Multiple Sklerose: Unbehandelte Folgen und moderne Therapieansätze

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die das Gehirn und das Rückenmark betrifft. Sie ist durch unterschiedliche Ausprägungen von Demyelinisierung und axonaler Schädigung gekennzeichnet. Bei jungen Erwachsenen ist sie die häufigste neurologische Erkrankung, die zu Behinderungen und Frühberentungen führt. Die Erkrankung manifestiert sich typischerweise im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, wobei Frauen mehr als doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Die genauen Ursachen von MS sind bis heute nicht vollständig geklärt, obwohl zahlreiche Studien und Forschungsergebnisse vorliegen. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Zu den Hauptverdächtigen zählen Virusinfektionen, insbesondere mit dem Epstein-Barr-Virus, Vitamin-D-Mangel, Rauchen sowie genetische Prädispositionen.

Die Pathophysiologie der Multiplen Sklerose

Das Immunsystem spielt eine zentrale Rolle bei MS. Normalerweise schützt es den Körper vor Krankheitserregern, indem es diese unschädlich macht. Bei MS greift das Immunsystem jedoch fälschlicherweise die Myelinschicht an, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark isoliert. Diese Myelinschicht ist entscheidend für die schnelle und effiziente Übertragung von Nervensignalen. Entzündungsreaktionen beschädigen die Isolierung der Nervenfasern, was dazu führt, dass die Signalübertragung nicht mehr zuverlässig funktioniert.

Wenn die Entzündung abklingt, kann sich die normale Funktion oft wiederherstellen, da die Myelinschicht reparierbar ist. Wenn jedoch bereits die Nervenfaser angegriffen oder zerstört ist, bleibt der Schaden bestehen, da sich Nervenzellen meist nicht regenerieren können. Das Gewebe vernarbt.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Die Multiple Sklerose manifestiert sich bei jedem Patienten ganz individuell. Es werden unterschiedliche Stadien und Verläufe unterschieden:

• Klinisch isoliertes Syndrom (CIS): Erstmalige typische klinische Symptomatik.
• Schubförmige MS (RRMS): Zeiten ohne oder mit relativ geringer Symptomatik wechseln sich mit Phasen stärkerer Beschwerden ab.
• Sekundär progrediente MS (SPMS): Kontinuierliche Zunahme der Symptome und Ausfallserscheinungen über mindestens 6 Monate.
• Primär progrediente MS (PPMS): Die Symptome nehmen von Anfang an kontinuierlich zu, ohne dass im Verlauf der Erkrankung Schübe auftreten.

Klinisch beginnt die MS bei über 80 % der Patienten mit einem schubförmigen Verlauf. Bei den meisten Patienten bilden sich die Symptome eines Schubes innerhalb von 6-8 Wochen zurück. Von einem sekundär progredienten Verlauf spricht man, wenn eine kontinuierliche Zunahme der Symptome und Ausfallserscheinungen über mindestens 6 Monate erfolgt. Beim primär progredientem Verlauf (ca. 10-15% der Patienten, Beginn meist 4.-5. Lebensjahrzehnt) nehmen die Symptome von Anfang an kontinuierlich zu, ohne dass im Verlauf der Erkrankung Schübe auftreten.

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Das heutige Krankheitsverständnis von MS hat sich von dieser klassischen Einteilung der Verlaufsformen weiterentwickelt. Die Abgrenzung zwischen RRMS und SPMS wird zunehmend abgelöst und man spricht von einem Kontinuum der Erkrankung.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der MS können sehr vielfältig sein und hängen davon ab, welche Bereiche des zentralen Nervensystems betroffen sind. Die Multiple Sklerose wird im Volksmund auch als die Erkrankung mit den 1000 Gesichtern bezeichnet, denn die Symptome sind von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Je nachdem, welcher Teil des Zentralen Nervensystems von einem Schub betroffen ist, fallen unterschiedliche Funktionen aus. Geschlechtsspezifische Unterschiede gibt es nicht, bei Männern und Frauen treten die gleichen MS-Symptome auf.

