Multiple Sklerose: Methoden zur Linderung von Spastiken

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die eine Vielzahl von Symptomen hervorrufen kann. Eines der häufigsten und oft beeinträchtigendsten Symptome ist die Spastik. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Methoden zur Linderung von Spastiken bei MS, von nicht-medikamentösen Ansätzen bis hin zu invasiven Therapien und neuen medikamentösen Optionen.

Was ist Spastik bei Multipler Sklerose?

Spastik betrifft bis zu 80 % der MS-Patienten. Sie entsteht durch Schädigungen absteigender Bahnsysteme in Gehirn, Hirnstamm und/oder Rückenmark. Diese Schädigungen führen zu einer Imbalance zwischen hemmenden und erregenden Einflüssen auf die Alpha-Motoneurone, was zu einer Enthemmung physiologischer Eigenreflexe auf Rückenmarksebene führt. Auch lokale Schädigungen von Verbindungen spinaler Interneuronen können spastische Symptome auslösen.

Die Spastik manifestiert sich klinisch vielfältig, darunter:

• Tonuserhöhungen während aktiver Bewegung und passiver Dehnung
• Statische, permanente, unprovozierte Tonuserhöhungen
• Paroxysmale, spontan auftretende, schmerzhafte phasische Muskelspasmen

Diese Symptome können zu Limitierungen in der Mobilität, Schmerzen, Schlafstörungen und in schweren Fällen zu spinalen Bewegungsautomatismen führen. Infolgedessen sind Aktivitäten des täglichen Lebens und die Lebensqualität beeinträchtigt.

Therapieziele bei Spastik

Die Therapie zielt darauf ab, die Funktionalität zu verbessern und die Lebensqualität zu erhalten. Zu den wichtigsten Zielen gehören:

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• Verbesserung motorischer Funktionen unter Berücksichtigung einer möglichen Stützfunktion der Spastik
• Reduktion spastikbedingter Schmerzen
• Steigerung von Mobilität und Alltagsaktivitäten
• Erleichterung pflegerischer Maßnahmen
• Vermeidung von Komplikationen (Kontrakturen, Dekubitalulzera)
• Verbesserung der Lebensqualität

Nicht-medikamentöse Therapie

Die nicht-medikamentöse Therapie bildet die Basis der Spastikbehandlung. Sie umfasst:

• Physiotherapie: Intensive Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (Bobath, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation und andere) ist essentiell. Sie soll je nach individueller Situation zwei bis drei Mal pro Woche, ggf. als Doppelbehandlung über 60 Minuten erfolgen und durch eigenständiges tägliches Üben unterstützt werden. Systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation können günstige Effekte haben. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Ergotherapie: Ergotherapie trainiert zielgerichtet, individuell und symptomorientiert die Aktivitäten des täglichen Lebens (Waschen, Ankleiden, Toilettengänge, Essen und Trinken, Schreiben, Arbeiten im Haushalt). Der Patient lernt, krankhafte Haltungs- und Bewegungsmuster abzubauen und sich wieder normal zu bewegen. Er übt, falls erforderlich, den Umgang mit Hilfsmitteln, die den Alltag erleichtern.
• Entspannungstechniken: Entspannungstechniken wie Autogenes Training oder progressive Muskelrelaxation nach Jacobson können sinnvoll sein.
• Hilfsmittel: Gehstöcke, Rollatoren, spezielle Bestecke erleichtern den Alltag. Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen können eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben.
• Vermeidung spastikauslösender Ursachen: Maßnahmen zur Vermeidung spastikauslösender Ursachen wie Infekte, Schmerzen, Dekubitalulzera und falsche Haltung sind wichtig.
• Eisanwendungen: Eisanwendungen (eine Minute Kältekompresse oder Eiswasserbad) können die Ataxie der Arme kurzfristig (für ca. 45 Minuten) bessern.
• Funktionstraining: Funktionstraining ist ein Training in der Gruppe mit bewegungstherapeutischen Übungen, das regelmäßig unter fachkundiger Leitung - beispielsweise durch einen Physio- oder Ergotherapeuten - stattfindet. Dabei wird zwischen Trockengymnastik (Bewegung im Raum) und Wassergymnastik unterschieden.
• Hippotherapie: Hippotherapie ist eine physiotherapeutische Behandlung auf neurophysiologischer Basis mit und auf dem Pferd. Die dreidimensionalen Bewegungen des Tieres übertragen sich auf den Patienten und lösen Impulse aus, die die Haltung und das Gleichgewicht trainieren sowie die Muskelspannung regulieren.
• Bewegungstherapie: Die Verbesserung von Ausdauer, Kraft und Beweglichkeit ist das Ziel der Trainings- und Bewegungstherapie. Zum Spektrum gehören zum Beispiel Ergometertraining, Wandern, Nordic Walking, Schwimmen und Bogenschießen. Vor allem Fatigue kann durch regelmäßiges körperliches Training verringert werden.
• Physikalische Therapie: Unter dem Begriff physikalische Therapie werden verschiedene Behandlungen zusammengefasst. Gemeinsames Ziel ist es, Schmerzen zu verringern und die Muskelspannung zu regulieren.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang. Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks erzielt.
• Magnetstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie basiert meist auf oralen Antispastika.

