Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die neben körperlichen Symptomen auch kognitive Beeinträchtigungen verursachen kann. Diese kognitiven Veränderungen, oft als "verborgene Symptome" bezeichnet, können die Lebensqualität und die Berufsfähigkeit der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Es ist daher von großer Bedeutung, diese kognitiven Aspekte frühzeitig zu erkennen, zu überwachen und gezielt zu behandeln.
Die "verborgenen Symptome" der MS: Kognition, Fatigue und emotionale Aspekte
Neben den klassischen physischen Symptomen existieren bei MS sogenannte "verborgene Symptome", zu denen kognitive Veränderungen, Fatigue sowie emotional-affektive Aspekte wie Depressionen und Angststörungen zählen. Diese Beeinträchtigungen sind für die Patienten oftmals zentral und deutlich sichtbar, obwohl sie nicht immer offensichtlich sind. Die Trias aus Fatigue, Depression/Angst und kognitiven Störungen wirkt sich stark negativ auf die Lebensqualität und die Berufsfähigkeit der betroffenen Patienten aus.
Eine kürzlich erschienene Studie konnte zeigen, dass die Arbeitsfähigkeit eine direkte Funktion der kognitiven Leistung ist. Dieser Effekt blieb über verschiedene kognitive Domänen hinweg stabil, sodass dieser enge Zusammenhang als gesichert angesehen werden kann. Kognition und Fatigue leisten einen wesentlichen Beitrag zur Belastung, da diese Symptome von Beginn an unabhängig vom Behinderungsgrad präsent sein können und die Produktivität der Patienten negativ beeinflussen. Die Folgekosten sind enorm und schließen vor allem häufige Arbeitsausfälle und Frühverrentung ein.
Es ist daher wichtig, dass behandelnde Ärzte (vor allem Neurologen und Hausärzte) für diese unsichtbaren Symptome sensibilisiert sind, um durch den Einsatz frühzeitiger Immun- und symptomatischer Therapie das kognitive Netzwerk so lange wie möglich funktionstüchtig zu halten.
Art der kognitiven Störungen bei MS
Die kognitiven Veränderungen bei Patienten mit MS konzentrieren sich auf drei wesentliche Bereiche:
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- Kognitive Verlangsamung: Einschränkung in der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit.
- Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme: Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit anhaltend auf dem gleichen Niveau zu halten.
- Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen: Eingeschränktes Multitasking, eingeschränkte mentale Flexibilität.
Als "red flag" hat sich die Einbuße in der Geschwindigkeit herausgestellt. Diese Verlangsamung lässt sich oftmals bereits zum Krankheitsbeginn mit sensitiven Testverfahren objektivieren und führt häufig dazu, dass auch andere kognitive Teilleistungen in Mitleidenschaft gezogen werden. Zudem ist eine gute kognitive Geschwindigkeit in unserer Hochleistungsgesellschaft von besonderer Bedeutung.
Neben der Verlangsamung treten Probleme der Aufmerksamkeit auf, und zwar dahingehend, dass die Aufmerksamkeit nicht anhaltend auf dem gleichen Niveau gehalten werden kann, sondern nach einer gewissen Zeit einbricht. Das eingeschränkte Multitasking wirkt sich zudem negativ auf die Leistungsfähigkeit im Alltag aus, da multiple Aufgaben nicht mehr parallel, sondern nur noch sequenziell abgearbeitet werden können. Somit haben die kognitiven Domänen, die bei der MS im Speziellen beeinträchtigt sind, eine hohe Alltagsrelevanz und stellen zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung eine beachtliche Belastung für die Betroffenen dar.
Zur Evolution der kognitiven Veränderungen über die Zeit liegen nur wenige Daten aus longitudinalen und cross-sektionalen Studien vor. Diese aber sprechen kongruent für eine deutlichere Progression in den ersten 5 Jahren nach Krankheitsbeginn und eine Abschwächung im weiteren Verlauf. In jedem Fall unterscheidet sich der Verlauf sehr deutlich von dem der klassischen neurodegenerativen Erkrankungen. Dies ist ein wesentlicher Punkt in der Kommunikation mit den Patienten, da oftmals die Angst im Vordergrund steht, dement zu werden. Letztere Sorge führt häufig zu einer generellen Ablehnung, den eigenen kognitiven Status erheben zu lassen. Daher ist eine frühzeitige Aufklärung der Patienten hinsichtlich der Entwicklung von kognitiven Teilleistungsstörungen sehr wichtig.
