Die Multisystematrophie (MSA) ist eine seltene, neurodegenerative Erkrankung, die das autonome Nervensystem und das Gehirn betrifft. Sie gehört zu den atypischen Parkinson-Syndromen und kann sich in verschiedenen Formen manifestieren, insbesondere als Parkinson-Typ (MSA-P) und zerebellärer Typ (MSA-C). Die MSA stellt Neurologen, Internisten, Urologen und HNO-Ärzte vor eine interdisziplinäre diagnostische und therapeutische Herausforderung, da sie sich durch eine Vielzahl von Symptomen äußert, darunter Störungen des autonomen Nervensystems, Parkinson-Symptome und zerebelläre Ataxie.
Atypische Parkinson-Syndrome im Überblick
Im Gegensatz zum idiopathischen Parkinson-Syndrom, auch bekannt als Morbus Parkinson, zählen zu den atypischen Parkinson-Syndromen (APS) seltene Erkrankungen wie die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP), das kortikobasale Syndrom (CBS) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (LBD). Diese APS sind neurodegenerative Erkrankungen, die je nach den zugrunde liegenden neuropathologischen Veränderungen in Synukleinopathien (MSA, LBD, bestimmte Formen des CBS) und Tauopathien (PSP, bestimmte Formen des CBS) unterteilt werden können.
Charakteristisch für die APS sind ein schleichender Beginn im mittleren Lebensalter und eine kontinuierliche Zunahme der Symptome im Krankheitsverlauf. Im Vergleich zum Morbus Parkinson verlaufen die APS in der Regel schwerer und schneller. Darüber hinaus sprechen sie schlechter auf die üblichen Medikamente gegen Morbus Parkinson an.
Diagnostische Unterstützung
Die Diagnose von APS kann insbesondere in den frühen Phasen schwierig sein, sowohl innerhalb der Gruppe der APS als auch in Abgrenzung zum Morbus Parkinson. Folgende Untersuchungen können bei der Diagnosestellung hilfreich sein:
- Nervenwasseruntersuchung: Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit zur Identifizierung von Biomarkern und zum Ausschluss anderer Erkrankungen.
- Kernspintomographie (MRT): Bildgebung des Gehirns zur Beurteilung von Strukturveränderungen und zum Ausschluss anderer Ursachen.
- Kardiovaskuläre Funktionstests: Bewertung der Funktion des autonomen Nervensystems, einschließlich der Kipptischuntersuchung zur Feststellung der orthostatischen Hypotonie.
- Da-TSCAN® (123J-Dat-Scan): Nuklearmedizinische Untersuchung zur Bestimmung der Dichte von Dopamintransportern im Gehirn, die bei neurodegenerativen Formen des Parkinson-Syndroms vermindert ist.
- 18F FDG PET: Positronenemissionstomographie zur Darstellung des Gehirnstoffwechsels, wobei in betroffenen Bereichen oft schon früh eine Reduktion des Zuckerstoffwechsels zu beobachten ist.
- MIBG-Szintigraphie: Nuklearmedizinische Untersuchung zur Visualisierung der Aufnahme und Speicherung von Katecholaminen in postganglionären kardialen Neuronen, um differentialdiagnostisch insbesondere die MSA vom Morbus Parkinson abzugrenzen.
Multisystematrophie (MSA): Eine detaillierte Betrachtung
Die Multisystematrophie (MSA) ist eine sporadisch auftretende neurodegenerative Erkrankung des mittleren Erwachsenenalters, die klinisch durch die Kombination von autonomen Störungen mit Parkinsonsymptomatik oder zerebellärer Ataxie gekennzeichnet ist. Die älteren Begriffe Shy-Drager-Syndrom, sporadische olivo-ponto-zerebelläre Atrophie (OPCA) und striatonigrale Degeneration (SND) bezeichnen unterschiedliche Ausprägungen des klinisch-neuropathologischen Spektrums der MSA, deren spezifisches Merkmal der Nachweis von α-Synuklein-positiven Ablagerungen in Oligodendrozyten ist.