Häufige Symptome sind:

• Motorische Störungen: Lähmungen, Muskelschwäche, Spastik, Koordinationsstörungen, Gangunsicherheit, Tremor. Spastik - eine starke Anspannung und Versteifung von Muskeln, die häufig in späteren Krankheitsstadien auftritt - macht sich vor allem in den Beinen bemerkbar, weshalb dieses Symptom häufig mit Gangstörungen und/oder einem eingeschränkten Gehvermögen assoziiert ist.
• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl, Schmerzen, gestörte Temperatur- oder Berührungsempfindung.
• Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Sehnerventzündung (Optikusneuritis), Augenschmerzen. Die Optikusneuritis gilt als ein typisches Symptom der Multiplen Sklerose. Ein Rheuma­patient klagt über gerötete Augen und leichte Sehstörungen. Bei MS-Patienten kommt es relativ häufig zu einer Uveitis.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Aufmerksamkeitsdefizite. Fast jeder zweite MS-Patient mit schubförmig remittierender Verlaufsform leidet an kognitiven Einbußen. Nach wie vor werden die kognitiven Probleme von Multiple-Sklerose-Patienten vernachlässigt. Viele MS-Patienten leiden unter Gedächtnisstörungen.
• ** vegetative Störungen:** Blasen- und Darmentleerungsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Fatigue (chronische Müdigkeit). Weitere mögliche neurologische Symptome sind u.a.: Blasen- und Darmentleerungsstörungen, Kleinhirnbeteiligung (Ataxie, Tremor, Sprachstörungen), Beteiligung von Hirnnerven (Facialisparese, Trigeminusneuralgie), Gleichgewichtsstörungen, Geschmacksstörungen, Gestörte Sexualfunktionen. Begleitend zur MS finden sich auch gehäuft psychische Störungen (z.B. Antriebsarmut, Stimmungsschwankungen, depressive Symptome) und ein Fatigue-Syndrom. Tagesmüdigkeit kann bei MS-Patienten viele Ursachen haben, nicht nur die Fatigue. Schicken Sie Ihren Patienten im Zweifel zu einem Schlafmediziner!
• Psychische Störungen: Depressionen, Angststörungen, Stimmungsschwankungen.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der MS basiert auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, neurologischer Untersuchung und verschiedenen technischen Untersuchungen. Die Multiple Sklerose ist deshalb eine Ausschlussdiagnose: Ärztinnen und Ärzte müssen zunächst andere Erkrankungen ausschließen, um bei Verdacht auf Multiple Sklerose eine sichere Diagnose stellen zu können.

Zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren gehören:

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• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der MS. Sie ermöglicht die Darstellung von Entzündungsherden (Läsionen) im Gehirn und Rückenmark. Neue MRT-Marker bringen die MS-Diagnostik vo­ran. Ein Blutmarker, der neuro-axonale Schäden besser anzeigt als das MRT.
• Liquoruntersuchung: Die Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) kann Hinweise auf eine Entzündung im zentralen Nervensystem liefern. Die Liquoruntersuchung spielt in der Diagnostik der MS auch heute noch eine zentrale Rolle. Sie dient zum einem der Abgrenzung gegenüber erregerbedingten Erkrankungen (z.B. Borrelien, neurotrope Viren) - zum anderen dem Nachweis von intrathekalen oligoklonalen Banden als Hinweis auf eines chronisch entzündlichen Prozesses.
• Evoked Potentials: Diese Messungen überprüfen die Funktion der Nervenbahnen und können helfen, Schädigungen der Myelinschicht aufzudecken.
• Blutuntersuchungen: Laboruntersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss anderer Erkrankungen.

Weiterführende Untersuchungen sollten bei der Abklärung der Initialsymptomatik und bei relevanten Änderungen der Krankheitsdynamik erfolgen, die eine Therapieumstellung nach sich ziehen könnten.

