Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die sich durch wiederholte, meist einseitige und pulsierende Kopfschmerzen auszeichnet. Sie geht oft mit Begleitsymptomen wie Licht-, Geräusch- und Geruchsempfindlichkeit sowie Übelkeit und Erbrechen einher. Die Diagnose und Behandlung von Migräne erfordert eine sorgfältige Anamnese, neurologische Untersuchung und gegebenenfalls weitere diagnostische Maßnahmen. Ein Neurologe ist der richtige Ansprechpartner, um eine Migräne zu diagnostizieren und einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen.
Epidemiologie und Ursachen der Migräne
Die Migräne ist nach Spannungskopfschmerzen der häufigste Kopfschmerztyp. Weltweit sind laut WHO 8 % der Männer und 18 % der Frauen betroffen. In Deutschland geht man von 8 Millionen Menschen mit Migräne aus. Die höchste Inzidenz der Migräne liegt in der zweiten Lebensdekade, während die Prävalenz vom jungen Erwachsenenalter bis in die 50er-Jahre am höchsten ist. Im mittleren Lebensalter sind mehr Frauen als Männer betroffen, was u. a. auf Schwankungen im Östrogenspiegel zurückzuführen ist. Auch Kinder können betroffen sein (ca. 2,5 % der Kinder bis 9 Jahre, ca. 5 % bis 12 Jahre), wobei Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen sind. Nach der Pubertät kommt es häufig zu einer deutlichen Besserung oder sogar zum Verschwinden der Migräne.
Die genauen Ursachen der Migräne sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird von einer polygenetischen Prädisposition ausgegangen, d. h. einer genetischen Veranlagung. Die Migräne ist eine komplexe neurologische Regulationsstörung, bei der verschiedene pathophysiologische Mechanismen eine Rolle spielen. Eine Migräneattacke kommt durch eine Aktivierung bestimmter Strukturen des Hirnstamms, des trigeminovaskulären Systems, zustande. Diese besteht in einer neurogenen Entzündung der harten Hirnhaut mit Gefäßerweiterung kleiner Hirnhautgefäße, Plasmaausstrom ins perivaskuläre Gewebe und Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Der Schmerz entsteht an der Hirnhaut durch eine lokale Gefäßerweiterung nach Ausschüttung gefäßaktiver Neuropeptide wie Substanz P und CGRP (Calcitonin-Gene-related-Peptid) durch den 5. Hirnnerv. Über die Fasern des N. trigeminus wird der Schmerz dann größtenteils weitergeleitet. Daneben ziehen einige Fasern zur Hinterwurzel des oberen Halsmarks, wodurch die häufig auftretenden Nackenschmerzen bei Migränepatienten verursacht werden.
Es gibt verschiedene Faktoren und Substanzen, die einen Migräneanfall auslösen können, die sogenannten „Triggerfaktoren“. Diese Migräneauslöser sind individuell sehr unterschiedlich. Zu den häufigsten Triggern gehören:
- Hormonelle Schwankungen (z. B. Menstruation, Schwangerschaft, Wechseljahre)
- Stress
- Schlafmangel oder unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
- Bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Käse, Schokolade, Rotwein)
- Alkohol
- Wetteränderungen
Symptome der Migräne
Migräne ist mehr als nur Kopfschmerz. Die Symptome sind sehr vielfältig und können individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Grundsätzlich variiert die Dauer eines Migräneanfalls zwischen zwei Stunden und drei Tagen. Migräne-Patienten schildern einen pulsierenden Schmerz, der vor allem im Bereich der Stirn, Schläfen und Augen auftritt. Bei Bewegung verstärken sich die Schmerzen; Ruhe und Dunkelheit wirken lindernd. Typischerweise treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie eine Überempfindlichkeit gegen Licht (Photophobie), Lärm (Phonophobie) und Gerüche (Osmophobie) auf. Begleitend sind fast immer Appetitlosigkeit, Übelkeit (bis 80 %) und Erbrechen (bis 50 %).
