Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die das Gehirn und das Rückenmark betrifft. Da eine ursächliche Therapie der Multiplen Sklerose derzeit nicht bekannt ist, zielt die Behandlung beim Neurologen darauf ab, das Ausmaß der Entzündungsreaktionen zu reduzieren, die funktionellen Einschränkungen zu stabilisieren sowie die Begleitsymptome zu bessern. Glücklicherweise hat die Forschung und Entwicklung in den vergangenen Jahrzehnten eine breite Therapielandschaft mit verschiedensten Behandlungsoptionen für den individuellen MS-Verlauf hervorgebracht.
Therapiesäulen der Multiplen Sklerose
In der Therapie der Multiplen Sklerose werden zwei „Therapiesäulen“ unterschieden:
- Schubtherapie: Behandelt den akuten Schub.
- Immunprophylaktische Therapie: Reduziert sowohl die Anzahl als auch die Schwere von Schüben und zielt darauf ab, eine mögliche spätere Behinderung zu verhindern bzw. zu verzögern.
Die Verlaufsformen der MS werden mittlerweile als verschiedene Phasen eines Kontinuums betrachtet. Vor diesem Hintergrund gewinnen insbesondere MS-Therapien, die auf die Verlangsamung der schubunabhängigen und damit „unsichtbaren“ Progression (PIRA) abzielen, an Bedeutung.
Akutbehandlung: Die Schubtherapie
Während eines akuten MS-Schubes wird in der Regel zur Entzündungshemmung hochdosiertes Cortison (in Form so genannter Corticosteroide wie Methylprednisolon) eingesetzt. Der Standardwirkstoff zur Schubtherapie ist Methylprednisolon (MP), ein sogenanntes Glukokortikosteroid (GKS). Methylprednisolon kann statt einer Infusion auch als Tablette eingenommen werden.
Bei unzureichender Rückbildung der Beschwerden wird die Cortisonbehandlung in höherer Dosis wiederholt. Ist der Effekt der eingeleiteten Therapie unzureichend und bestehen anhaltende alltagsrelevante neurologische Beschwerden soll eine Eskalation erfolgen (Empfehlung A10). Hierbei kann laut Leitlinien eine erneute hoch dosierte MP-Therapie mit bis zu 2.000 mg/Tag über 3-5 Tage erwogen werden oder alternativ bzw.
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Unter bestimmten Voraussetzungen kann ein Schub auch mit einer Blutwäsche (sog. Apherese) behandelt werden. Bei einer Blutwäsche werden Patienten an eine Maschine angeschlossen, die das Blut reinigt, bevor es wieder zurück in den Körper geleitet wird.
Langfristige Behandlung: Die Immunprophylaktische Therapie
Zur Vorbeugung von Schüben unterscheidet man verschiedene Therapiestufen. Für die langfristige Behandlung der MS steht eine Reihe verschiedener verlaufsmodifizierender Therapien zur Verfügung (vgl. Abb. 1), die sich hinsichtlich Wirksamkeit, Wirkmechanismus und Applikationsform und -frequenz unterscheiden. Für den langfristigen Therapieerfolg sind eine frühe Diagnose und die konsequente Behandlung der MS entscheidend.
Basistherapie bei milder/moderater Verlaufsform
Bei einer milden/moderaten Verlaufsform werden so genannte Beta-Interferone oder Glatirameracetat eingesetzt. Diese immunmodulatorischen Medikamente hemmen schädigende und fördern aber z. T. auch schützende Prozesse des Immunsystems. Zu den Beta-Interferonen gehören Interferon beta-1a und Interferon beta-1b, die parenteral (subkutan oder intramuskulär) verabreicht werden müssen. Die Beta-Interferone und Glatirameracetat sind neben der Behandlung der RRMS auch zur Therapie des erstmaligen demyelinisierenden Ereignisses (KIS) mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer klinisch gesicherten MS zugelassen. Ziel der Basistherapie bei RRMS ist es, bestmöglich zu verhindern, dass eine klinisch relevante und messbare Krankheitsaktivität der MS auftritt (Gold 2012).
Darüber hinaus sind seit 2013/14 die Substanzen Teriflunomid und Dimethylfumarat (DMF) als Behandlungsoption für MS-Patienten mit schubförmigem Verlauf zugelassen. Beide Substanzen haben vorwiegen entzündungshemmende Eigenschaften, wirken aber unterschiedlich.