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

• chronisch-infektiöse Erkrankungen (Neuro-Lues, Borreliose, HIV-Infektion)
• Kollagenosen
• Vaskulitiden und Leukodystrophien
• Sonderformen entzündlich-demyelinisierender Erkrankungen

Unbehandelte Multiple Sklerose: Mögliche Folgen

Unbehandelt kann die Multiple Sklerose zu einer fortschreitenden Verschlechterung der neurologischen Funktionen führen. Die Entzündungen und Schädigungen im zentralen Nervensystem können sich im Laufe der Zeit verstärken und zu bleibenden Behinderungen führen. Die Folgen einer unbehandelten MS können vielfältig sein und hängen vom individuellen Krankheitsverlauf ab.

Mögliche Folgen sind:

• Zunehmende motorische Einschränkungen: Muskelschwäche, Spastik, Koordinationsstörungen und Gangunsicherheit können sich verschlimmern und die Mobilität stark einschränken. Im Extremfall kann dies zur Notwendigkeit eines Rollstuhls führen.
• Sensibilitätsverluste: Taubheitsgefühle, Schmerzen und andere Sensibilitätsstörungen können sich verstärken und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• Sehbehinderungen: Verschwommenes Sehen, Doppelbilder oder sogar Blindheit können auftreten.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und andere kognitive Defizite können sich verschlimmern und die Fähigkeit zur Ausübung von Alltagsaktivitäten und Berufstätigkeit beeinträchtigen.
• Vegetative Störungen: Blasen- und Darmentleerungsstörungen sowie sexuelle Funktionsstörungen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• Psychische Probleme: Depressionen, Angststörungen und andere psychische Probleme können sich verstärken und die Bewältigung der Erkrankung erschweren.

Es ist wichtig zu betonen, dass der Verlauf der MS sehr variabel ist und nicht jeder Patient die gleichen Symptome oder den gleichen Grad an Behinderung entwickelt. Einige Patienten haben einen milden Verlauf mit wenigen oder keinen bleibenden Schäden, während andere einen schwereren Verlauf mit fortschreitenden Behinderungen haben.

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Moderne Therapieansätze bei Multipler Sklerose

Obwohl Multiple Sklerose nicht heilbar ist, gibt es eine Vielzahl von modernen Therapieansätzen, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen und die Symptome lindern können. Ziel der Behandlung ist die rasche und weitgehende Rückbildung der akuten Funktionsstörungen.

Die Therapie der MS umfasst im Wesentlichen zwei Säulen:

• Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe zur Reduktion von Entzündungen und Symptomen. Standardtherapie ist nach wie vor die Gabe von hochdosierten Glukokortikosteoriden (500-1.000 mg/d Methylprednisolon), die in der Regel intravenös als Kurzinfusion über 3-5 Tage appliziert werden. Eskaltionstherapie: Bei persistierender Symptomatik kann die Hochdosistherapie auf maximal 10 Tage ausgeweitet werden. Bleiben auch zwei Wochen nach Beendigung dieser Therapie noch funktionell beeinträchtigende Symptome bestehen, sollte eine Ultra-Hochdosistherapie (z.B. 2.000 mg Methylprednisolon) erfolgen. Führt auch dies nicht zum Erfolg, kann eine Plasmapherese bzw. Immunadsorption in Erwägung gezogen werden.
• Verlaufsmodifizierende Therapie: Langfristige Behandlung zur Reduktion der Schubfrequenz und des Fortschreitens der Erkrankung. Diese Therapie zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Schübe langfristig zu reduzieren und damit auch der Behinderungsprogression entgegenzuwirken. Sie sollte so früh wie möglich im Krankheitsverlauf begonnen und i.d.R. lebenslang fortgeführt werden.