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Ursachen und Pathogenese
Die genaue Ursache der MSA ist bis heute unbekannt. Es handelt sich um eine primäre Oligodendrogliopathie mit sekundärer Neurodegeneration. Basierend auf präklinischen und Post-mortem-Studien wird folgendes Szenario zur Entstehung der MSA angenommen:
- p25α-Anreicherung: Im Soma der Oligodendroglia kommt es zu einer Anreicherung von p25α, bevor sich dort auch α-Synuklein ansammelt.
- Oligodendroglia-Schwellung: Es wird vermutet, dass dies zu einem Anschwellen der Oligodendroglia und einer abnormal erhöhten Aufnahme und/oder einer Überexpression von α-Synuklein führt.
- α-Synuklein-Aggregation: Die Interaktion zwischen p25α und α-Synuklein führt zu verstärkter Phosphorylierung und α-Synuklein-Aggregation, was wiederum zu Proteinfehlfaltung und Bildung von unlöslichen Oligomeren führt.
- GCI-Bildung: Aus den Oligomeren bilden sich die oligodendroglialen zytoplasmatischen Einschlusskörperchen (GCIs).
- Funktionsverlust der Oligodendroglia: Die krankhafte Bildung der GCIs führt dazu, dass die Oligodendroglia ihre normale Rolle in gesunden Zellen nicht mehr korrekt ausführen können, was zu einem Verlust der neuronalen Versorgung führt.
- Neuroinflammation: Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, bei der die Mikroglia aktiviert wird. Diese Mikrogliaaktivierung steht im Verdacht, die Neurodegeneration anzukurbeln.
- α-Synuklein-Ausbreitung: Massiv geschädigte Oligodendroglia entlassen α-Synuklein in den extrazellulären Raum, wo das falsch gefaltete Protein von benachbarten Neuronen und auch anderen Oligodendroglia aufgenommen werden kann. Auf diese Weise breitet sich das pathogene α-Synuklein im Gehirn aus und treibt die Neurodegeneration in vielen funktionellen Hirnregionen voran.
Mutationen im α-Synuklein-Gen oder in anderen Kandidatengenen konnten bei MSA-Patienten bislang nicht nachgewiesen werden.
Epidemiologie
Die altersangepasste Prävalenz der MSA wird auf 4,4 (2 bis 15) auf 100.000 Einwohner geschätzt, die Inzidenz auf ~0,6 pro 100.000 Einwohner und Jahr. In Deutschland geht man davon aus, dass etwa 2 bis 5 von 100.000 Einwohnern betroffen sind. Die Erkrankung tritt nur bei Erwachsenen ab 30 Jahren auf, wobei der mittlere Erkrankungsbeginn in der sechsten Lebensdekade liegt. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Eine familiäre Häufung ist bisher nicht berichtet worden, und bislang konnten keine eindeutigen exogenen Risikofaktoren identifiziert werden.
Klinisches Bild und Verlauf
Zu Beginn der Erkrankung weist die Mehrzahl der Patienten eine Parkinsonsymptomatik (46 Prozent) oder autonome Störungen (41 Prozent) auf, zerebelläre Störungen finden sich initial bei etwa 5 bis 10 Prozent. Die autonomen Störungen, insbesondere Erektionsstörungen, aber auch eine Zunahme der Miktionsfrequenz, Dranginkontinenz und Restharnbildung können Jahre vor den Bewegungsstörungen auftreten.
Nach Auftreten der neurologischen Symptomatik ist die Progression der MSA rasch: Die mediane Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt neun Jahre. In dieser Zeit entwickeln fast alle Patienten ein Mischbild mit autonomen Störungen, Parkinsonsymptomatik, zerebellärer Ataxie und Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung in unterschiedlicher Kombination und Ausprägung. Autonome Störungen treten schließlich bei allen Patienten auf, 50 bis 70 Prozent leiden unter Urininkontinenz, etwa ebensoviele unter Schwindel und Benommenheit.
