Narbengewebe, Nervenwurzel, Spinalkanal: Ursachen und Behandlungen

Die Spinalkanalstenose, eine Verengung des Wirbelkanals, kann zu erheblichen Schmerzen und Einschränkungen der Lebensqualität führen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und verschiedene Behandlungsmöglichkeiten der Spinalkanalstenose, wobei besonderes Augenmerk auf die Rolle von Narbengewebe und Nervenwurzelreizungen gelegt wird.

Einführung in die Spinalkanalstenose

Die Spinalkanalstenose ist eine Verengung des knöchernen Wirbelkanals, in dem das Rückenmark und die Nervenwurzeln verlaufen. Diese Verengung kann Druck auf das Rückenmark und die Nervenwurzeln ausüben, was zu Schmerzen, Taubheit, Schwäche und anderen neurologischen Symptomen führt. Die Spinalkanalstenose tritt häufig im Bereich der Lendenwirbelsäule (lumbale Spinalkanalstenose) auf, kann aber auch die Halswirbelsäule (zervikale Spinalkanalstenose) betreffen. Im Alter kommt es oft zu Verengungen des Wirbelkanals, wobei bereits 21 Prozent der über 60-Jährigen Anzeichen einer lumbalen Spinalkanalstenose zeigen.

Ursachen der Spinalkanalstenose

Die Hauptursache für eine Spinalkanalstenose sind degenerative Prozesse, die mit dem Alter einhergehen. Diese Prozesse können zu Knochenanbauten, verdickten Bändern und Bandscheibenvorwölbungen führen, die den Spinalkanal einengen.

Degenerative Faktoren

Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule entwickeln sich bei den meisten Menschen im fortgeschrittenen Lebensalter. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer fortschreitenden Dehydrierung der Bandscheibe eines Bewegungssegments. Dadurch können die Belastungen der Wirbelsäule nicht mehr ausreichend abgefedert werden. Die Bandscheibe verliert an Höhe und wölbt sich nach hinten in den Spinalkanal.

Der Höhenverlust der Bandscheibe und die damit veränderte Biomechanik führen dazu, dass die paarig angelegten Facettengelenke ineinander gleiten wie ein Teleskop. Die Belastung der Wirbelgelenke erhöht sich und die Gelenkkapseln verlieren ihre Spannung. Gleichzeitig nimmt die Querschnittsfläche der Neuroforamen ab, sodass die abgehende Nervenwurzel eingeengt wird.

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Schreitet der Höhenverlust der Bandscheibe weiter fort, erschlaffen auch die stabilisierenden Bänder der Wirbelsäule. Durch die Annäherung der benachbarten Wirbelbögen wölbt sich das gelbe Band in den Wirbelkanal vor und engt ihn weiter ein.

Die Kombination dieser Veränderungen führt im Bewegungssegment aus zwei Wirbeln und der dazwischen liegenden Bandscheibe letztendlich zu einer Instabilität. Der Körper reagiert auf die Segmentinstabilität mit dem Anbau von Knochen. So werden knöcherne Spangen zwischen den benachbarten Wirbeln ausgebildet, welche schließlich dazu führen, dass das Segment versteift und der Instabilitätsschmerz nachlässt. Der Knochenanbau erfolgt allerdings nicht nur auf der Außen-, sondern auch auf der Innenseite des Wirbelkanals - so entsteht hier eine knöcherne Einengung (Retrospondylophyten).

Gelingt es nicht, mithilfe der knöchernen Anbauten das Segment zu stabilisieren, können die Bandscheibendegeneration und der Spannungsverlust von Kapseln und Bändern weiter fortschreiten und in eine manifeste Makroinstabilität (Spondylolisthesis) münden.

Andere Ursachen

Neben den degenerativ bedingten Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule gibt es weitere angeborene und erworbene Faktoren für die Entstehung einer Spinalkanalstenose. Hierzu gehören beispielsweise der anlagebedingt enge Wirbelkanal oder ein angeborenes Wirbelgleiten (isthmische Spondylolisthese). Genauso sind Operationen oder Verletzungen der Wirbelsäule mögliche erworbene Ursachen für die Entstehung einer Spinalkanalstenose.

