Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), bei der Nervenstrukturen zerstört werden, was verschiedene Symptome auslöst. Die Erkrankung wird auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt. Sie beginnt meist im frühen Erwachsenenalter, wobei Frauen etwa 2-3mal häufiger betroffen sind. Die heutigen Medikamente zur Dauerbehandlung der Multiplen Sklerose (MS) können bei vielen Patienten einen Teil der Krankheitsschübe verhindern und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen - allerdings nicht bei allen. Pharma-Unternehmen entwickeln deshalb neue Präparate, die noch wirksamer und sicherer sind bzw. auch bei Anwendung und Monitoring für betroffene Patient:innen zusätzliche Vorteile bieten.
Was ist Multiple Sklerose?
Multiple Sklerose, abgekürzt MS, ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Autoimmunkrankheit. Gemäß dem Atlas der MS gibt es weltweit etwa 2,8 Millionen Multiple-Sklerose-Patienten. Die Verteilung ist regional verschieden. In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt. 14.600 Patienten werden pro Jahr neudiagnostiziert.
Bei Multipler Sklerose werden die Nervenscheiden beschädigt. Dadurch liegen Nervenfasern teilweise frei, was zu einer gestörten Weiterleitung elektrischer Signale führt. In der Folge einer MS werden weitere zentrale Nervenstrukturen zerstört, was verschiedene Symptome auslöst. Der Krankheitsverlauf verläuft in der Mehrzahl der Fälle schubförmig, aber das ist von Patient zu Patient sehr verschieden. Die heutigen Medikamente zur Dauerbehandlung der Multiplen Sklerose wirken auf das Immunsystem ein und können bei vielen Patientinnen und Patienten der Krankheitsschübe weitestgehend verhindern und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen - allerdings nicht bei allen.
Die exakte Ursache ist trotz intensiver weltweiter Forschung noch nicht entschlüsselt. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen.
Ursachen von MS
Die Ursachen für eine Erkrankung sind nicht klar. Es gibt wohl keinen Einzelfaktor, der alleine MS auslöst. Eher wird ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren angenommen. Manche könnten in den ererbten Genen liegen, andere in Virus-Infektionen (z.B. mit Masern-, Herpes- oder Epstein-Barr-Viren), in Vitamin D-Mangel oder Rauchen. Auch das Geschlecht scheint einen Einfluss zu haben; denn es leiden 2 bis 3 mal so viele Frauen wie Männer an MS. Dieser Einfluss könnte jedoch sowohl biologisch als auch durch die im Schnitt unterschiedlichen Lebensumstände von Frauen und Männern begründet sein.
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Trotz familiärer Häufung und einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Familienangehörige MS-Erkrankter ist Multiple Sklerose keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Darüber hinaus ist MS weder ansteckend noch eine psychische Erkrankung.
Genetische Prädisposition: Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).
Umwelteinflüsse: Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.
Vitamin-D-Stoffwechsel: Etliche Mediziner sind vom Einfluss der Sonneneinstrahlung bei der Entstehung von Multipler Sklerose überzeugt. Befürworter der sogenannten Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweisen auf die differente Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlich hoher UV-Exposition.
Infektionen: Möglicherweise erhöhen Infektionen in der Kindheit das Risiko, später an Multipler Sklerose zu erkranken. Im Verdacht stehen zahlreiche Viren und Bakterien. Tatsächlich gibt es eine auffällige Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und juvenilen Patienten mit Multipler Sklerose.
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Umweltgifte, Rauchen, Ernährung und Mikrobiom: Ob Umweltgifte wie Amalgam, Quecksilber oder Blei das Risiko von Multipler Sklerose erhöhen, ist nach wie vor nicht belegt. Nikotin scheint jedoch tatsächlich ein Risikofaktor bei der Krankheitsentstehung zu sein.
In den letzten Jahren rückte das Darm-Mikrobiom in den wissenschaftlichen Fokus. Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen.
Symptome, Verlauf und Diagnose
Multiple Sklerose tritt häufig unvermittelt und unerwartet auf, vorwiegend im jungen Erwachsenenalter. Oftmals ist zunächst nur ein einzelnes Symptom vorhanden, bei manchen Patienten sind es jedoch sofort mehrere. Beschwerdebild und Verlauf der Krankheit können dabei ganz unterschiedlich ausfallen.