Zu den verlaufsmodifizierenden Medikamenten gehören:

• Interferon-beta: Wirkt immunmodulatorisch und reduziert die Schubfrequenz. Unter der Therapie mit Interferon beta sollte man die Lungenfunktion seines Patienten gut im Auge behalten.
• Glatirameracetat: Wirkt ebenfalls immunmodulatorisch und reduziert die Schubfrequenz.
• Dimethylfumarat: Ein orales Medikament, das entzündungshemmend und neuroprotektiv wirkt.
• Teriflunomid: Ein orales Medikament, das die Aktivität von Immunzellen reduziert.
• Fingolimod: Ein orales Medikament, das die Wanderung von Immunzellen in das Gehirn und Rückenmark reduziert. Die aufwendige Begleitung von Patienten, die mit Fingolimod behandelt werden, wird seit dem 01.
• Natalizumab: Ein intravenöses Medikament, das die Wanderung von Immunzellen in das Gehirn und Rückenmark blockiert.
• Ocrelizumab: Ein intravenöser Antikörper, der bestimmte Immunzellen (B-Zellen) reduziert. Für die Behandlung der Multiplen Sklerose wurde bereits der vierte Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator zugelassen.

Die Wahl des geeigneten Medikaments hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der Art der MS, der Krankheitsaktivität, den individuellen Risikofaktoren und den Präferenzen des Patienten.

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle:

• Physiotherapie: Zur Verbesserung der motorischen Funktionen, der Koordination und des Gleichgewichts. Die am häufigsten angewendete nicht-medikamentöse Behandlung bei einem eingeschränkten Gehvermögen ist mit 90,9 Prozent die Physiotherapie, in 38,9 Prozent der Fälle werden Hilfsmittel eingesetzt.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten und der Selbstständigkeit.
• Logopädie: Zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
• Psychotherapie: Zur Bewältigung der psychischen Belastungen der Erkrankung und zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen.
• Kognitives Training: Störungsspezifisches kognitives Training.

Die symptomatische Therapie ist bei MS wichtiger Bestandteil eines umfassenden Therapiekonzepts. Sie beinhaltet sowohl medikamentöse als auch nicht medikamentöse Maßnahmen, wie z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, psychologische Therapie einschließlich multimodaler Rehabilitation. Dazu können gehören: Therapie der Spastik (z.B. Physiotherapie, orale Antispastika, THC oder Cannabidiol, Botulinumtoxin A, intrathekales Baclofen, Therapie von Ataxie und Tremor (z.B. physikalische Therapie, Physio- und Ergotherapie, erste positive Daten für Topiramat und Tiefenhirnstimulation), Therapie der Fatigue (vor allem aerobes Ausdauertraning, in Einzelfällen evtl Amantadin oder Modonfinil), Therapie von kognitiver Störungen (störungsspezifisches kognitives Training), Therapie von Blasenstörungen (Verhaltens- und Miktionstraining, Anticholinergika bei überaktiver Blase, ggf. Katheterisierung).

Komorbiditäten bei Multipler Sklerose

Komorbiditäten sind zusätzliche Erkrankungen, die bei Menschen mit MS auftreten können. Sie können die Lebensqualität, den Zeitpunkt der Diagnosestellung der MS, deren Verlauf, die Prognose und auch die Behandlung der MS beeinflussen. Umgekehrt können medikamentöse Therapien der MS Auswirkungen auf Komorbiditäten haben. Zu den häufigsten und wichtigsten Komorbiditäten bei MS zählen psychische Erkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die häufigsten Komorbiditäten bei Menschen mit MS sind in absteigender Häufigkeit:

• Depressionen (bei einem von vier)
• Angsterkrankungen und Bluthochdruck (bei jeweils einem von fünf)
• Erhöhte Blutfette und chronische Lungenerkrankungen (bei jeweils einem von zehn)

Seltener - aber ebenfalls relevant - sind Schlaganfälle, Epilepsie, andere Autoimmunerkrankungen, z.B. eine Schilddrüsenstörung, und nicht zuletzt Schmerzerkrankungen, wie z.B. die Trigeminusneuralgie oder die Migräne.

