Multiple Sklerose: Kontraindikationen und Anästhesiologische Aspekte

Die Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata genannt, ist eine chronisch-entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie betrifft weltweit schätzungsweise 2 Millionen Menschen. In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 150 Fällen pro 100.000 Einwohner, was im internationalen Vergleich relativ hoch ist. Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer (Faktor 1,4 bis 2,3).

Ätiologie und Pathogenese

Die genaue Ursache der MS ist noch unbekannt. Derzeit geht man davon aus, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die durch infektiöse oder umwelttoxische Faktoren bei genetisch prädisponierten Personen ausgelöst wird. Pathogenetisch kommt es zu herdförmigen Demyelinisierungen im ZNS, die überall auftreten und somit vielfältige neurologische Veränderungen hervorrufen können. Besonders häufig betroffen sind die Region um den Aquädukt, der Boden des vierten Ventrikels und das Rückenmark.

Symptomatik und Krankheitsverlauf

Das klinische Bild der MS ist sehr variabel und reicht von symptomfreien Patienten bis hin zu schnell progressiven, zum Tode führenden Verläufen. Typischerweise verläuft die MS in Schüben, wobei die ersten Symptome meist im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auftreten. Die Symptome sind vielfältig und hängen von den betroffenen ZNS-Strukturen ab. Häufige Symptome sind:

• Sensibilitätsstörungen (z. B. Taubheitsgefühle, Kribbeln)
• Motorische Störungen (z. B. Schwäche, Spastik)
• Sehstörungen
• Schmerzen (neuropathische, idiopathische und gemischte Schmerzmanifestationen)
• Fatigue (chronische Erschöpfung)
• Blasenfunktionsstörungen
• Darmfunktionsstörungen
• Kognitive Beeinträchtigungen

Therapie der Multiplen Sklerose

Die Behandlung der MS erfolgt in drei Phasen:

1. Schubtherapie: Akute Schübe werden meist mit hochdosierten Glukokortikoiden (z. B. Methylprednisolon) behandelt.
2. Verlaufsmodifizierende Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Schubfrequenz zu reduzieren. Hier kommen verschiedene Immuntherapeutika zum Einsatz, wie Interferon-beta, Glatirameracetat, Natalizumab, Fingolimod, Alemtuzumab und Ocrelizumab.
3. Symptomatische Therapie: Diese Therapie dient der Linderung der Begleitsymptome der MS, wie z. B. Fatigue, Schmerzen, Spastik, Blasen- und Darmfunktionsstörungen. Hier kommen verschiedene Medikamente und nicht-medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz.

Medikamentöse Therapie der MS-Symptome

• Fatigue: Amantadin, Modafinil
• Schmerzen: Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin), Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)
• Spastik: Baclofen, Tizanidin, Botulinumtoxin
• Neurogene Blasenfunktionsstörungen: Anticholinergika, Antimuskarinergika, Alphablocker, Antispastika, Desmopressin
• Neurogene Darmfunktionsstörungen: Lactulose, Macrogol, Glycerinzäpfchen, Klistiere, Botulinumtoxin

Immuntherapie und ihre Nebenwirkungen

Die Immuntherapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung der MS. Allerdings können die verschiedenen Immuntherapeutika erhebliche Nebenwirkungen haben. Daher ist es wichtig, die Patienten umfassend aufzuklären und die Therapie engmaschig zu überwachen. Häufige Nebenwirkungen sind:

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• Infektionen: Da die Immuntherapeutika das Immunsystem modulieren oder supprimieren, besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Besonders gefürchtet ist die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), die durch das JC-Polyomavirus verursacht wird und vor allem bei der Behandlung mit Natalizumab auftreten kann.
• Hepatotoxizität: Einige Immuntherapeutika können die Leber schädigen. Daher sollten die Leberwerte regelmäßig kontrolliert werden.
• Blutbildveränderungen: Einige Immuntherapeutika können zu Veränderungen des Blutbildes führen, wie z. B. Lymphopenie, Leukopenie oder Anämie.
• Dermatologische Veränderungen: Einige Immuntherapeutika können zu Hautausschlägen, Juckreiz oder anderen Hautveränderungen führen.
• Kardiovaskuläre Komplikationen: Einige Immuntherapeutika können zu Herzrhythmusstörungen oder anderen kardiovaskulären Komplikationen führen.
• Gastrointestinale Beschwerden: Einige Immuntherapeutika können zu Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder anderen gastrointestinalen Beschwerden führen.
• Neoplastische Erkrankungen: Für einige Immuntherapeutika wurde eine mögliche Häufung neoplastischer Erkrankungen berichtet.

Kontraindikationen für Immuntherapeutika

Die Immuntherapie bei MS ist nicht für alle Patienten geeignet. Es gibt eine Reihe von Kontraindikationen, die vor Beginn der Therapie berücksichtigt werden müssen. Zu den wichtigsten Kontraindikationen gehören:

• Aktive Infektionen: Bei aktiven Infektionen sollte die Immuntherapie verschoben werden, bis die Infektion vollständig kontrolliert ist.
• Schwere Leberfunktionsstörungen: Bei schweren Leberfunktionsstörungen ist die Immuntherapie in der Regel kontraindiziert.
• Schwere Nierenfunktionsstörungen: Bei schweren Nierenfunktionsstörungen ist die Immuntherapie möglicherweise kontraindiziert.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Einige Immuntherapeutika sind während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
• Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff darf die Immuntherapie nicht durchgeführt werden.
• Chronische Infektionskrankheiten: Chronische Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis B oder C können eine Kontraindikation für bestimmte Immuntherapien darstellen.
• Signifikante Infektionsneigung: Patienten mit signifikanter Infektionsneigung (z.B. Patienten mit angeborener oder erworbener Immunschwäche) sollten bestimmte Immuntherapien vermeiden.
• Progressive MS mit langer Krankheitsdauer: Bei Patienten mit progressiver MS und einer Krankheitsdauer von über 15 Jahren und/oder einem EDSS > 6,5 liegen nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bestimmter Therapien vor.

