirbelsäule (Lumbalpunktion). Diese wird dann im Labor genau analysiert.
Beispielsweise wird die Zellzahl im Liquor gemessen - sie ist bei einer Myelitis meist erhöht (Pleozytose). Außerdem finden sich oft eine erhöhte Eiweißmenge sowie bestimmte Eiweißmuster (oligoklonale Banden).
Die Liquoruntersuchung kann auch klären, ob die Rückenmarksentzündung im Zusammenhang mit einer Infektion steht. Dazu fahndet man im Liquor nach Erregern - entweder anhand ihres Erbguts (wie bei Herpesviren) oder anhand spezifischer Antikörper gegen die Erreger (etwa bei Borrelien).
Eine bakterielle Infektion lässt sich auch mittels Liquorkultur nachweisen: Man bringt die Nervenwasserprobe auf ein geeignetes Nährmedium auf, um eventuell enthaltene Bakterien anzuzüchten.
Blutuntersuchungen
Bei einer nicht-infektiösen Myelitis gelingt manchmal der Nachweis von bestimmten Autoantikörpern. So weisen etwa die meisten Patienten mit einer Erkrankung aus dem Formenspektrum der Neuromyelitis optica Antikörper gegen Wasserkanäle in der Membran bestimmter Nervenzellen auf (Aquaporin-4-Antikörper).
Autoantikörper lassen sich auch in Blutproben finden. Außerdem erheben Ärzte bei der Abklärung einer Rückenmarksentzündung weitere Blutwerte, etwa die Anzahl der verschiedener weißer Blutkörperchen (Differenzialblutbild) und die Blutsenkung.
Differenzialdiagnosen
Bei der Abklärung einer Myelitis schließen Ärzte andere Erkrankungen aus, die ähnliche Symptome hervorrufen können. Zu diesen Differenzialdiagnosen zählen unter anderem:
- nicht-entzündliche Formen einer Rückenmarkserkrankung (Myelopathie)
- spinale Ischämie: Durchblutungsstörung des Rückenmarks, z.B. wenn Blutgefäße, die das Rückenmark versorgen, von einem Gerinnsel verschlossen, bei einer Aortendissektion (akuter Aortenriss) von der Blutzufuhr abgeschnitten oder durch einen Bandscheibenvorfall oder einen Tumor abgedrückt werden
- Epiduralabszess oder Epiduralblutung an der Wirbelsäule: Eiteransammlung (Abszess) oder Blutansammlung (Hämatom) zwischen der äußersten Bindegewebshaut, die das Rückenmark umschließt (Dura mater), und der Innenwand des Rückenmarkkanals
- Guillain-Barré-Syndrom: seltene neurologische Erkrankung mit Entzündung der am Rückenmark entspringenden Nervenwurzeln und der peripheren Nerven
Behandlung von Myelitis
Die Myelitis-Behandlung richtet sich nach der Krankheitsursache. Ärzte verordnen beispielsweise Antibiotika, wenn Bakterien das Rückenmark entzündet haben. Mit Virostatika (virenhemmenden Mitteln) wiederum behandeln sie eine Myelitis durch Viren.
Wenn Abwehrreaktionen des Immunsystems gegen einen Erreger hinter der Rückenmarksentzündung stecken (para-, postinfektiöse oder postvakzinale Myelitis), können Glukokortikoide ("Kortison") helfen. Sie wirken entzündungshemmend und unterdrücken Immunreaktionen (immunsuppressive Wirkung).
Glukokortikoide kommen daher auch zur Anwendung, wenn eine Rückenmarksentzündung autoimmun bedingt ist oder unklarer Ursache bleibt (idiopathische Myelitis).
Bei einer schweren Myelitis führen Ärzte womöglich eine Art Blutwäsche durch: Das Blutplasma des Patienten wird ausgetauscht (Plasmapherese) beziehungsweise man filtert gezielt lösliche Faktoren des Immunsystems aus dem Blut heraus (Immunadsorption).
Bei Grunderkrankungen wie Multipler Sklerose, Neuromyelitis optica oder einer Tumorerkrankung sind weitere Therapiemaßnahmen nötig.
Prognose von Myelitis
Wie schnell sich Betroffene von einer Myelitis vollständig erholen, sprich die Genesungsdauer, ist sehr variabel. Die Prognose hängt wesentlich von der Ursache und dem Ausmaß der Rückenmarksentzündung ab. Einen großen Einfluss hat auch, ob es eine gezielte Behandlung gibt und wie frühzeitig Ärzte mit einer Behandlung beginnen (können).
Beispielsweise hat eine akute Myelitis bei Multipler Sklerose (MS) eine viel bessere Prognose als eine bei einer Neuromyelitis optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD): Beide verlaufen in der Regel in Schüben. Bei einer MS sind die entzündungsbedingten Rückenmarksschäden aber meist kleiner, die Symptome wie Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen bilden sich nach dem Schub oft ganz oder teilweise zurück.
Bei einer NMOSD sind die Schübe dagegen meist aggressiver und mit ausgedehnteren Rückenmarksschäden verbunden. Die Symptome bilden sich hinterher in der Regel nicht vollständig zurück, sodass sich teils recht schnell schwerwiegende Behinderungen aufbauen.