Eskalationstherapie bei hochaktivem Verlauf
Ist die Krankheitsaktivität bei schubförmiger MS mit den Basistherapeutika nicht unter Kontrolle zu bekommen, wird die nächste Stufe der Therapie angewendet. Im Fokus dieser Eskalationstherapie steht die weitgehende Kontrolle der Krankheitsaktivität und somit die Stabilisierung des Krankheitsverlaufs (Gold 2012). In sehr seltenen und dann gut begründeten Ausnahmefällen (z. B. Bei Patienten mit einem (hoch)aktiven Verlauf (d. h. viele, schwerwiegende Schubereignisse in kurzer Zeit oder/und (hoch)aktives MRT) bzw. bei Patienten die nicht ausreichend auf die Basisimmuntherapeutika ansprechen, notwendig werden. Infrage kommt hier die monatliche Infusionstherapie mit dem monoklonalen Antikörper Natalizumab. Dieser verhindert - über Neutralisierung eines Integrinmoleküls - das Einwandern von Immunzellen (weiße Blutkörperchen) in die Entzündungsherde des ZNS (zentrales Nervensystem, bestehend aus Gehirn und Rückenmark).
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Seit 2011 ist mit Fingolimod ein weiteres Medikament als Eskalationstherapie zugelassen. Durch die Blockade eines bestimmten Rezeptors auf Immunzellen, dem Sphingosin-1-Phosphat (S1P)-Rezeptor, werden die Immunzellen in den Lymphknoten zurückgehalten und damit ebenfalls an der Einwanderung ins ZNS gehindert.
Seit 2013 ist der Wirkstoff Alemtuzumab zur Therapie der schubförmigen Muliplen Sklerose bei erwachsenen Patienten zugelassen. Dabei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, dessen Wirkung in einer nachhaltigen Elimination von T- und B-Zellanteilen (Immunzellen) im Immunsystem führt.
Die zur Behandlung zur Verfügung stehenden Substanzen der ersten Wahl sind Natalizumab, Fingolimod oder Alemtuzumab. Alle genannten Wirkstoffe sind noch nicht so lange für die Therapie verfügbar. Das früher für die Eskalation eingesetzte Mitoxantron gilt inzwischen laut DGN-Leitlinie als Mittel der zweiten Wahl. Mitoxantron wurde zur Tumortherapie entwickelt und wirkt unselektiv immunsuppressiv.
Weitere Therapieoptionen
- Azathioprin: Das Immunsuppressivum Azathioprin kommt nur noch in absoluten Ausnahmefällen als Alternative zum Einsatz. Azathioprin ist angezeigt bei schubförmiger Multipler Sklerose, wenn eine immunmodulatorische Therapie indiziert und eine Therapie mit Beta-Interferonen nicht möglich ist oder unter einer bisherigen Therapie mit Azathioprin ein stabiler Verlauf erreicht wurde.
- Mitoxantron: Zur Verhinderung des weiteren Voranschreitens einer sekundär progredienten Multiplen Sklerose kommt die Gabe von Mitoxantron infrage. Bei weiter bestehenden Schüben werden auch Beta-Interferone eingesetzt.
Therapie der primär progredienten MS (PPMS)
Für die Behandlung der PPMS ist aktuell weder eine medikamentöse Therapie zugelassen, noch existiert eine Leitlinienempfehlung für einen wirksamen Therapieansatz. Seit Anfang 2018 gibt es mit Ocrelizumab erstmals ein zugelassenes Medikament für Patienten mit primär progredientem Verlauf der MS. Ocrelizumab neutralisiert bestimmte B-Lymphozyten und verzögert nachweislich das Fortschreiten der Erkrankung. Die Behandlung besteht aus einer alle sechs Monate durchgeführten Infusion.
Reservemittel
Reservemittel für die Basistherapie bei RRMS sind das aus der Tumortherapie und Transplantationsmedizin stammende und immunsuppressiv wirkende Azathioprin sowie Immunglobuline.
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Individuelle Heilversuche
Als letzte Therapieoption ist vorgesehen, dass mit experimentellen Verfahren individuelle Heilversuche unternommen werden können. So kann bspw. nach Ausschöpfen aller anderen Mittel die Anwendung des Zytostatikums Cyclophosphamid erwogen werden.