• Baclofen und Tizanidin: Baclofen (ein GABAB-Agonist) und Tizanidin (ein Alpha-2-Rezeptoragonist) werden von der Leitlinienkommission zur Verringerung der Spastik empfohlen.
• Gabapentin: Gabapentin ist insbesondere zur Therapie der phasischen Spastik und den mit ihr oft einhergehenden Schmerzen geeignet. Laut Leitlinie kann eine Gabapentin-Gabe bei paroxysmaler Spastik erwogen werden. Zwei kontrollierte Studien belegen, dass Gabapentin in Dosierungen von 1.200 bzw. 2.700 mg pro Tag eine paroxysmale Spastik und spastikbedingte Schmerzen reduziert.
• Nabiximols (Sativex®): Nabiximols ist ein cannabinoidhaltiges Spray zur Add-on-Therapie der mittelschweren bis schweren Spastik. Es ist seit 2011 als Spray zur Add-on-Therapie der mittelschweren bis schweren Spastik zugelassen. Es kann auf BtM-Rezept verordnet werden, wenn durch die übliche antispastische Medikation keine ausreichende Wirkung zu erzielen ist. Gemäß der Leitlinie soll bei funktionell beeinträchtigender Spastik unterstützend zu nicht-pharmakotherapeutischen Maßnahmen - möglichst in Absprache mit dem behandelnden Physiotherapeuten - die medikamentöse Therapie mit Baclofen bzw. Tizanidin eingeleitet werden. Hierbei ist auf eine vorsichtige Eindosierung zu achten. Bei unzureichender Wirksamkeit ist der nächste therapeutische Schritt gemäß Leitlinie eine Ergänzung der Medikation mit Sativex. Bei Unverträglichkeit oder persistierender Symptomatik trotz oraler bzw. oromukosaler Antispastika können andere Cannabinoide erwogen werden.
• Dantrolen: Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Benzodiazepine, Dantrolen und Memantin: Verordnungen von Benzodiazepinen, Dantrolen und Memantin sind obsolet und mittlerweile nur noch von historischer Bedeutung. Sie werden aufgrund des Risikoprofils und der fehlenden Zulassung ausschließlich in Einzelfällen eingesetzt.

Die Verbesserungen einer Spastik mit Tabletten und Spray sind zwar messbar, werden von Betroffenen aber nicht immer im Alltag wahrgenommen. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene beschrieben.

Invasive Therapie

Bei unzureichendem Ansprechen auf konservative Therapien können invasive Verfahren in Betracht gezogen werden:

• Botulinumtoxin A (BoNT A): Bei fokaler Spastizität ist Botulinumtoxin A in Kombination mit Physiotherapie wirksam. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben.
• Intrathekales Baclofen (ITB): Bei schwerer Spastik kann Baclofen intrathekal mithilfe einer implantierbaren Pumpe appliziert werden. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein.
• Intrathekales Triamcinolon (TCA): Eine weitere Therapieoption stellt die intrathekale Gabe des Depot-Kortikosteroids Triamcinolon (TCA) dar. Intrathekales TCA kann in Einzelfällen erwogen werden.
• Stereotaktische Operation mit Stimulation der Stammganglien: Bei erheblichem Tremor bleibt als letzte Möglichkeit die stereotaktische Operation mit Stimulation der Stammganglien an spezialisierten Zentren: Eine sehr dünne Sonde wird in einem bestimmten Gehirnareal (Thalamus) platziert, gleichzeitig ein Schrittmacher am Schlüsselbein unter der Haut eingesetzt und mit der Sonde verbunden. Vom Schrittmacher aus kann über die Sonde ein sehr schwacher elektrischer Strom verabreicht werden, der das Zittern verringert oder unterbindet.
• Chirurgische Verfahren: Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in die Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Nabiximols (Sativex®): Ein Überblick

Nabiximols ist ein Modulator des Endocannabinoid-Systems, der seit 2011 für die Kombinationstherapie der MS-induzierten Spastik zugelassen ist, wenn Patienten nicht angemessen auf andere antispastische Arzneimitteltherapien ansprechen.