Anästhesiologische Aspekte bei Multipler Sklerose

Die Anästhesie bei Patienten mit MS stellt eine besondere Herausforderung dar. Es gibt einige Aspekte, die bei der Planung und Durchführung der Anästhesie berücksichtigt werden müssen.

Allgemeinanästhesie

• Elektive Eingriffe: Elektive Eingriffe sollten in einer stabilen Krankheitsphase oder nach Beginn der entsprechenden Therapie geplant werden.
• Medikamentöse Therapie: Mögliche Nebenwirkungen und Organbeteiligungen, insbesondere der immunsuppressiven bzw. -modulierenden Therapie, müssen bekannt sein.
• Spastik: Vorbestehende Spastiken können die Lagerung des Patienten erschweren.
• Wahl des Anästhetikums: Es besteht keine Evidenz, dass ein bestimmtes Opioid, Injektionsanästhetikum oder inhalatives Anästhetikum einen spezifischen Vorteil hat.
• Muskelrelaxanzien: Die MS sowie einige der therapeutischen Medikamente führen zu einem veränderten Ansprechverhalten auf Muskelrelaxanzien. Die Demyelinisierung und Muskelspastik führen zu einer Hochregulation von Azetylcholinrezeptoren mit einer Resistenz gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sowie einer Hypersensitivität gegenüber Succinylcholin. Bei der Anwendung von Succinylcholin muss insbesondere bei spastischen Paresen die Möglichkeit einer erhöhten Freisetzung von Kalium berücksichtigt werden.
• Körpertemperatur: Demyelinisierte Nervenfasern reagieren extrem empfindlich auf eine Erhöhung der Körpertemperatur. Daher sollte eine Hyperthermie vermieden werden.
• Blutdruck: Große Blutdruckschwankungen können Ausdruck einer autonomen Dysfunktion sein. Daher sollte der Blutdruck engmaschig überwacht werden.
• Respiratorische Einschränkungen: Patienten mit respiratorischen Einschränkungen sind von postoperativen pulmonalen Komplikationen bedroht.

Regionalanästhesie

• Lokalanästhetika: Lokalanästhetika haben ein neurotoxisches Potenzial und sind daher bei Patienten mit vorbestehenden neurologischen Erkrankungen relativ kontraindiziert. Generell steigt die Neurotoxizität eines Lokalanästhestikums mit höheren Konzentrationen. Demyelinisierte Neurone bei Patienten mit MS sind wahrscheinlich empfindlicher für die lokalanästhetischen, aber auch die neurotoxischen Effekte. Es scheint daher ratsam, Lokalanästhetika in niedrigen Dosierungen anzuwenden.
• Spinalanästhesie: Bei einigen Patienten mit MS, die eine Spinalanästhesie erhalten hatten, konnte postoperativ eine Verschlechterung der Symptomatik festgestellt werden.
• Periduralanästhesie: Die Periduralanästhesie hat keinen Einfluss auf den Verlauf von Schwangerschafts-assoziierten Schüben.
• Periphere Regionalanästhesie: Bei peripheren Regionalanästhesien wurden zum Teil schwerwiegende Plexusschäden nach perineuraler Injektion von Lokalanästhetika beschrieben.

Spezielle Medikamente und ihre Interaktionen

• Immunmodulatorische Substanzen: Sämtliche immunmodulatorische Substanzen bergen das Risiko akuter Infektionen. Häufig sind dabei die Atemwege betroffen.
• MS-Therapeutika und Blutbildung: Viele MS-Therapeutika führen zu Blutbildungsstörungen.
• MS-Therapeutika und Leber-/Nierenfunktion: Einige MS-Therapeutika werden hepatisch metabolisiert oder renal eliminiert. Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen kann es daher zu erhöhten Serumkonzentrationen und verstärkten Nebenwirkungen kommen.
• Fingolimod und Bradykardie: Fingolimod kann zu Bradykardien, AV-Blockierungen und Asystolien führen. Die klinische Konsequenz daraus ist bisher unklar.
• QT-Zeit-Verlängerung: Einige MS-Therapeutika können die QT-Zeit verlängern.
• Muskelrelaxanzien: Die Wirkung von Muskelrelaxanzien kann durch MS-Therapeutika beeinflusst werden.
• PONV-Prophylaxe: Einige Antiemetika können problematisch sein.
• Baclofen und Fentanyl: Baclofen verlängert die Wirkung von Fentanyl.

Empfehlungen für die anästhesiologische Praxis

• Sorgfältige Anamnese und Untersuchung: Vor der Anästhesie sollte eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung durchgeführt werden, um mögliche Kontraindikationen und Risikofaktoren zu identifizieren.
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Die Anästhesie sollte in enger Zusammenarbeit mit dem Neurologen und anderen Fachärzten geplant werden.
• Individuelle Anpassung der Anästhesie: Die Anästhesie sollte individuell an den Patienten und die Art des Eingriffs angepasst werden.
• Engmaschige Überwachung: Während und nach der Anästhesie sollte der Patient engmaschig überwacht werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und behandeln zu können.
• Vermeidung von Stress: Generell gilt, dass Stress eine akute MS-Exazerbation verursachen kann. Auch Operationen und Anästhesien können u. U. Stressoren darstellen.
• Aufklärung des Patienten: Der Patient sollte umfassend über die Risiken und Vorteile der Anästhesie aufgeklärt werden.

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