Ebenfalls eher schlechter ist die Prognose einer Myelitis dann, wenn sich die Symptome sehr schnell ausbilden oder die Entzündung das Rückenmark der Halswirbelsäule betrifft. Viele Betroffene müssen auf Dauer mit den Myelitis-Folgen leben. Unter Umständen können Patienten sogar versterben. So endet eine hohe (also weit oben an der Wirbelsäule) auftretende akute Querschnittsmyelitis oft tödlich.
Es gibt aber auch Fälle von Myelitis, in denen sich die Patienten wieder vollständig erholen - auch wenn das mitunter viele Monate in Anspruch nimmt. Für so einen erfolgreichen Verlauf entscheidend sind mitunter gezielte Rehabilitationsmaßnahmen (neurologische Reha).
Myelopathie und Myelomalazie
Unter einer Myelopathie versteht man das klinische Bild einer Schädigung des Rückenmarks, die in unterschiedlichen Schweregraden vorliegen kann. Die Myelomalazie (aus dem Altgriechischen von μύελος - mýelos für das Rückenmark und μαλακία - malakía für Weichheit, Krankheit) wird im Deutschen mit Rückenmarkserweichung übersetzt und bedeutet eine fortgeschrittene Rückenmarksschädigung, die der Arzt bildmorphologisch (mit Hilfe eines MRT) erkennen kann.
Insbesondere bei den häufig vorkommenden, chronischen Verläufen eines Bandscheibenvorfalls kann eine Myelomalazie (Myelopathie) auftreten. Die Wahrscheinlichkeit einer Myelomalazie steigt, wenn Verkalkungen bzw. Knochenanbauten (Osteophyten) eine dauerhafte Druckwirkung auf das Rückenmark ausüben. Der Radiologe erkennt die Myelomalazie als eine punktförmige oder eine linienförmige Myelopathie, einen weißen Fleck auf den Röntgenbildern. Die punktförmige und linienförmige Myelomalazie können radiologisch bzw. bildmorphologisch auch in Kombination vorliegen.
Eine Myelopathie ist in den meisten Fällen eine degenerative Schädigung, die über die Zeit und mit steigendem Alter durch Fehlhaltungen, den Abbau der Gelenke und Bandscheiben, oder auch Unfälle und Verletzungen ausgelöst wird. Die Myelomalazie / Myelopathie ist demnach zu unterscheiden von einer Rückenmarksentzündung (Myelitis), die meist durch bestimmte Infektionskrankheiten ausgelöst wird.
Unabhängig von der Ursache, ist eine zeitnahe Myelopathie Behandlung wichtig, um die Patientin oder den Patienten vor schwereren neurologischen Schäden zu bewahren. Das klassische Bild einer Myelopathie manifestiert sich zum Beispiel in einem unsicherem Gehen der Patientin oder des Patienten. Sensibilitätsstörungen wie zum Beispiel Kribbeln, leichte Schmerzen oder Taubheitsgefühle können ebenfalls in den Armen auftauchen. In fortgeschrittenen Fällen erfahren die Betroffenen oft diffuse Missempfindungen der distalen unteren Extremitäten, also der Beine im unteren Bereich und der Füße. Oft tauchen auch gesteigerte Muskeleigenreflexe auf, oder die sogenannten „Pyramidenbahnzeichen“. Die Pyramidenbahn ist als Teil des sogenannten pyramidalen Systems, dessen Nervenstränge in der Großhirnrinde beginnen und über den Spinalkanal der Wirbelsäule bis in die Extremitäten laufen, maßgeblich verantwortlich für unsere Motorik.
Eine fortgeschrittene Myelomalazie / Myelopathie kann letztendlich erhebliche Einschränkungen für die Betroffenen bedeuten. Zugleich kann es jedoch sein, dass sich eine Myelopathie klinisch überhaupt nicht bemerkbar macht. Es gibt Patientinnen und Patienten, die nie durch eine Schmerzphase gehen und erst sehr viel später klinisch auffällig werden. Je länger die Beschwerden und die Myelomalazie bekannt sind bis therapeutisch gehandelt wird, desto schlechter sind in der Regel die Ergebnisse, wobei es dann an erster Stelle darum geht, ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zu vermeiden.
Bei einer Operation geht es vor allem darum, eine Entlastung des verengten Nervenkanals an der entsprechenden Stelle zu erreichen. Je nach der Pathologie und der Ursache der Spinalkanalverengung, kommt hier in den meisten Fällen eine mikrochirurgische Dekompression des Rückenmarkkanals von vorne mit entsprechenden Fusionen bzw. Wirbelkörperersatz in Betracht. Dies bedeutet, durch eine entsprechende Abtragung von Anteilen der Wirbelknochen und Bandscheiben, wird den Nervensträngen im Wirbelkanal wieder ausreichend Platz geschaffen. In den letzten Jahren haben bei der Myelomalazie auch Bandscheibenersatzverfahren vermehrt Anwendung gefunden.
Multiple Sklerose (MS) und MRT
Bei der Multiplen Sklerose (MS) führt eine Entzündung im Zentralnervensystem zur Bildung von Narben. Wenn mehrere vernarbte Stellen größere Herde bilden, spricht man von Plaques. Jahrelang wurde davon ausgegangen, dass sich diese Veränderungen auf die weiße Gehirnsubstanz beschränken.
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