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Wirkmechanismus

Nabiximols ist ein Pflanzenextrakt aus zwei Subspezies von Cannabis sativa. Die Hauptwirkstoffe sind Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). THC ist ein partieller CB1- und CB2-Rezeptoragonist, wobei die höhere Affinität zum CB1-Rezeptor die psychoaktiven Eigenschaften erklärt. CBD hat eine geringere Affinität zu beiden Rezeptor-Subtypen und wirkt antagonistisch am CB1-Rezeptor, was einige der THC-induzierten Nebenwirkungen entgegenwirken kann.

Die Cannabinoide modulieren das Endocannabinoid-System meist über G-Protein-gekoppelte Cannabinoid-Rezeptoren (CBR). Der CB1-Rezeptor ist der am häufigsten vorkommende G-Protein-gekoppelte Rezeptor im zentralen Nervensystem (ZNS) und an der Regulierung GABAerger, glutamaterger und dopaminerger Synapsen beteiligt. Über die CB1-Rezeptoren-vermittelte Aktivierung von Kaliumströmen und die Hemmung spannungsabhängiger Calciumkanäle sowie der Adenylatcyclase kommt es zu einer Inhibition präsynaptischer neuronaler Aktivität. Die dadurch bedingte reduzierte Transmitter-Ausschüttung führt zu einer verringerten zellulären Erregbarkeit.

Klinische Studien

In randomisierten klinischen Studien wurde gezeigt, dass Nabiximols die Spastik bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer MS-induzierter Spastik, die auf andere antispastische Therapien nicht angemessen ansprachen, signifikant verbesserte. Responder-Analysen zeigten, dass signifikant mehr Patienten unter der Verum- als unter der Placebo-Therapie eine mindestens 30%ige Reduktion ihrer Spastik aufwiesen.

Eine kürzlich publizierte Studie zeigte, dass Patienten, die auf einen vierwöchigen Anfangstherapieversuch mit Nabiximols ansprachen, auch im weiteren Verlauf von einer fortgesetzten Behandlung profitierten. Im primären Endpunkt, dem Grad der Spastizität, zeigte sich ein signifikanter Unterschied in den Behandlungsgruppen zum Ende der zwölfwöchigen Doppelblind-Phase. Bei signifikant mehr Patienten, die Nabiximols erhielten, reduzierte sich die Spastizität um mehr als 30%. Sowohl die Spasmenfrequenz als auch die Schlafunterbrechungen nahmen in der mit Nabiximols behandelten Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe signifikant ab.

Verträglichkeit

Nabiximols hat in klinischen Studien eine relativ gute Verträglichkeit gezeigt. Die am häufigsten berichteten unerwünschten Ereignisse (>10%) waren Schwindel, Diarrhö, Fatigue und Nausea. Überwiegend waren diese leicht bis moderat und erforderten meist kein Absetzen der Studienmedikation.

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Paroxysmale Symptome

Paroxysmale Symptome sind Beschwerden, die überfallartig, kurz (maximal wenige Minuten), aber wiederkehrend auftreten. Das häufigste paroxysmale Symptom ist die MS-bedingte Trigeminusneuralgie, die im Gegensatz zur „normalen Trigeminusneuralgie“ oft beidseitig auftritt. Außerdem werden das Lhermitte-Zeichen und das Uhthoff-Phänomen zu den paroxysmalen Symptomen gerechnet.

Therapie

Die meisten paroxsymalen Symptome lassen sich gut mit Medikamenten behandeln. Eingesetzt werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, bei ausgeprägter Wärmeempfindlichkeit (Uhthoff-Phänomen) auch 4-Aminopyridin. Schwere Fälle von Trigeminusneuralgie können mittels spezieller Operationen gebessert werden.

Begleitende Symptome und Komplikationen

Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw. behandelt werden.

Blasenfunktionsstörungen

Neurogene Blasenstörungen gehören zu den häufigsten Begleiterscheinungen der MS. Zwischen dem Schweregrad der Blasenstörung und dem Ausmaß der Spastik besteht ein enger Zusammenhang. Zur langfristigen Vermeidung von Folgeschäden ist die frühzeitige Erkennung und symptomorientierte Behandlung von zentraler Bedeutung.