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Die Mehrzahl der MSA-Patienten zeigt in den späten Krankheitsstadien Zeichen eines Parkinsonsyndroms mit Bradykinese, Rigor, Hypophonie und Dysphagie (90 Prozent). Gerade die Sprech- und Schluckstörung ist oftmals besonders ausgeprägt und nicht pharmakologisch therapierbar. Typische zerebelläre Zeichen (Gang- und Extremitätenataxie, Blickrichtungsnystagmus und Dysarthrie) finden sich bei 20 bis 50 Prozent, ein positives Babinskizeichen oder Reflexsteigerungen bei etwa 60 Prozent der MSA-Patienten. Kognitive Beeinträchtigungen sind selten.
Die häufigste Todesursache sind Bronchopneumonien infolge der ausgeprägten Hypokinese und der Immobilisierung.
Diagnose
Die definitive Diagnose einer MSA kann zurzeit nur neuropathologisch gestellt werden. Die derzeit gültigen klinischen Diagnosekriterien unterscheiden zwischen möglicher, wahrscheinlicher und definitiver, neuropathologisch gesicherter MSA. Demnach ist eine MSA wahrscheinlich, wenn zusätzlich zu schwerer orthostatischer Hypotonie (RR-Abfall um mindestens 30 mm Hg systolisch beziehungsweise mindestens 15 mm Hg diastolisch) oder dauerhafter Urininkontinenz ein schlecht auf die Behandlung ansprechendes Parkinsonsyndrom oder eine zerebelläre Dysfunktion vorliegt. Ein Erkrankungsbeginn vor dem 30. Lebensjahr oder eine positive Familienanamnese schließen eine MSA aus. Entscheidend für die Diagnose ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung, wohingegen die apparative Zusatzdiagnostik in erster Linie dem Ausschluss anderer Erkrankungen dient.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch muss die MSA von Erkrankungen mit orthostatischer Dysregulation, der idiopathischen Parkinsonschen Krankheit (IPK), anderen atypischen Parkinsonsyndromen sowie den sporadischen Ataxien des Erwachsenenalters abgegrenzt werden.
Orthostatische Dysregulation
Eine orthostatische Dysregulation wird durch einen Schellong-Test mit Abfall des systolischen RR um mindestens 20 beziehungsweise des diastolischen RR um 10 mm Hg innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen gesichert. Dieser Blutdruckabfall ist häufig von einem inadäquaten Anstieg der Herzfrequenz um weniger als 10 Schläge pro Minute begleitet. Eine Vielzahl von Erkrankungen, insbesondere kardiale und endokrinologische Störungen sowie unerwünschte medikamentöse Nebenwirkungen können eine sekundäre orthostatische Hypotonie auslösen. Primäre autonome Störungen mit orthostatischer Dysregulation sind reflektorische Synkopen, das lageabhängige orthostatische Tachykardiesyndrom (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS), die akute Pandysautonomie, die reine autonome Dysfunktion (Pure Autonomic Failure, PAF) und die MSA.
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Idiopathische Parkinsonsche Krankheit und atypische Parkinsonsyndrome
Parkinsonsyndrome beziehungsweise -symptome können im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen und als Medikamentennebenwirkung auftreten. Auch die atypischen Parkinsonsyndrome sind durch die in unterschiedlicher Gewichtung vorkommenden Symptome Akinese, Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität gekennzeichnet. MSA-Patienten unterscheiden sich jedoch in mancherlei Hinsicht von der IPK. So sind die Beschwerden bei Erkrankungsbeginn häufig symmetrisch ausgeprägt, Tremor ist seltener vorhanden, bei vielen Patienten irregulär und erinnert an Myoklonien. Viele MSA-Patienten entwickeln eine ausgeprägte Hypophonie. Orthostaseprobleme können zwar auch im Verlauf der IPK auftreten, zählen aber nicht zu den Frühzeichen und scheinen ganz überwiegend auf einer postganglionären Störung im autonomen Nervensystem zu beruhen.