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Bereits vor der Attacke kommt es bei ca. 1/3 der Patienten zu Vorboten. Diese können einer Migräneattacke wenige Stunden bis zu zwei Tage vorausgehen. Es treten vor allem psychische, neurologische und vegetative Krankheitszeichen wie Müdigkeit oder Überaktivität, verminderte Leistungsfähigkeit, Gähnen, Stimmungsschwankungen, Durst oder innere Unruhe auf.
Man unterscheidet die Migräne ohne Aura von der viel selteneren Migräne mit Aura (ca. 10 %). Bei der Migräne mit Aura kommt es typischerweise vor Auftreten der Kopfschmerzen zu neurologischen Ausfallerscheinungen, in den meisten Fällen zu Sehstörungen. Diese werden als Flimmern, Schleiersehen oder teilweise als gezackte Figuren im Gesichtsfeld wahrgenommen; teilweise treten auch Gesichtsfeldausfälle auf. Seltener kommt es zu anderen vorübergehenden neurologischen Ausfällen wie zum Beispiel Lähmungen einer Körperhälfte oder eines Arms / Beins, sensible Ausfälle, Schwindel oder Sprachstörungen. Die Dauer ist typischerweise begrenzt (ca. 30-60 Minuten).
Diagnose der Migräne durch den Neurologen
Die Diagnose der Migräne basiert hauptsächlich auf den Angaben des Patienten im Rahmen eines ausführlichen Arzt-Patienten-Gesprächs (Kopfschmerzinterview). Der Arzt wird sich nach folgenden Aspekten erkundigen:
- Art und Lokalisation der Kopfschmerzen: Wo genau treten die Schmerzen auf? Sind sie einseitig oder beidseitig? Wie fühlen sie sich an (pulsierend, pochend, stechend)?
- Stärke der Kopfschmerzen: Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10?
- Dauer der Kopfschmerzen: Wie lange dauern die Kopfschmerzen unbehandelt an?
- Häufigkeit der Kopfschmerzen: Wie oft treten die Kopfschmerzen im Monat auf?
- Begleitsymptome: Treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Licht-, Lärm- oder Geruchsempfindlichkeit auf?
- Auslöser: Gibt es bestimmte Auslöser, die die Kopfschmerzen provozieren?
- Verhalten bei Kopfschmerzen: Was verstärkt oder lindert die Kopfschmerzen?
- Vorerkrankungen und Medikamente: Gibt es Vorerkrankungen oder werden Medikamente eingenommen, die die Kopfschmerzen beeinflussen könnten?
- Familiäre Vorbelastung: Gibt es in der Familie Migränefälle?
Für das Vorliegen einer Migräne sprechen wiederkehrende, pulsierend-pochende Kopfschmerzen von mittlerer bis schwerer Intensität und einer Dauer von vier Stunden bis drei Tagen, die schon bei leichter körperlicher Belastung, Vornüberbeugen oder Kopfschütteln zunehmen. Typischerweise treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie eine Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm und Gerüche auf.
Um die Diagnose zu sichern und andere Ursachen für die Kopfschmerzen auszuschließen, kann der Neurologe eine körperliche und neurologische Untersuchung durchführen. Dabei werden unter anderem die Reflexe, die Sensibilität und die Koordination geprüft. In einigen Fällen können weitere Untersuchungen erforderlich sein, wie z. B.:
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- MRT (Magnetresonanztomographie): Um detailliertere Einblicke in das Gehirn zu bekommen und andere Erkrankungen auszuschließen. Mit einem MRT kann der Mediziner nicht direkt sehen, ob ein Mensch Migräne-Patient ist oder nicht. Zunächst gilt es, mittels der Diagnostik andere Störungen oder Erkrankungen auszuschließen.
- EEG (Elektroenzephalographie): Um die elektrische Aktivität des Gehirns zu messen und eine erhöhte Erregbarkeit des Nervensystems nachzuweisen. Die Mediziner messen die Hirnströme, wodurch eine mögliche erhöhte Erregbarkeit des Nervensystems nachgewiesen werden kann - das ist bei einer Migräne im EEG oft auffällig.
- CT (Computertomographie): Um Hirnblutungen, Gefäßfehlbildungen oder -verschlüsse sowie Erkrankungen des Schädels und der Nebenhöhlen auszuschließen. Da ein CT mit einer Strahlenbelastung verbunden ist, wird es seltener als MRT eingesetzt.