Komorbiditäten können sich negativ auf die Lebensumstände und die Lebensqualität von Menschen mit MS auswirken. Zudem belegen Daten, dass durch Komorbiditäten die Diagnosestellung der MS verzögert werden kann. Als Konsequenz einer verspäteten MS-Diagnosestellung kann sich die Einleitung einer MS-Therapie verzögern. Abgesehen von einer möglicherweise verzögerten Diagnosestellung der MS können sich Komorbiditäten auch direkt ungünstig auf den Verlauf einer MS auswirken. Durch Komorbiditäten haben Menschen mit MS statistisch ein höheres Risiko für Schübe und - insbesondere bei Vorliegen von Gefäßerkrankungen - ein höheres Risiko für eine Zunahme körperlicher Einschränkungen.

Da Herz-Kreislauf-Erkrankungen den größten Einfluss auf den Verlauf und die Prognose der MS haben, ist es wichtig, auf Risikofaktoren wie Rauchen zu achten. Rauchen ist nicht nur ein Risikofaktor für die Neuentstehung einer MS, sondern eindeutig auch für deren Voranschreiten bei bereits bestehender Erkrankung.

Die Behandlung der jeweiligen Begleiterkrankungen erfolgt entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen Stand, der sich in den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften findet. Therapien von Komorbiditäten können positive Einflüsse auf die MS und deren Symptome haben, aber auch das Gegenteil kann der Fall sein. Bei der Therapie von Komorbiditäten ist also die MS immer mitzubedenken.

Fortschritte in der MS-Therapie

In den letzten Jahren hat es erhebliche Fortschritte in der Therapie der Multiplen Sklerose gegeben. Neue Medikamente und Therapieansätze haben die Prognose der Erkrankung deutlich verbessert. Die Lebenserwartung von Menschen mit MS ist heutzutage kaum geringer als bei gesunden Menschen. Allgemein gibt es in den letzten Jahren einen positiven Trend: Die Sterblichkeit MS-Betroffener sinkt nachweislich, während die Lebenserwartung mit MS stetig steigt. Mögliche Gründe sind die Verfügbarkeit effektiver verlaufsmodifizierender Therapien und das verbesserte Management von Begleiterkrankungen.

Eine Studie der University of California in San Francisco hat gezeigt, dass der Wert bei 41 Prozent der Studienteilnehmer unter einer Therapie mit Interferon beta und nötigenfalls hochpotenten Wirkstoffen wie Natalizumab und Ri­tuximab stabil blieb oder sich sogar verbesserte. Einen EDSS-Wert von 6 oder größer - gleichbedeutend mit der Notwendigkeit von Krücken oder (ab EDSS 7) eines Rollstuhls - erreichten während der medianen Krankheitszeit von 16,8 Jahren hier lediglich 10,7 Pro­zent der Patienten. Überraschend war auch, dass lediglich 18,1 Prozent der Patienten, die anfangs mit der schubförmigen Form der MS (RRMS) diagnostiziert wurden, eine sekundär progrediente MS (SPMS) entwickelten.

Die Bedeutung der Früherkennung und Behandlung

Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der Multiplen Sklerose sind entscheidend, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen und bleibende Schäden zu vermeiden. Je früher die Therapie begonnen wird, desto besser können die Entzündungen im zentralen Nervensystem eingedämmt und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt werden.

Es ist wichtig, dass Menschen mit MS regelmäßig ihren Arzt aufsuchen und sich an die verordnete Therapie halten. Auch eine gesunde Lebensweise mit ausreichend Bewegung, einer ausgewogenen Ernährung und dem Verzicht auf Rauchen kann dazu beitragen, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.

Leben mit Multipler Sklerose

Trotz der Herausforderungen, die mit der Multiplen Sklerose verbunden sind, können viele Menschen mit MS ein erfülltes und aktives Leben führen. Eine positive Einstellung, die Unterstützung durch Familie und Freunde sowie der Zugang zu modernen Therapien können dazu beitragen, die Lebensqualität zu erhalten und die Selbstständigkeit zu bewahren.

Es gibt zahlreiche Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen, die Menschen mit MS und ihren Angehörigen Unterstützung und Informationen bieten. Der Austausch mit anderen Betroffenen kann helfen, mit der Erkrankung besser umzugehen und neue Perspektiven zu gewinnen.

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