Narbengewebe als Ursache

Narbengewebe kann sich nach Wirbelsäulenoperationen bilden und den Spinalkanal zusätzlich einengen. Dieses Narbengewebe kann auf Nervenwurzeln drücken und Reizungen verursachen, was zu chronischen Schmerzen und anderen neurologischen Symptomen führt. In einigen Fällen kann Narbengewebe auch nach konservativen Behandlungen wie Injektionen entstehen.

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Symptome der Spinalkanalstenose

Die Symptome einer Spinalkanalstenose variieren je nach Ort der Einengung und dem Ausmaß des Drucks auf das Rückenmark und die Nervenwurzeln.

Lumbale Spinalkanalstenose

Leitsymptom der lumbalen Spinalkanalstenose ist fast immer ein schleichend progredienter Rückenschmerz, der in die Beine ausstrahlt. Der typische Beinschmerz (Claudicatio spinalis) führt unweigerlich zu einer Verkürzung der Gehstrecke. Die Patienten berichten, dass sie beim Gehen immer öfter eine Pause einlegen müssen, da die Beine schwer, schmerzhaft oder taub werden. Eine Entlastung der Beschwerden erreichen die Betroffenen durch eine nach vorne geneigte Haltung, beispielsweise durch das Aufstützen auf den Einkaufswagen. Dadurch kommt es zu einer Kyphosierung des betroffenen Bewegungssegments, einer Straffung des Ligamentum flavum und damit zu einer Erweiterung des Spinalkanals. In den meisten Fällen ist das Fahrradfahren unbeeinträchtigt, da der Oberkörper dabei üblicherweise leicht nach vorne gebeugt ist. Liegt außerdem eine durch den Verschleißprozess entstandene Instabilität vor, kommt es zu einem ausgeprägten belastungsabhängigen Rückenschmerz. Vor allem der Wechsel zwischen Sitzen, Stehen und Gehen wird als sehr schmerzhaft empfunden.

Im Anfangsstadium sind die Schmerzen nur im Oberschenkel zu spüren, betreffen aber bald das komplette Bein. Ist die Spinalkanalstenose bereits weit vorangeschritten, können auch Blase und Darm in Mitleidenschaft gezogen werden. Inkontinenz und der Kontrollverlust beim Stuhlgang können die Folge sein.

Zervikale Spinalkanalstenose

Bei einer Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule kommt es z. B. zu Nackenschmerzen und Störungen der Feinmotorik. Ein typisches Symptom: Es fällt ihnen zum Beispiel schwer, Hemden zuzuknöpfen oder einen fallen gelassenen Kugelschreiber aufzuheben. Häufig ändert sich auch das Schriftbild. Der Grund für diese Problematik ist eine Kompression der Nervenfasern im Halsbereich, die Empfindungen der Arme ans Gehirn weiterleiten.

Differenzialdiagnosen

Es ist wichtig, die Spinalkanalstenose von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden. Zu den häufigen Differenzialdiagnosen gehören:

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• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Lumbaler Bandscheibenvorfall
• Arthrose des Hüftgelenks
• Fraktur durch Osteoporose
• Spinale Infektionen oder Tumoren
• Metabolische oder inflammatorische Neuropathien

Im Unterschied zu Patienten, die an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) leiden, können Betroffene mit einer Einengung des Wirbelkanals zwar nur kurze Strecken gehen, aber längere Strecken mit dem Fahrrad zurücklegen. Die Schmerzen in den Beinen verbessern sich erst, wenn sich der Betroffene hinsetzt oder sich nach vorne überbeugt, um eine Entlordosierung der Wirbelsäule zu erreichen. Bei der pAVK hingegen reichen bereits kurze Pausen im Stehen, um eine deutliche Beschwerdelinderung zu erreichen.