Häufige Symptome der Multiplen Sklerose:
- Sehstörungen z.B. mit Verschwommen- oder Nebelsehen, Sehausfall
- Krämpfe, Muskelzuckungen, Schwerfälligkeit, spastische Lähmungserscheinungen, die vor allem die Beine betreffen, teils auch die Hände
- Müdigkeit, allgemeine Mattigkeit oder Konzentrationsstörungen („Fatigue“)
- Gefühlsstörungen der Haut z.B. Kribbeln, Taubheitsgefühl
- Unsicherheiten beim Gehen, Störungen der Bewegungskoordination
- Lähmungen oder Störungen beim Entleeren von Darm oder Blase
Meist verläuft die Erkrankung in Schüben, also Phasen mit Symptomen, die sich dann wieder zurückbilden. Das ist die sogenannte schubförmig remittierende MS. Anders als beim schubförmigen Verlauf schreitet bei rund 10 % der Patienten MS von Beginn an unaufhaltsam fort - auch primär progrediente MS genannt. Dies ist die schwerste Verlaufsform der Krankheit. Es gibt noch eine Mischform, die sekundär progrediente MS. Diese entwickelt sich aus der schubförmigen MS, wenn sich die Symptome nach einem Schub kaum noch oder gar nicht mehr zurückbilden.
Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten. Diese müssen:
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- mindestens 24 Stunden anhalten
- mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten
- nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein
Die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose ergibt sich primär aus der Anamnese und Klinik. Bei einem Anhalt auf eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Zeitliche und örtliche Disseminationen von Läsionen im ZNS (dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS) werden mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen. Darüber hinaus finden sich spezifische labordiagnostische Befunde, beispielsweise liquorspezifische oligoklonale Banden.
Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.
Behandlung von Multipler Sklerose
Multiple Sklerose ist nicht heilbar. Durch moderne Behandlungsmöglichkeiten kann der Verlauf der Erkrankung jedoch meist lange herausgezögert und verbessert werden. Die Therapie der Multiplen Sklerose stützt sich dabei auf mehrere Säulen:
- Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe, damit Beschwerden sich schnell zurückbilden
- Verlaufsmodifizierende Therapie (= Basistherapie): Reduktion der Schwere und Häufigkeit der Schübe, um die beschwerdefreie oder -arme Zeit zu verlängern
- Symptomatische Therapie: Linderung von MS-Beschwerden und Vorbeugung möglicher Komplikationen
Medikamente für Patienten mit schubförmiger MS
Für Patientinnen und Patienten mit schubförmig verlaufender Erkrankung stehen mehrere Medikamente zur Verfügung, die den Angriff des Immunsystems auf die Nervenzellen abschwächen. Bei akuten Schüben können u.a. Cortison-Präparate die Symptome dämpfen.
Zu den schon am längsten verfügbaren Basistherapeutika zählen die Betainterferon-Präparate und das synthetische Peptidgemisch Glatirameracetat; sie alle müssen regelmäßig gespritzt werden. Schlägt eins dieser Basistherapeutika an, kann das etwa ein Drittel bis die Hälfte aller neuen Schübe verhindern und die Schwere vermindern. Das Spritzen allerdings fällt manchen Patienten schwer; und die Mittel wirken nur bei rund 70% der Patienten. Etliche Patienten erleben auch belastende Nebenwirkungen wie grippeähnlichen Symptome durch die Basistherapie mit diesen Mitteln.
Schon seit 2011 kamen aber auch Basistherapeutika in Tablettenform heraus, mit den Wirkstoffen Fingolimod, Siponimod, Ponesimod, Ozanimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat und Cladribin. Diese neueren Medikamente - und darin unterscheiden sie sich nicht grundsätzlich von den älteren - eliminieren bestimmte Zellen des Immunsystems oder dämpfen ihre Aktivität, damit deren Angriffe im ZNS unterbleiben. Die genauen Wirkprinzipien, mit denen das erzielt wird, sind jedoch andere; und einige Patienten begrüßen es sehr, dass sie ihre Medikamente nicht spritzen müssen.
Leiden Patienten trotzdem an einer hohen Schubrate, kann auch ein Antikörperpräparat oder ein Chemotherapeutikum (zur Schub- oder Dauerbehandlung) eingesetzt werden, was jedoch mit höheren Risiken für die Patienten durch belastende, in Einzelfällen auch schweren Nebenwirkungen verbunden sein kann. Drei Antikörperpräparate (Natalizumab, Ocrelizumab und Ofatumumab) werden in Dauertherapie eingesetzt, für ein weiteres (Alemtuzumab) genügen zwei kurze Behandlungsphasen für eine langanhaltende Wirkung.