Ursachen kognitiver Störungen bei MS
Die Frage nach den konkreten Ursachen für das Auftreten kognitiver Störungen bei MS kann nicht mit Sicherheit beantwortet werden. Dennoch haben sich im Laufe der letzten 20 Jahre Hypothesen aus Studienergebnissen ableiten lassen: Zum einen zeigen bildgebende Daten, dass es nicht primär auf die Anzahl der Läsionen in der weißen und grauen Substanz ankommt, sondern vielmehr auf die Lokalisation. Liegen auch nur wenige Läsionen in für die Kognition strategischen Hirnregionen, kann daraus ein kognitives Defizit resultieren. Neben der Lokalisation der Läsionen spielt die Hirnatrophie eine entscheidende Rolle. Es gilt als gesichert, dass das kortikale Gesamthirnvolumen bei kognitiv beeinträchtigten Patienten kleiner ist als bei Personen mit intakter Kognition.
Darüber hinaus gibt es Evidenz dafür, dass eine frühzeitig auftretende atrophische Veränderung in den ersten beiden Jahren nach Diagnosestellung als Prädiktor für einen ungünstigen kognitiven Verlauf in den Folgejahren zu werten ist. Mit Korrelationskoeffizienten von 0,5 und größer stellt die Hirnatrophie das derzeit beste Korrelat zum kognitiven Status dar. In diesem Zusammenhang sei explizit auf den Thalamus verwiesen, da es Evidenz dafür gibt, dass MS-Patienten bereits in frühen Krankheitsstadien eine thalamische Atrophie entwickeln können und dass sowohl Struktur als auch Funktion des Thalamus maßgeblich die kognitive Leistungsfähigkeit beeinflussen.
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Aus den kernspintomografisch gefundenen Resultaten lässt sich gesamthaft ableiten, dass sich ein struktureller und funktioneller Schaden negativ auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirkt und therapeutische Ansätze möglichst frühzeitig zum Einsatz kommen sollten, solange das Netzwerk noch Ressourcen zur Kompensation besitzt.
Die Rolle der Kognitionsreserve
Interessant ist, dass nicht alle MS-Betroffene mit Veränderungen der grauen und weißen Substanz kognitive Defizite aufweisen. Als Erklärung wird dabei das Konzept der sogenannten Kognitionsreserve herangezogen. Die Kognitionsreserve entsteht aus der Ansammlung an Erfahrungen und intellektueller Stimulation und scheint einen individuellen Schutz darzustellen. Zur Einschätzung der Kognitionsreserve werden verschiedene Variablen herangezogen, darunter Bildung, sprachliche Kompetenz (z. B. Umfang des Vokabulars) und geistige Beanspruchung in der Freizeit (z. B. lesen, musizieren). Mehrere Studien konnten aufzeigen, dass eine größere Kognitionsreserve bis zu fünf Jahre vor einer Verschlechterung kognitiver Störungen schützt bzw. den Verlust kognitiver Funktionen abschwächt.
Neuronale Plastizität
Denken, Aufmerksamkeit, Konzentration - all dies erfordert von uns viel Energie. Und es wird noch mehr davon verbraucht, wenn man an Multipler Sklerose (MS) erkrankt ist. Ohne dass wir es merken, arbeitet unser Gehirn auf Hochtouren, um beschädigte Nervenzellen auszugleichen. Die Eigenschaft des Gehirns, auf Veränderungen in seiner Umgebung zu reagieren und sich diesen anzupassen, nennt man neuronale Plastizität des Gehirns. Durch das Entzündungsgeschehen bei MS werden Nervenzellen im Zentralnervensystem (ZNS) beschädigt. Dies stört auch die Weiterleitung von Nervenimpulsen. Dabei sucht sich das Gehirn immer wieder neue Wege, um Informationen über Nervenimpulse ans Ziel zu befördern. Der Abbau von Hirnvolumen ist ein normaler Alterungsvorgang. Hierfür verantwortlich ist die sogenannte kognitive Reserve oder auch Plastizitätsreserve, die vor dem Sichtbarwerden neurologischer Schäden schützt und gestörte kognitive Fähigkeiten ausgleicht.
Wissenschaftler gehen davon aus, dass das Gehirn eine Plastizitätsreserve hat, die je nach Bedarf eingesetzt wird. Wie groß diese Reserve ist, hängt von der Genetik, den Krankheitssymptomen, insbesondere vor dem Ausbruch der Erkrankung, aber auch von dem eigenen Verhalten ab. Muss das Gehirn durch den Krankheitsprozess bei Multipler Sklerose viel von der Plastizitätsreserve einsetzen, wird sie verbraucht. Ist das, was benötigt wird, mehr als die Plastizitätsreserve beinhaltet, zeigt sich die Krankheitsaktivität in Form von Symptomen. Durch kognitiv stimulierende Aktivitäten kann die Reserve im Laufe der Zeit aufgebaut und aufrechterhalten werden.