Therapie

Durch das eigene richtige Verhalten können Blasenfunktionsstörungen vor allem im Frühstadium günstig beeinflusst werden. Wichtig ist:

• Regelmäßig ausreichend trinken (ca. 2 Liter über den Tag verteilt, sofern Herz und Nieren gesund sind)
• Regelmäßige, auch vorbeugende Toilettengänge
• Kontrolle von Trink- und Urinmenge durch ein Tagebuch
• Harndrang nicht über längere Zeit unterdrücken
• Beckenbodengymnastik

Die medikamentöse Behandlung umfasst - je nach Art der Funktionsstörung - verschiedene Substanzen: Anticholinergika, Alphablocker, Antispastika und Desmopressin. Wenn andere Medikamente nicht vertragen werden und ISK nicht möglich ist, kann bei häufigem Harndrang mit kleinen Urinmengen und Inkontinenz Botulinumtoxin direkt in den Detrusormuskel gespritzt werden. Akute Harnwegsinfekte werden mit Antibiotika behandelt. Wiederholte Blaseninfekte können zur Verschlechterung der MS beitragen. Ihnen wird am besten durch eine restharnfreie Entleerung der Blase vorgebeugt.

Quantifizierung der Beschwerden

Vor der Therapie einer MS-induzierten Spastik soll die Spastizität mittels neurologischer Untersuchung erfasst und klinisch in Schweregrade (leicht, mittel, schwer) eingeteilt werden. Zur Quantifizierung der Beschwerden stehen unterschiedliche Bewertungssysteme zur Verfügung, zum Beispiel die modifizierte Ashworth-Skala (mAS), die Numerische Rating Skala (NRS) und die Multiple Sclerosis Spasticity Scale (MSSS-88). Die 2021 aktualisierte S2k-Leitlinie empfiehlt die NRS als elfstufiges Selbstbeurteilungsinstrument.

Wichtigkeit von Bewegung und Sport

Regelmäßiges Training ist wichtig! Was für Gesunde gilt, trifft auch auf MS-Erkrankte zu: Bewegung und Sport müssen regelmäßig betrieben werden, damit alle positiven Effekte - ob physisch oder psycho-sozial - erhalten bleiben. Wer es schafft, regelmäßige Bewegung und Sport dauerhaft in den Alltag zu integrieren, profitiert langfristig.

Bereits zwei Mal 20 bis 30 Minuten Training pro Woche können bei Multiple Sklerose die Muskelkraft steigern und Fatigue deutlich verbessern. Sport kann keinerlei negative Effekte auf die Schubrate hat. Bei regelmäßigem Training werden vermehrt entzündungshemmende Botenstoffe produziert, die die Krankheitsaktivität mildern können. Bereits nach vier Wochen Training konnten Menschen mit MS messbare Erfolge erzielen - ihre Beweglichkeit verbesserte sich und Müdigkeitssymptome gingen zurück.

Psychologische Behandlung

Die psychologische Behandlung zielt vor allem darauf ab, gemeinsam mit dem Betroffenen schrittweise einen Weg zu finden, der eine Brücke zwischen den durch MS verursachten Schwierigkeiten auf der einen Seite sowie den persönlichen Lebenszielen auf der anderen Seite schlagen kann. Von zentraler Bedeutung ist dabei die Entwicklung einer realistischen Lebensperspektive.

Oberstes Ziel ist es, die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben vorzubereiten beziehungsweise einen möglichst langfristigen Verbleib im Arbeitsprozess zu gewährleisten. Zudem soll einem sozialen Rückzug wirksam vorgebeugt werden. Voraussetzung dafür ist eine umfassende neuropsychologische Diagnostik und Analyse der kognitiven Probleme und psychischen Ausgangsbedingungen des Patienten. Darauf basierend wird ein ganzheitlicher, ressourcenorientierter Behandlungsansatz auf verhaltenstherapeutischer Grundlage verfolgt.

In der Psychotherapie werden gemeinsam mit dem Patienten Schwierigkeiten im kognitiven, emotionalen und sozialen Bereich herausgearbeitet und gleichzeitig persönliche Stärken und Ressourcen intensiv gestützt. Der Patient lernt, sich aktiv mit seinem aktuellen Zustand auseinanderzusetzen anstatt ihn zu verleugnen oder daran zu verzweifeln.

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