Medikamente für Patienten mit primär-progredienter MS
Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gab es lange Zeit trotz intensiver Forschung kein zugelassenes Basis-Medikament. Im Jahr 2018 kam erstmals ein solches Medikament heraus; das Präparat enthält den Antikörper Ocrelizumab und kann die Krankheitsaktivität dämpfen. Besonders bei jüngeren Betroffenen mit kürzerer Erkrankungsdauer und nachweisbarer Krankheitsaktivität kann das Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung mit Ocrelizumab gebremst werden.
Wirkweise der Medikamente
Zu den Aufgaben des Immunsystems zählt, eindringende Krankheitskeime wie Viren oder Bakterien abzuwehren. Dazu muss es fähig sein, zwischen „fremd“ und „körpereigen“ zu unterscheiden. Bei der MS gelingt ihm dies jedoch im Falle der Nervenscheiden nicht: Das Immunsystem hält sie für fremd und startet einen Großeinsatz der Immunzellen, der allerdings nicht im gesamten ZNS gleichzeitig erfolgt, sondern sich auf einzelne Regionen konzentriert und dort zu einer Entzündung führt.
Die Medikamente in der MS-Therapie greifen an verschiedenen Stellen in den Entzündungsprozess ein. Einige Präparate verhindern die Vermehrung bestimmter Immunzellen. Ein anderes hindert T- und B-Lymphozyten daran, die Lymphknoten zu verlassen und ins ZNS einzudringen. Ein weiteres stört die Kommunikation zwischen Immunzellen, so dass diese ihren Angriff nicht koordinieren können.
MS-Forschung und neue Medikamente
Dennoch ist vieles bis heute nicht zufriedenstellend: Im Jahr 2024 kann keines der Basistherapeutika alle Schübe verhindern. Und für die Behandlung bestimmter Formen der Krankheit sind sind erst wenige Medikamente wie Mayzent oder Ocrevus zugelassen. Deshalb versuchen Pharmaforscher weiterhin, für die Patienten Medikamente zu entwickeln, die noch wirksamer und noch besser verträglich sind. Und sie arbeiten an weiteren Medikamenten gegen die stetig fortschreitende (die sogenannte "primär-progrediente" oder "sekundär-progrediente“) MS.
Ein wichtiger Schwerpunkt der klinischen Forschung liegt wie auch in den vergangenen Jahren auf der Weiterentwicklung von immunmodulatorischen Substanzen, die das Voranschreiten der Behinderung effektiver unterbinden sollen. Durch Immunmodulatoren kann die Immunantwort im Körper beeinflusst und neu ausgerichtet werden. Sie können beispielsweise Botenstoffe sein, die therapeutisch eingesetzt werden, um die Kommunikation zwischen den Immunzellen zu beeinflussen. Ein weiterer Fokus liegt auf der Erforschung der Zelle, insbesondere der Rolle von T-Zellen und B-Zellen, um die Mechanismen der Autoimmunreaktion besser zu verstehen. Andere Studien zielen darauf ab, den Anwendungskomfort durch längere Anwendungsintervalle oder eine orale Verabreichung zu erhöhen.
Beispiele für Wirkstoffe in Erprobung oder Zulassungsverfahren:
- Siponimod (BAF-312): Verhindert Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. Mayzent ist in der EU seit 01/2020 gegen sekundär progrediente MS zugelassen.
- Ozanimod: Verhindert als S1P1- und S1P5-Rezeptorantagonist die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. OCREVUS ist in der EU seit 05/2020 gegen schubförmige MS zugelassen.
- Ponesimod: Verhindert Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten. In klinischer Erprobung, Phase III.
- Immunoglobulin Octagam:
Die Wahl der richtigen Therapie
Aktuell sind in Deutschland 19 Substanzen und 10 Substanzklassen für die Therapie der MS zugelassen. 17 Substanzen sind auf dem Markt verfügbar. Aus dieser Vielzahl an Medikamenten das Richtige zu wählen, ist eine zunehmende Herausforderung für die behandelnden Neurologinnen und Neurologen.
Im Dschungel der vielen MS-Medikamente können sich Patientinnen und Patienten als auch Ärztinnen und Ärzte verlieren. Aus diesem Grund gibt es seit in der Medizin seit vielen Jahren Leitlinien. Zur Behandlung der MS ist eine neue Leitlinie der DGN erschienen. Um diese Leitlinie gibt es eine große Diskussion im Ringen um die beste Therapie für MS Betroffene.