Autologe Stammzelltransplantation (aHSCT)
Bei einer aHSCT werden zunächst Stammzellen aus dem Blut oder Knochenmark entnommen. Dann wird das Immunsystem durch Chemotherapie und Antikörper zerstört. In den aktuellen medizinischen Leitlinien zur Behandlung der MS heißt es dazu, die autologe Stammzelltransplantation habe das Potential, sich zu einer Therapieoption vor allem bei schubförmiger MS zu entwickeln, solle momentan aber im Rahmen von Studien durchgeführt werden.
Symptomatische Therapie
Trotz deutlicher therapeutischer Fortschritte kommt es im Verlauf und bei Fortschreiten der Krankheit bei vielen Patienten zu zunehmenden körperlichen und motorischen Beeinträchtigungen. Die Behandlung und Linderung von Symptomen der MS haben daher für Betroffene eine zentrale Bedeutung und gehören zu einem umfassenden Therapiekonzept.
Dies beinhaltet entsprechend der DGN-Leitlinie medikamentöse Therapien, aber auch nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, psychologische Therapie einschließlich der multimodalen Rehabilitation. Gegebenenfalls sind stationäre Akutbehandlungen erforderlich.
Überblick über die symptomatische Therapie
| Symptom | Empfohlene Therapie |
|---|---|
| Spastik | Vermeidung spastikauslösender Ursachen (z.B. Schmerzen, Druckstellen); Physio- und Ergotherapie; ggf. medikamentöse Therapie mit Antispastika (z.B. Baclofen); wenn diese nicht ausreichend wirksam ist, kann ggf. Botulinumtoxin A eingesetzt werden; in seltenen Fällen intrathekale Baclofen-Therapie oder operative Maßnahmen. |
| Eingeschränkte Mobilität | Gang- und Ausdauertraining (am Boden oder auf dem Laufband), gezieltes Muskeltraining und ggf. Gleichgewichtstraining (z.B. auf dem Minitrampolin); Physio- und Ergotherapie; nach physio- bzw. ergotherapeutischer Erprobung können auch Eisanwendungen und Gewichte (z.B. Gewichtsmanschetten) eingesetzt werden. |
| Tremor | Bei starkem Tremor, der nicht medikamentös behandelt werden kann, ist auch eine tiefe Hirnstimulation (sog. THS) möglich. |
| Fatigue | In der Regel nicht-medikamentöse Maßnahmen, z.B. Energiemanagement-Programme, kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeitstraining und Aufmerksamkeitstraining (ggf. mit PC-gestützten Programmen); Hilfreich sind auch körperliche Übungen (Ausdauertraining und Muskelaufbau) sowie kühlende Maßnahmen (z.B. Kühlwesten); In Einzelfällen kann eine medikamentöse Therapie erwögen werden, z.B. Amantadin. |
| Kognitive Beeinträchtigungen | Informationen über kognitive Einschränkungen und ggf. Kompensationstraining (z.B. Gedächtnistraining); Ggf. neuropsychologische Therapie. |
| Depressionen | Ggf. auch achtsamkeitsbasierte Therapien (z.B. MBSR). |
| Sexuelle Funktionsstörungen | Ggf. sexualmedizinische Therapie, z.B. Beratung, Psychotherapie. |
| Blasenstörungen | Nicht-medikamentöse Therapie, z.B. Verhaltenstherapie, Miktionstagebücher, Beckenbodentraining; Ggf. medikamentöse Behandlung, z.B. Anticholinergika, Botulinumtoxin A; Ggf. invasive und operative Maßnahmen, z.B. Katheterisierung. |
Antispastische Therapie
Grundlage einer antispastischen Therapie sind neben der Ausschaltung, Reduktion und Vermeidung spastikauslösender Faktoren primär die nichtapparative und die apparative Physiotherapie und bei nicht ausreichender Wirkung antispastische, muskelrelaxierende Medikamente (z. B. Baclofen, Tizanidin, Gabapentin, Dantrolen, Tolperison, Benzodiazepine). Auch ein Cannabinoid-Präparat ist bei schwerer Spastik zugelassen.
Behandlung des Fatigue-Syndroms
Die Behandlung des Fatigue-Syndroms besteht in erster Linie aus nichtmedikamentösen Maßnahmen wie etwa leichtem Ausdauertraining. Unterstützend wirken der Leitlinie zufolge psychologische Interventionen wie eine kognitive Verhaltenstherapie, Gruppenangebote oder Selbstmanagement-Programme.