Diagnose der Spinalkanalstenose

Die Diagnose einer Spinalkanalstenose umfasst in der Regel eine körperliche Untersuchung, eine Anamnese und bildgebende Verfahren.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die ausführliche Befragung des Patienten lässt häufig schon erste Rückschlüsse auf das Vorliegen einer lumbalen Spinalkanalstenose zu. Hierbei fragt der Arzt nach Beginn, Dauer und Lokalisation der Schmerzen, nach Abhängigkeit der Beschwerden von der Art der Belastung sowie nach einer möglichen Beeinträchtigung der Gehstrecke. Angaben zu Lähmungen und Sensibilitätsstörungen oder vegetativen Symptomen (v. a. Blasen- und Mastdarmstörungen) führen zum Verdacht einer Wirbelkanaleinengung. Gerade bei älteren Patienten müssen zusätzlich Vorerkrankungen wie Tumoren, Gefäßleiden, Diabetes und Osteoporose abgeklärt werden, um eine andere Erkrankung mit ähnlicher Symptomatik auszuschließen.

Die körperliche Untersuchung schließt sowohl eine generelle Untersuchung u. a. mit Prüfung des Gangbildes, der Hüftgelenksbeweglichkeit, des Lasègue-Zeichens sowie des Zehenspitzen- und Fersenstands als auch eine ausführliche neurologische Untersuchung ein. Gerade im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung geben außerdem elektrophysiologische Untersuchungen Aufschluss über das Vorliegen einer Nervenwurzelkompression.

Bildgebende Verfahren

Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen und eine gezielte Therapie einzuleiten, sind Bildaufnahmen der Wirbelsäule unverzichtbar. Goldstandard ist dabei die Magnet-Resonanz- Tomografie (MRT), deren Sensitivität bei bis zu 96 Prozent liegt und es ermöglicht, den Spinalkanal und die darin verlaufenden Neurostrukturen wie Rückenmark und Nervenwurzeln hervorragend darzustellen. Bei Patienten, die einen Herzschrittmacher tragen oder an Platzangst leiden, kann alternativ die Computer-Tomografie (CT) eingesetzt werden. Besteht der Verdacht auf eine zusätzliche Instabilität des Bewegungssegments im Sinne eines Wirbelgleitens, ist außerdem eine seitliche Röntgenfunktionsaufnahme in Flexion und Extension indiziert. Im Fall einer angestrebten Operation ist in Einzelfällen ergänzend die lumbale Myelografie sinnvoll, um eine exakte Aussage über das Ausmaß der Stenose zu treffen.

Behandlung der Spinalkanalstenose

Die Behandlung der Spinalkanalstenose hängt von der Schwere der Symptome und dem Ausmaß der Verengung ab. In vielen Fällen können konservative Behandlungen die Symptome lindern. Wenn konservative Behandlungen nicht ausreichend sind, kann eine Operation erforderlich sein.

Konservative Therapie

Sofern keine akuten sensomotorischen Defizite bzw. neurologischen Ausfälle vorliegen, kann die Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule wie viele andere Wirbelsäulenerkrankungen zunächst konservativ behandelt werden. Insbesondere stellt bei geringer oder moderater Symptomatik die konservative Therapie durchaus eine sinnvolle Option dar. Die konservative Behandlung sollte eine Kombination aus medikamentöser Therapie mit dem Einsatz schmerzlindernder und entzündungshemmender Präparate, Krankengymnastik zur Stärkung der stabilisierenden Muskulatur sowie physikalischer Anwendungen enthalten.