Hilfreich für Diagnose und Therapie ist es, über einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen ein Kopfschmerz-Tagebuch bzw. einen -Kalender zu führen. Betroffene sollten Zeitpunkt, Art, Stärke, Dauer, Begleiterscheinungen, mögliche Auslöser und eventuelle Medikation der Kopfschmerzen genauestens dokumentieren.
Differenzierung der Migräneformen
Nachdem die Diagnose Migräne gestellt wurde, analysiert der Arzt die Migräne im weiteren Verlauf näher und ist in der Lage, eine bestimmte Migräneform festzustellen. Dadurch ist eine noch spezifischere Behandlung der Beschwerden durchführbar. Zu den verschiedenen Formen der Migräne gehören:
- Migräne ohne Aura: Die häufigste Form der Migräne (ca. 85 % der Fälle). Das charakteristische Merkmal ist der einseitig auf eine Kopfhälfte beschränkte pochende, pulsierende oder stechende Schmerz in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen, Licht- bzw. Lärmempfindlichkeit. Die Schmerzphase hält mindestens 4 Stunden lang an.
- Migräne mit Aura: Bei dieser Form treten vor den Kopfschmerzen neurologische Ausfallerscheinungen auf, meist Sehstörungen (Flimmern, Schleiersehen, Gesichtsfeldausfälle). Seltener kommt es zu anderen neurologischen Ausfällen wie Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Sprachstörungen.
- Vestibuläre Migräne: Jeder zweite bis dritte migränekranke Patient hat mindestens einmal Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen, die während oder nach einer Kopfschmerzattacke auftreten können, erlebt.
- Menstruelle Migräne: Sie ist eng mit dem Menstruationszyklus verbunden. Die Migräneattacken kommen normalerweise während oder kurz vor der Periode.
- Hemiplegische Migräne: Neben den typischen Aura-Symptomen kann es zu Sprachstörungen, reversiblen motorischen Defiziten (z. B. Kraftverlust) und teils auch (halbseitigen) Lähmungserscheinungen kommen.
- Basilarismigräne: Diese spezielle Form findet sich vor allem unter jungen Erwachsenen. Es kommt zusammen mit den Kopfschmerzen, die meist am Hinterkopf wahrgenommen werden, zu Schwindel, der die Kopfschmerzen überdauern kann. Teilweise auch zu Sehstörungen (Doppeltsehen) und Missempfindungen an den Extremitäten.
Im nächsten Schritt ist zu klären, ob es sich um eine episodische oder chronische Migräne handelt. Entscheidend hierfür ist die Häufigkeit der Kopfschmerzattacken: Treten die Kopfschmerzen an weniger als 15 Tagen im Monat auf, liegt eine episodische Migräne vor. Eine chronische Migräne ist definiert als Kopfschmerz, der über drei Monate hinweg an ≥ 15 Tagen pro Monat auftritt und an ≥ 8 Tagen die Kriterien einer Migräne erfüllt.
Therapie der Migräne
Migräne ist bislang nicht heilbar, kann jedoch durch gezielte Therapien gut behandelt und kontrolliert werden. Eine frühzeitige Diagnose und ein individuell abgestimmter Therapieplan helfen, die Häufigkeit und Intensität der Anfälle zu reduzieren. Um den bestmöglichen Behandlungserfolg zu erreichen, ist es ratsam, die medikamentöse Migränetherapie in einen individualisierten Behandlungsplan zu integrieren. Auch ein ausbalancierter Tagesablauf mit festen Essens- und Schlafzeiten, regelmäßigem aerobem Ausdauersport und die Vermeidung bzw. Reduktion von Stress können helfen, Migräneattacken vorzubeugen.
Die Therapie der Migräne umfasst zwei Säulen:
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- Akuttherapie: Ziel der Akuttherapie ist es, die Migräneattacke möglichst schnell und vollständig zu beenden.
- Prophylaxe: Ziel der Migräneprophylaxe ist eine Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migränekopfschmerzen sowie die Vermeidung von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch.