Kognitive Beeinträchtigungen
Zu den häufigsten kognitiven Beeinträchtigungen gehören Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, verzögerte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit oder Gedächtnisstörungen. Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen grundsätzlich in einem störungsspezifischen kognitiven Training, der Vermittlung von Kompensationsstrategien, einer begleitenden Psychotherapie einschließlich Beratung der Angehörigen.
Blasenstörungen
Gegen Blasenstörungen, einer weiteren häufigen Komplikation der MS, ist die Grundlage nichtmedikamentöser Maßnahmen die Verhaltenstherapie. Dazu gehören das Führen von Miktionstagebüchern, das Abstimmen der richtigen Trinkmenge in Abhängigkeit vom Störungsmuster, Beckenbodentraining, Biofeedbackverfahren und das Selbstableiten des Harns über einen Katheter. Medikamentös werden Anticholinergika und Botulinumtoxin A eingesetzt.
Alternative Behandlungen
Da MS bisher nicht geheilt werden kann und Nebenwirkungen bei der "schulmedizinischen" Therapie auftreten können, ist das Interesse an alternativen Behandlungsmöglichkeiten groß. Das Spektrum alternativer Ansätze reicht von Homöopathie über Nahrungsergänzungsmittel bis hin zu Diäten. Es werden auch unangenehme, sehr teure oder gefährliche alternative Behandlungen, z.B. mit Schlangentoxin, angeboten. Von solch riskanten Verfahren sollten Betroffene unbedingt Abstand nehmen.
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs)
Zur Unterstützung bei MS können Apps oder Webanwendungen bei der jeweiligen Krankenkasse angefragt werden. Eine ärztliche Verordnung und Kostenerstattung ist für alle im Verzeichnis des BfArM gelisteten digitalen Gesundheitsanwendungen möglich.
Herausforderungen und Zukunftsperspektiven
Prof. Judith Haas: Trotz großer Forschungsbemühungen wissen wir noch sehr wenig über die Krankheit. Es gibt viele Vermutungen wie zum Beispiel genetische Faktoren, Umweltfaktoren wie zu wenig UV-Strahlung, Vitamin-D-Mangel oder Übergewicht. Ebenso könnten Virusinfektionen in früher Kindheit zum Ausbruch der Krankheit beitragen. Die Schwierigkeiten der Behandlung liegen darin, dass der Verlauf der Erkrankung schwer vorherzusagen ist. Es gibt leider keine guten laborchemischen Marker, die anzeigen, welche Therapie für welchen Patienten wirksam ist. Ein zweites Problem: Es kommt im Laufe der Erkrankung zunehmend zu degenerativen Veränderungen. Wir verstehen allerdings bisher noch nicht wirklich, warum die MS in ihrem Verlauf von der entzündlichen in die degenerative Form umschlägt. Ein weiterer Punkt ist, dass es zu wenig Therapien gibt, um die Symptome zu behandeln. Es sind zwar durchaus Therapiemöglichkeiten vorhanden, doch dabei handelt es sich um Medikamente, die nicht für MS zugelassen sind. Sie werden somit nicht von den Kassen erstattet. Ein gutes Beispiel ist Botulinumtoxin, das zur Behandlung von Spastiken eingesetzt werden könnte. Wir wissen, dass die Therapien wirken, aber wir können sie nicht einsetzen.
Prof. Haas: Es braucht einen Wirkstoff, der die Reparation im Nervensystem begünstigt. Wir möchten, dass sich nach einem Schub die Funktionsstörungen zurückbilden. Wir brauchen Substanzen, die eine Remyelinisierung herbeiführen. Prof. Haas: Wir sehen hier Licht am Ende des Tunnels. Es gibt Studien, die in Phase I und Phase II erstaunliche Ergebnisse geliefert haben. Einige bisher allerdings nur in Tierversuchen. Ich bin zuversichtlich, dass in drei bis fünf Jahren ein solcher Wirkstoff auf dem Markt sein könnte. Prof. Haas: Wir hoffen auf mehr Substanzen, die die schleichend fortschreitende Multiple Sklerose aufhalten. Darüber hinaus wird uns zukünftig ein großes Spektrum an Immuntherapien zur Verfügung stehen.
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