Im Vergleich zur IPK ist der Krankheitsverlauf der MSA ungleich dramatischer. Eine rasche Verschlechterung oder gar Einbuße der Gehfähigkeit innerhalb von weniger als fünf Jahren schließt eine IPK praktisch aus. Im Gegensatz zur IPK kann höchstens ein Drittel der MSA-Patienten befriedigend mit L-Dopa behandelt werden. Daher sollte das Nichtansprechen auf L-Dopa und eine früh im Krankheitsverlauf auftretende orthostatische Hypotonie immer Anlass zur kritischen Überprüfung der Diagnose einer IPK sein.
Während die autonomen Störungen kennzeichnend für die MSA sind, sprechen Stürze und kognitiver Abbau für eine progressive supranukleäre Blickparese (PSP).
Sporadische Ataxien des Erwachsenenalters
Da bei einer MSA die Zeichen einer Kleinhirnfunktionsstörung mit Ataxie und Dysarthrie im Vordergrund stehen können, ist auch die Abgrenzung von den sporadischen Ataxien des Erwachsenenalters nötig. Es sind in erster Linie die autonomen Störungen, die auf die Multisystematrophie hinweisen. Tatsächlich kann klinisch oft erst der Krankheitsverlauf mit der Entwicklung dieser zusätzlichen Symptome diagnostische Klarheit bringen. Von den Patienten, die zunächst an einer rein zerebellären, sporadischen Ataxie erkranken, entwickeln etwa 30 Prozent innerhalb von vier Jahren eine MSA.
Bildgebende Diagnostik
MRT und PET beziehungsweise SPECT können die Diagnose einer MSA stützen und von der IPK abgrenzen. Das Schädel-MRT besitzt in späteren Stadien eindeutige diagnostische Wertigkeit. Dabei findet sich ein pathologisches Signalverhalten in den T2-gewichteten Sequenzen in den dorsolateralen Anteilen des Putamens und im mittleren Kleinhirnstiel. Diese charakteristischen Befunde erlauben in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in 80 Prozent eine eindeutige Diagnose. Durch geeignete PET-Untersuchungen mit Darstellung der prä- und postsynaptischen Anteile des nigrostriatalen Systems kann die Diagnose bestätigt werden.
Zur Unterscheidung von PAF und IPK steht das 123I-Metajodbenzylguanidin- (MIBG-) SPECT des Thorax zur Verfügung. Da den autonomen Störungen bei der MSA eine Degeneration der zentralen präganglionären Anteile des autonomen Nervensystems zugrunde liegt, ist die 123I-MIBG-Aufnahme des Herzens unverändert. Im Gegensatz hierzu führen die postganglionären Schäden bei PAF und IPK zu einer reduzierten 123I-MIBG-Aufnahme des Herzens.
Therapie
Da die Multisystematrophie nicht heilbar ist, zielt die Therapie darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Parkinsonsymptomatik
Die Parkinsonsymptomatik kann zumindest in den ersten Jahren bei einem Teil der Patienten mit L-Dopa beeinflusst werden. Der Therapieerfolg unterliegt jedoch starken individuellen Schwankungen und ist im Vergleich zur IPK deutlich schlechter. Jeder MSA-Patient mit Parkinsonsymptomen sollte daher über mindestens drei Monate hochdosiert mit einem L-Dopa-Präparat (mindestens 1 000 mg) behandelt werden, um die potenzielle Wirksamkeit einschätzen zu können. Gelegentlich zeigt sich eine Zunahme der Beschwerden, wenn die vermeintlich unwirksamen Medikamente abgesetzt werden. Obwohl das Risiko motorischer Langzeitkomplikationen geringer ist, sind Dyskinesien bei MSA-Patienten beobachtet worden. Dennoch sind Dopaminagonisten aufgrund der stärker ausgeprägten blutdrucksenkenden Eigenschaften nur von eingeschränktem Nutzen.
Ataxie
Die zerebelläre Symptomatik kann in der Regel medikamentös nicht gebessert werden. Obwohl es einzelne offene Studien mit positiven Effekten beispielsweise von Buspiron oder Amantadin gibt, sind diese Medikamente doch für den Großteil der Patienten nicht von Nutzen.