Es gibt zwei Hauptansätze:
- Schrittweise Therapieeskalation: Es wird entweder mit einem niedrig potenten Medikament oder zunächst gar keiner Therapie bei der Erstdiagnose einer MS begonnen. Erst wenn es zu neuer Krankheitsaktivität kommt, wird schrittweise mit immer aktiveren Medikamenten reagiert.
- Frühzeitig hochwirksame Medikamente: Diese Strategie zielt darauf ab, Krankheitsaktivitäten möglichst vollständig zu stoppen. Dafür müssen die Neurologin oder der Neurologe vor Beginn der Therapie bereits eine Prognose über den zukünftigen Verlauf erstellen.
Die neue Leitlinie der DGN beschreibt beide Wege, gibt aber in ihrer Lesart der langsamen Therapieeskalation und dem Abwarten den Vorrang. Die Leitlinie ist das Resultat einer intensiven Diskussion und erreicht nur die zweite von vier Qualitätsstufen, die eine Leitlinie erreichen kann (S2k Leitlinie).
Symptomatische Therapie und Komplementäre Behandlungen
Neben der verlaufsmodifizierenden Therapie gibt es eine Reihe von symptomatischen Behandlungen, die darauf abzielen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dazu gehören:
- Behandlung von Spastik: Medikamente wie Baclofen, Tizanidin oder Botulinumtoxin können eingesetzt werden, um Muskelverkrampfungen zu reduzieren.
- Behandlung von Fatigue: Medikamente wie Amantadin oder Modafinil können helfen, die Müdigkeit zu reduzieren.
- Behandlung von Schmerzen: Schmerzmittel wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Opioide oder Antidepressiva können eingesetzt werden, um Schmerzen zu lindern.
- Behandlung von Blasenfunktionsstörungen: Medikamente wie Anticholinergika oder Alphablocker können eingesetzt werden, um Blasenfunktionsstörungen zu behandeln.
Zusätzlich zu den medikamentösen Behandlungen können auch komplementäre Therapien wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Psychotherapie eingesetzt werden, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.
Paroxysmale Symptome ist der Sammelbegriff für Beschwerden, die überfallartig, kurz (maximal wenige Minuten), aber wiederkehrend auftreten. Das häufigste paroxysmale Symptom ist die MS-bedingte Trigeminusneuralgie, die im Gegensatz zur „normalen Trigeminusneuralgie“ oft beidseitig auftritt.
Paroxysmale Symptome werden durch verschiedene Reize ausgelöst: plötzliche Bewegungs- oder Haltungsänderungen, Sprechen, Lachen, Schlucken, heißes oder kaltes Essen und andere, können aber auch spontan entstehen.
Die meisten paroxsymalen Symptome lassen sich gut mit Medikamenten behandeln. Eingesetzt werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, bei ausgeprägter Wärmeempfindlichkeit (Uhthoff-Phänomen) auch 4-Aminopyridin.
MS-bedingte Ataxie: Die MS-bedingte Ataxie - auch ataktische Bewegungsstörung genannt - bezeichnet Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen: Das Zusammenspiel verschiedener Muskeln - vor allem der Arme und Beine, seltener des Rumpfes - ist beeinträchtigt. Feinmotorische, zielgerichtete Bewegungen, wie sie in vielen Alltagssituationen gebraucht werden, sind eingeschränkt.
Basis der Behandlung ist eine intensive Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (Bobath, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation und andere), kombiniert mit Ergotherapie. Medikamente sind wenig hilfreich und mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Zudem könnnen sie ausschließlich den Tremor lindern.
Neurogene Blasenstörungen: Neurogene, d. h. auf der fehlerhaften Funktion wichtiger Nervenbahnen beruhende, Blasenstörungen gehören zu den häufigsten Begleiterscheinungen der MS.
Durch das eigene richtige Verhalten können Blasenfunktionsstörungen vor allem im Frühstadium günstig beeinflusst werden. Wichtig ist:regelmäßig ausreichend trinken, regelmäßige Toilettengänge, Kontrolle von Trink- und Urinmenge durch ein Tagebuch, Beckenbodengymnastik.
Die medikamentöse Behandlung umfasst - je nach Art der Funktionsstörung - verschiedene Substanzen: Anticholinergika, Alphablocker, Antispastika.