• Medikamentöse Therapie: Je nach Stärke der Beschwerden kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac, ggf. in Kombination mit Muskelrelaxantien zum Einsatz. Sie zielen darauf ab, mögliche Entzündungen zu lindern und die verkrampfte Muskulatur zu entspannen. Dabei sollte auf einen ausreichenden Schutz der Magenschleimhaut durch die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers geachtet werden. Je nach klinischem Bild werden auch niedrig dosierte Antidepressiva zur Unterstützung der Schmerzmittel gegeben.
• Physiotherapie: Prinzipiell zielt die physiotherapeutische Behandlung darauf ab, eine Entlastung und Stabilisierung der betroffenen Segmente zu erreichen und gleichzeitig die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten zu fördern. Zu einer effektiven Physiotherapie gehören daher in erster Linie gezielte krankengymnastische Übungen zur Stärkung der stabilisierenden Bauch- und Rückenmuskulatur, Muskelaufbautraining am Gerät sowie Laufband- und Ergometertraining. Zudem empfiehlt sich ein spezielles Rückentraining, in dem die Betroffenen lernen, wie sie sich im Alltag, beispielsweise beim Sitzen und Heben, rückenfreundlich verhalten. Als passive Maßnahmen werden im individuellen Fall auch entlordosierende Orthesen verordnet.
• Physikalische Therapie: Darüber hinaus dienen Wärme- und Kältebehandlungen und die Elektrotherapie wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Schmerzreduktion, Entzündungshemmung und Entspannung der reflektorisch angespannten Muskulatur. Ergänzend kann auch die Ultraschalltherapie eingesetzt werden. Hierbei wird durch die Vibration der Schallwellen Wärme erzeugt und das Gewebe gelockert.
• Injektionen: Injektionen mit Kortison in den Spinalkanal können helfen, Entzündungen und Schmerzen zu reduzieren. Diese Injektionen bieten jedoch nur eine vorübergehende Linderung und sind nicht für die langfristige Anwendung geeignet.

Operative Therapie

Da die meisten Patienten unter chronischen, stagnierenden oder langsam fortschreitenden Beschwerden leiden, die sich durch konservative Maßnahmen nur unbefriedigend kontrollieren lassen, ist oft eine kausale Therapie im Hinblick auf die Einengung des Spinalkanals erforderlich. Dabei gilt: Sprechen die Schmerzen auf die konservative Therapie in einem Zeitraum von zwölf Wochen nicht an, bei gleichzeitig progredienter Verkürzung der Gehstrecke und somit signifikant eingeschränkter Lebensqualität, ist eine operative Behandlung der Spinalkanalstenose unbedingt anzustreben. Eine Reihe internationaler Studien deutet auf eine Überlegenheit der OP bei lumbaler Spinalkanalstenose hin, insbesondere dann, wenn die Einengung des Wirbelkanals bereits weit fortgeschritten ist. Denn im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall, der zur spontanen Rückbildung neigt, ist bei der Spinalkanalstenose eine chronische, langsame Progredienz der ursächlichen degenerativen Veränderungen zu erwarten.

Die operative Therapie zielt darauf ab, die Einengung des Wirbelkanals dauerhaft zu beheben und die Beschwerden zu lindern bzw. zu beseitigen. Es gibt verschiedene Operationsmethoden, die individuell für jeden Patienten gewählt werden. Hierbei spielen das Ausmaß der Einengung, das Vorliegen eines zusätzlichen Wirbelgleitens und/oder einer Skoliose der Lendenwirbelsäule eine maßgebliche Rolle.