Nicht-medikamentöse Therapien
Physikalische Therapien spielen bei der Behandlung der MSA eine wichtige Rolle. Physiotherapie trägt dazu bei, Beweglichkeit und Koordination zu verbessern, die Muskulatur zu stärken und das Fortschreiten von Bewegungseinschränkungen zu verlangsamen. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Sturzprophylaxe. In der Ergotherapie werden gezielt Fertigkeiten trainiert, die Patienten in der Verrichtung alltäglicher Aufgaben unterstützen. Bei Schluckstörungen liegt der Schwerpunkt auf der sicheren Nahrungsaufnahme.
Autonome Störungen
Die Behandlung der autonomen Störungen ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Bei orthostatischer Hypotonie können Maßnahmen wie das Tragen von Stützstrümpfen, eine erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr sowie Medikamente wie Fludrocortison und Midodrin eingesetzt werden. Bei Blasenfunktionsstörungen können Anticholinergika oder eine intermittierende Katheterisierung erforderlich sein.
Leben mit MSA: Herausforderungen und Unterstützung
Die Diagnose MSA stellt Betroffene und ihre Familien vor große Herausforderungen. Der rasche Krankheitsverlauf und die vielfältigen Symptome erfordern eine umfassende Betreuung und Unterstützung. Neben der medizinischen Behandlung sind auch psychologische Unterstützung, Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie wichtige Bestandteile der Versorgung. Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen kann ebenfalls hilfreich sein, um mit der Erkrankung besser umzugehen.
Pflege und Hilfsmittel
Im Verlauf der Erkrankung benötigen Patienten zunehmend Unterstützung im Alltag. Sobald Sie bemerken, dass Unterstützung im Alltag notwendig wird, sollten Sie Ihren möglichen Anspruch auf einen Pflegegrad prüfen. Damit stehen Ihnen bestimmte Leistungen der Pflegeversicherung zu, die den Pflegealltag erleichtern. Schon bei leichter Pflegebedürftigkeit können Ihnen erste Pflegeleistungen zustehen. Mit dem kostenlosen Pflegegradrechner können Sie den voraussichtlichen Pflegegrad berechnen.
Mit dem Fortschreiten der motorischen Beeinträchtigungen können Umbaumaßnahmen in der Wohnung notwendig werden, um die häusliche Pflege zu erleichtern beziehungsweise zu ermöglichen. Bei einem anerkannten Pflegegrad werden wohnumfeldverbessernde Maßnahmen unter gewissen Voraussetzungen von der Pflegekasse bezuschusst.
Patientenverfügung
Im Endstadium der Multisystematrophie ist in der Regel eine Betreuung rund um die Uhr erforderlich. Die Symptome sind so stark ausgeprägt, dass Patienten eine umfassende Unterstützung in allen Lebensbereichen benötigen. Professionelle Pflegekräfte und eine palliative Betreuung können helfen, Patienten und ihre Familie in dieser schwierigen Zeit zu begleiten.
Mit einer Patientenverfügung können Sie festlegen, welche medizinischen Maßnahmen Sie im Endstadium Ihrer Krankheit wünschen oder ablehnen. So stellen Sie sicher, dass Ihre Vorstellungen respektiert werden, wenn Sie selbst nicht mehr in der Lage sind, diese zu äußern. Das Dokument nimmt auch Ihren Angehörigen die Last ab, in dieser schwierigen Situation für Sie entscheiden zu müssen.
Forschung und Ausblick
Die Erforschung der Multisystematrophie ist ein wichtiges Anliegen, um die Ursachen der Erkrankung besser zu verstehen und neue Therapieansätze zu entwickeln. Aktuelle Studien konzentrieren sich auf die Suche nach Biomarkern, die eine frühere Diagnose ermöglichen, und auf die Entwicklung von Medikamenten, die den Krankheitsverlauf verlangsamen oder aufhalten können. Innovative Ansätze wie passive und aktive Impfungen werden ebenfalls geprüft.
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