Monitoring der Kognition bei MS
Aufgrund der Bedeutsamkeit der kognitiven Leistungsfähigkeit für das Berufs- und Sozialleben der Patienten ist eine regelmäßige Erfassung des kognitiven Status einmal pro Jahr angeraten. Diese Dokumentation dient dazu, dem Patienten zum einen zu signalisieren, dass er von seiner Therapie profitiert und auch hinsichtlich der Kognition stabil ist, zum anderen sollte ein sich deutlich verschlechternder kognitiver Status auch immer Anlass dazu geben, die gegenwärtige Therapie kritisch zu überdenken.
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Ein empfehlenswertes Instrument, um den kognitiven Status im Rahmen der klinischen Routine zu erfassen, ist die BICAMS-Screeningbatterie. Sie besteht aus 3 Testverfahren:
- SDMT (Symbol-Digit-Modalities-Test): Erfasst die kognitive Prozessierungsgeschwindigkeit und das Arbeitsgedächtnis.
- VLMT (verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest): Überprüft das verbale Gedächtnis.
- BVMT-R (Brief Visual Memory Test Revised): Testet das visuelle Gedächtnis.
Die Durchführungszeit für die gesamte Screeningbatterie liegt bei circa 20 Minuten. Steht dafür nicht ausreichend Zeit zur Verfügung, empfiehlt es sich, zumindest den SDMT regelmäßig einmal pro Jahr durchzuführen. Die Durchführung nimmt nur 90 Sekunden in Anspruch, und die Aussagekraft des Tests ist dabei äußerst gut.
Selbstverständlich ersetzen Screeninginstrumente keine elaborierte neuropsychologische Untersuchung. Sie sollen eher dazu dienen, eine Sensibilisierung für die Kognition zu entwickeln, und können bei deutlich abfallender Leistung im Vergleich zum individuellen Vortest frühzeitig eine kognitive Verschlechterung aufzeigen.
Diagnose "kognitive Störungen bei MS"
Aufgrund der erheblichen Bedeutung für die Lebensqualität ist das frühzeitige Erkennen und Behandeln von kognitiven Problemen besonders wichtig und sollte daher Bestandteil der regelmäßigen Untersuchungen sein. Zudem kann der kognitive Status bei der Bewertung einer möglichen Krankheitsprogression hilfreich sein. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt eine spezifische Anamnese, die den Schwerpunkt auf Schwierigkeiten im Alltag und Beruf legt. Dabei muss auf eine Abgrenzung zur Fatigue und Depression geachtet werden. Des Weiteren sollten kognitive Funktionen mithilfe eines standardisierten Testverfahrens objektiv erfasst werden. Um eine Überbelastung im Sinne eines „Overtesting“ zu vermeiden, wird ein gestuftes Vorgehen vorgeschlagen. Dieses Vorgehen empfiehlt zunächst eine orientierende Untersuchung (Screening), um frühzeitig Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu identifizieren.
Problematisch an diesen Screeningverfahren ist allerdings, dass sie nicht alle relevanten kognitiven Bereiche in ausreichendem Umfang erfassen. So sind typischerweise die Exekutivfunktionen, die verschiedene Kompetenzen wie z. B. schlussfolgerndes Denken, Problemlösefähigkeit und Arbeitsgedächtnis umfassen, in der Regel unterrepräsentiert, weshalb spätestens bei Hinweisen auf Beeinträchtigungen eine umfassende neuropsychologische Untersuchung unerlässlich ist.
Behandlungsansätze bei kognitiven Störungen
Die Behandlung der kognitiven Störungen bei MS ist eine große Herausforderung, da es keine wirksame, evidenzbasierte symptomatische Therapie gibt, die jedem betroffenen Patienten empfohlen werden könnte.
Immuntherapie
Zu den verlaufsmodifizierenden Immuntherapien liegen nur wenige Daten zur Kognition vor. Für die Interferone und Glatiramerazetat konnte gezeigt werden, dass sie sich nicht nachteilig auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirken, sondern Patienten unter der Therapie deutlich besser abschneiden als solche unter Placebo. Zu Natalizumab liegen Ergebnisse aus 2 Studien vor, die eine signifikante Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit in entscheidenden Domänen dokumentieren. Fingolimod und Dimetylfumarat wirken sich ebenfalls stabilisierend auf die Kognition aus, konnten aber in bisherigen Studien keine klinisch relevante Verbesserung zeigen. Eine solche Verbesserung konnte jüngst eindrücklich für Daclizumab vorgestellt werden. Im direkten Vergleich zum Interferon beta-1a i.m. schnitten die Patienten über einen Zeitraum von 144 Wochen deutlich besser ab. Hinzu kam, dass die Leistung im SDMT nach dem genannten Beobachtungszeitraum als klinisch relevante Verbesserung im Vergleich zur Baseline-Untersuchung zu werten ist.