• Spinale Dekompression: Goldstandard ist nach wie vor die operative Dekompression mit dem Ziel, den Wirbelkanal zu erweitern, die Nervenwurzeln zu entlasten und damit vor allem die Beinschmerzen zu lindern. Während dies früher oft eine aufwendige Operation am offenen Wirbelkanal (Laminektomie) bedeutete, bei der die Wirbelbögen und Wirbelgelenke im verengten Bereich großzügig entfernt wurden, erlauben heute moderne minimalinvasive Verfahren mithilfe eines Operationsmikroskops eine gezielte millimetergenaue Abtragung der für die Verengung verantwortlichen knöchernen und ligamentären Strukturen.
• Laminektomie: Die Laminektomie zur Dekompression des Spinalkanals wird heute glücklicherweise nur noch selten durchgeführt. Bei dieser „Entdachung“ des Spinalkanals werden Dornfortsätze, Wirbelbögen, gelbes Band und auch Anteile der Facettengelenke abgetragen. Häufig entwickeln Patienten nach dem Eingriff durch die Beschädigung der sogenannten „hinteren Zuggurtung“ (Dornfortsatz, inter- und supraspinöse Bänder, Lig. flavum und Wirbelgelenke) des Bewegungssegments eine postoperative Segmentinstabilität.
• Mikrochirurgische Spinalkanaldekompression: Im Gegensatz zur Laminektomie bleiben bei der mikrochirurgischen Spinalkanaldekompression Dornfortsatz, interspinöse Bänder und das kontralaterale gelbe Band erhalten. Auf diese Weise lässt sich eine sehr effektive Entlastung der neuronalen Strukturen erreichen, ohne die physiologischen und biomechanischen Verhältnisse zu gefährden. Ein weiterer Vorteil des minimalinvasiven Verfahrens besteht darin, dass durch den einseitigen und extrem verkleinerten operativen Zugang das muskuläre Gewebe um den Wirbel weitgehend erhalten bleibt. Dadurch wird eine mögliche segmentale Gefügelockerung verhindert. Zudem sind bei der mikrochirurgischen Dekompression sowohl die Operationszeit als auch die Wundheilung deutlich kürzer als bei der konventionellen Laminektomie.
• Spondylodese (Fusion): Bei Vorliegen einer Instabilität der Wirbelsäule kann eine Spondylodese erforderlich sein. Bei dieser Operation werden zwei oder mehr Wirbelkörper miteinander verbunden, um die Wirbelsäule zu stabilisieren. Die Bandscheibe wird entfernt und durch ein Implantat aus Titan oder Kunststoff ersetzt, den sogenannten Cage. Schrauben werden in zwei oder mehrere Wirbelkörper eingesetzt und über Stangen oder Metallplatten miteinander verbunden, um somit die Wirbelsäule zu stabilisieren.
• Minimalinvasive Verfahren: Minimalinvasive Verfahren wie die epidurale Endoskopie (Epiduroskopie) können eingesetzt werden, um Narbengewebe zu entfernen und Nervenwurzelreizungen zu beseitigen. Bei diesem Verfahren wird ein dünnes Endoskop in den Spinalkanal eingeführt, um das Narbengewebe zu visualisieren und zu entfernen.
• Interventionelle Schmerztherapie: Bei chronischen Schmerzen können minimalinvasive Verfahren der interventionellen Schmerztherapie wie die Neuromodulation mit PASHA®-Katheter bzw. EPRF angewendet werden.

Behandlung von Narbengewebe

Hat sich postoperativ Narbengewebe gebildet, können die Spezialisten mithilfe der mikrochirurgischen Dekompression oder der minimalinvasiven epiduralen Endoskopie (Epiduroskopie) Narben und Reizungen der Nervenwurzeln im Rückenmark beseitigen.

Rehabilitation nach der Operation

Nach einer Dekompression ohne Versteifung empfiehlt sich eine Rehabilitationsmaßnahme. Diese sollte mit einem Zeitversatz von einigen Wochen stattfinden, so dass sich bis dahin eine stabile Narbe gebildet hat. Die Maßnahmen zielen auf die Stabilisierung und Kräftigung der Rückenmuskulatur ab. Ein weiteres Ziel kann die Gewichtsreduktion sein, um die Belastung auf die Wirbelsäule zu verringern.

Bei einer Fusion sind keine Reha-Maßnahmen empfohlen, denn die Segmente sollen fest zusammenwachsen. Es folgt eine physiotherapeutische Behandlung, um den Patienten schnell wieder in seine Alltagsaktivitäten zurückzuführen.

Risiken und Komplikationen

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff gibt es auch bei Operationen zur Behandlung der Spinalkanalstenose Risiken und Komplikationen. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Infektionen
• Blutungen
• Nervenschäden
• Dauerhafte Schmerzen
• Instabilität der Wirbelsäule
• Failed-Back-Surgery-Syndrom

Prävention

Eine gezielte Vorbeugung einer Spinalkanalstenose ist kaum möglich. Ein Verhalten, das die Gesundheit des Rückens fördert, kann jedoch der Verschleißerscheinung entgegenwirken. Ausgleichende Bewegung wie Sport oder Rückengymnastik kann ebenso vorbeugend wirken wie die richtige Körperhaltung bei körperlichen Tätigkeiten wie Heben oder Tragen. Gesunde Ernährung, regelmäßig körperliche Bewegung und ein gezieltes Training der Rücken- und Rumpfmuskulatur sind die wirksamsten Mittel zur Vorbeugung.

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