Akuttherapie der Migräne
Bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken können nicht-spezifische Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol oder Ibuprofen eingesetzt werden. Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken oder unzureichendem Ansprechen auf die Basisanalgetika ist im nächsten Schritt eine spezifische Therapie mit 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten (sog. Triptane) indiziert. Von den verfügbaren Triptanen (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) hat Sumatriptan 6 mg s. c. die höchste Wirksamkeit gezeigt.
Bei lange andauernden Migräneattacken kann der Kopfschmerz nach zunächst gutem Ansprechen auf die Akutmedikation innerhalb von zwei bis 24 Stunden nach der Einnahme wieder auftreten (Wiederkehrkopfschmerz). Dieses Problem kann bei Triptanen mit kurzer Halbwertszeit häufiger auftreten als bei solchen mit langer Halbwertszeit (wie Frovatriptan und Naratriptan). In diesem Fall kann eine zweite Dosis des zuvor angewendeten Wirkstoffs eingenommen werden - allerdings frühestens zwei Stunden nach Erstapplikation. Als Alternative kann sowohl bei Wiederkehrkopfschmerzen, aber auch bei unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie als auch bei besonders lang anhaltenden Migräneattacken eine Kombination aus einem Triptan mit einem NSAR (z. B. Naproxen) sinnvoll sein.
Ergänzend zu den medikamentösen Maßnahmen können nicht-pharmakologische Maßnahmen wie Minzöl, Entspannungstechniken oder Akupunktur eingesetzt werden.
Prophylaxe der Migräne
Eine Prophylaxe ist sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne ratsam, um die Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken sowie der damit einhergehenden Einschränkungen des täglichen Lebens zu reduzieren. Zudem ist ein Übergebrauch von Akutmedikation oft Ausdruck einer nicht ausreichenden Prophylaxe. Zu den Medikamenten mit guter Evidenz für eine Migräneprophylaxe zählen laut Leitlinie die oral anzuwendenden Betablocker Propranolol und Metoprolol, das Antikonvulsivum Topiramat, das Antidepressivum Amitriptylin und der Kalziumkanalblocker Flunarizin sowie bei chronischer Migräne zusätzlich zu injizierendes OnabotulinumtoxinA. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) darf Valproinsäure zur Migränebehandlung im genehmigten Off-Label-Use verordnet werden, wenn andere zugelassene Präparate nicht wirksam waren.
Eine weitere Option für die Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab). Die langen Halbwertszeiten ermöglichen eine einmal monatliche (Erenumab 140 mg, Fremanezumab 225 mg, Galcanezumab 120 mg) oder vierteljährliche Gabe (Fremanezumab 675 mg) subkutan. Im Fall von Eptinezumab erfolgt die Gabe vierteljährlich intravenös.
Laut nationalen Leitlinien soll die medikamentöse Therapie durch nichtmedikamentöse Verfahren ergänzt oder sogar ersetzt werden. Regelmäßiger Ausdauersport wird empfohlen. Nach sorgfältiger Abwägung kann in einigen Fällen einer chronischen Migräne eine chronische Stimulation des N. occipitalis major (ONS) eingesetzt werden. Auch nichtinvasiv kann eine Neurostimulation erfolgen, die dann an Ausläufern des N. vagus (z.B. über eine Ohrelektrode) oder des N. trigeminus erfolgt. Es gibt Verfahren mit repetitiver transkranieller Stimulation (rTMS) oder Stimulation über die Haut mittels TENS.
Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (MOH)
Bei der medikamentösen Behandlung der Migräne sollte darauf geachtet werden, dass keine Kopfschmerzen infolge eines Übergebrauchs von Schmerz- und Migränemitteln entstehen (MOH = Medication Overuse Headache) oder gerade bei chronischer Migräne übersehen werden. Dies beschreibt einen chronischen, d.h. mindesten 15 Tage pro Monat auftretenden Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10-15 Tagen pro Monat, seit ≥ 3 Monaten). Laut DGN kann der Übergebrauch jeglicher Kopfschmerzmittel (Analgetika, Ergotamin, Triptane, Benzodiazepine, Opioide, Barbiturate) zur Entwicklung eines Kopfschmerzes führen. Therapeutisch muss ein Medikamentenentzug erfolgen. Überbrückend müssen meist andere Medikamente, teilweise auch Cortison, eingesetzt werden.