Symptomatische Behandlung
Zur symptomatischen Behandlung der kognitiven Teilleistungsstörungen muss leider konstatiert werden, dass es keine hinreichende Evidenz für die Wirksamkeit der untersuchten Medikamente gibt, zu denen Modafinil, 4-Aminopyridin, Amantadin, L-Amphetamin, Methylphenidat, aber auch Antidementiva wie Donepezil, Rivastigmin und Memantin zählen.
Nicht-pharmakologische Interventionen
Zu den nichtpharmakologischen Interventionen ist zu sagen, dass sich moderates Ausdauertraining positiv auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirkt und eine Studie zur Frage der Intensität gezeigt hat, dass intensives, moderates und leichtes Training sich gleichsam positiv auswirken. Dies bedeutet, dass Patienten sich durchaus auch körperlich fordern können, sie aber die Trainingsintensität ihrer jeweiligen Verfassung anpassen sollten. Wichtig ist, dass überhaupt körperliche Aktivität durchgeführt wird. Neben sportlicher Aktivität ist auch Hirnleistungstraining eine Maßnahme, von der viele Patienten profitieren. Das Training sollte allerdings spezifisch auf die jeweiligen im Vordergrund stehenden Defizite zugeschnitten sein und nicht einen Rundumschlag darstellen im Sinne von „viel hilft auch viel“.
Neuropsychologische Behandlung
Eine wirksame medikamentöse Therapie der kognitiven Störungen steht nicht zur Verfügung, weshalb der neuropsychologischen Behandlung der größte Stellenwert in der Therapie zukommt. Diese kann ambulant oder im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme erfolgen. Die neuropsychologische Behandlung basiert auf den Prinzipien der Wiederherstellung (Restitution) geschwächter Funktionen, des Ausgleichs (Kompensation) und der Anpassung (Adaptation) und sollte immer auf die individuelle Alltagsanforderung des Betroffenen abgestimmt sein, um das höchstmögliche Maß an Lebensqualität zu erhalten. Zur Restitutionsbehandlung stehen störungsspezifische computergestützte Verfahren zur Verfügung, die sich z. B. zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und des Arbeitsgedächtnisses als wirksam erwiesen haben.
Kompensationsstrategien dienen unter anderem dazu, das bestehende Handicap auszugleichen, indem man das eigene Verhalten anpasst und bspw. durch ein entsprechendes Zeit- und Pausenmanagement eine verminderte Belastbarkeit kompensiert oder Gedächtnisstrategien erlernt. Einer erhöhten Ablenkbarkeit kann z. B. durch eine Veränderung des Arbeitsumfelds begegnet werden, indem man für eine ruhige Arbeitsumgebung und Vermeidung unnötiger Störquellen Sorge trägt. In den letzten Jahren haben zudem elektronische Hilfen zunehmend an Bedeutung gewonnen. Inzwischen stehen für viele Lebensbereiche sinnvolle Handy-APPs zur Verfügung, die je nach Bedarf eingesetzt werden können (z. B. Terminerinnerung, Einkaufslisten u. v. m.). Aber auch der Einsatz traditioneller Kalender oder Kameras hat sich insbesondere zur Kompensation von Gedächtnisstörungen bewährt.
Da kognitive Einschränkungen für die meisten Betroffenen eine hohe emotionale Belastung bedeuten, beinhaltet die neuropsychologische Therapie in der Regel auch Hilfestellungen bei der Bewältigung der krankheitsbedingten Belastungen. Auch die Einbeziehung der Angehörigen ist häufig von großer Bedeutung, da sie einerseits eine wichtige emotionale Unterstützung bieten können, gleichzeitig aber auch selbst durch die Erkrankung Belastungen erfahren.
Was kann man als Betroffener im Alltag selbst tun?
Neben einem möglichst aktiven Lebensstil mit anregender Freizeitgestaltung konnten auch für ein regelmäßiges Ausdauertraining positive Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden. Neue Erfahrungen und Herausforderungen wie das Lernen einer Fremdsprache oder eines Instruments, aber auch gelebte Kreativität und das Pflegen sozialer Kontakte stellen hilfreiche Maßnahmen dar. Daneben ist der Einsatz spezieller Apps, wie z. B. das Trainingstool „MS Kognition“ der AMSEL, sinnvoll, um die kognitive Leistungsfähigkeit zu fördern. Da Stress die kognitive Leistungsfähigkeit negativ beeinflussen kann, sind auch regelmäßige Entspannungsübungen oder Meditationen empfehlenswert.