Entwässerungstabletten, Parkinson, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen: Ein umfassender Leitfaden

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem motorische Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Medikamente spielen dabei eine zentrale Rolle, wobei Levodopa (L-Dopa) nach wie vor der Goldstandard ist. Allerdings kann die medikamentöse Therapie komplex sein, insbesondere aufgrund potenzieller Wechselwirkungen und Nebenwirkungen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über diese Aspekte, um Patienten und Angehörigen ein besseres Verständnis zu ermöglichen.

Einführung in Medikamentenwechselwirkungen

Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen) entstehen, wenn sich die Wirkung und/oder Verträglichkeit von zwei oder mehr gleichzeitig verabreichten Wirkstoffen gegenseitig beeinflussen. Das Risiko von Wechselwirkungen steigt mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente. Diese Interaktionen können zu einer verstärkten Wirkung bis hin zur Vergiftung (Intoxikation) oder zu einer Wirkungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkungsverlust führen.

Nicht nur andere Medikamente, sondern auch Nahrungs- und Genussmittel können die Aufnahme, den Weg durch den Körper und/oder die Ausscheidung eines Medikaments verändern. Auch der Patient selbst kann bewusst oder unbewusst die Wirkung seiner Medikation beeinflussen. Angeborene Unterschiede (genetische Polymorphismen) in der Stoffwechselaktivität oder Begleiterkrankungen, z.B. der Leber oder der Nieren, spielen ebenfalls eine Rolle.

Compliance: Ein Schlüsselfaktor

Die Compliance, also die Therapietreue des Patienten, ist ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg. Studien haben gezeigt, dass bei einem Fünftel der Parkinson-Patienten die Medikamenteneinnahme unzureichend war und unter 80 % lag. Insbesondere die Einhaltung der häufigen Einnahmezeiten bereitet größte Schwierigkeiten. Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn.

Die Lösung kann in der Reduzierung der Tablettenanzahl durch Kombinations- und Retardpräparate liegen, um ein übersichtliches Therapieschema zu entwickeln. Externe Hilfen wie Uhren oder Pillenboxen mit Klingel- und/oder Vibrationsalarm können bei vergessener Einnahme helfen. Neben der zeitgenauen Einnahme der Medikamente ist auch eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel sowie interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel (wie z.B. Alkohol und Nikotin) wichtig.

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Pharmakokinetik vs. Pharmakodynamik

Die Pharmakologie, die Lehre von den Wechselwirkungen zwischen Wirkstoffen und menschlichem Körper, unterscheidet pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik befasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus. Arzneistoffe, die die Wirkung eines Medikamentes im Körper verstärken, werden Agonisten genannt, Stoffe, die zu einer Abschwächung der Wirkung führen Antagonisten. Wechselwirkungen können erwünscht sein (z.B. L-Dopa + Benserazid/Carbidopa), aber auch unerwünscht oder sogar gefährlich. Genetische Besonderheiten beeinflussen ebenfalls die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Arzneistoffen.

Bei der Betrachtung des Wechselwirkungspotentials eines Arzneistoffs spielen insbesondere die Bindung an Transporteiweiße und die Entgiftung über das Enzymsystem Cytochrom P 450 in der Leber eine große Rolle. Verfügt das Medikament über eine hohe Eiweißbindung, kann es von anderen Stoffen aus dieser Bindung verdrängt werden, was zu einem unerwünschten Anstieg der Wirkung führen kann. Das Entgiftungssystem der Leber besteht aus Enzymen, die Arzneistoffe abbauen (Substrat), deren Arbeit anregen (Induktor) oder hemmen (Inhibitor).

Besonderheiten bei Parkinson-Patienten

Bei Parkinson-Patienten beginnen Besonderheiten bereits in der Mundhöhle: In den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden, um zu verhindern, dass diese in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen bleiben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen sollte Wasser ohne Kohlensäure oder Kamillentee verwendet werden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch gemieden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten.

Bei ausgeprägteren Schluckstörungen kann das Andicken des Wassers mit in der Apotheke erhältlichen Dickungsmitteln helfen. Auf ausreichendes Nachspülen sollte man insbesondere bei Medikamenten achten, welche die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen könnten, z.B. Eisenpräparate oder Medikamente gegen Osteoporose. In einigen Fällen ist die Versorgung mit einer Magensonde (PEG = perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich. Wenn die Medikamente über die Sonde verabreicht werden, müssen sie vorher sondengerecht zerkleinert werden. Nicht jedes Medikament darf/kann jedoch aufgelöst oder gemörsert werden.

Die Magenentleerung ist bei Parkinson krankheitsbedingt verzögert, hat aber Einfluss auf den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Aufnahme kann man durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form oder durch Anregen der Magentätigkeit, z.B. durch das Medikament Domperidon, erreichen. Diese langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Domperidon wird auch verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die peripheren (im Körper) Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden.

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L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, sondern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Darüber hinaus muss es aus der Schleimhaut des Dünndarms über ein aktives Transportsystem in die Blutbahn transportiert werden. Auch Eiweiße aus der Nahrung (Fisch, Fleisch, Käse etc.) gelangen so in das Blut. Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu einem Streit um das Transportsystem. Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsabschwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Hauptmahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten.

Mit Beginn der L-Dopa-Therapie erfolgt die erste Einnahme der Medikation morgens auf nüchternen Magen. Falls jedoch ein empfindlicher Magen bekannt ist oder Magenbeschwerden auftreten, kann die erste Tabletteneinnahme mit einem Zwieback/Keks erfolgen. Bei stärkeren Beschwerden empfiehlt sich die Einnahme mit ein bis zwei Esslöffeln Haferschnee in lauwarmem Wasser aufgelöst. Wichtig ist auch hier, die Medikamente mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 200 ml) einzunehmen, damit der Weitertransport aus dem Magen in den oberen Dünndarm nicht verzögert wird.

Einige Patienten nehmen Medikamente zur Ansäuerung des Urins ein, um Infektionen in der Blase vorzubeugen. Eines dieser Medikamente - Methionin - ist ebenfalls ein Eiweiß und kann, genau wie Eiweiß aus der Nahrung, zu einer Wirkungsabschwächung von L-Dopa führen. Methionin sollte deshalb möglichst nicht verwendet werden. Entzündungen der Magen-Darm-Schleimhaut, z.B. durch den bekannten Magenkeim Helicobacter pylori, können zu einer verminderten Aufnahme von L-Dopa führen und sollten behandelt werden.

Medikamentöse Therapie bei Parkinson

Ziel einer medikamentösen Behandlung ist die Wiederherstellung eines Gleichgewichts chemischer Botenstoffe im Gehirn, welches durch den vorhandenen Mangel an Dopamin gestört ist. Mit Hilfe von L-Dopa und seinen Mitspielern (Dopaminagonisten, MAO-Hemmer, COMT-Hemmer, Decarboxylasehemmer) kann man dieses Ziel erreichen. Wichtig für eine gute Wirkung ist jedoch, dass die L-Dopa-aufnehmenden „Bindungsstellen“ (Rezeptoren) im Gehirn intakt sind. Medikamente, welche diese Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern (z.B. Neuroleptika), sind kontraindiziert (mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin). Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.

L-Dopa und seine Helfer

• Benserazid und Carbidopa: Dies sind Decarboxylasehemmer, die verhindern, dass L-Dopa bereits im Körper abgebaut wird, bevor es ins Gehirn gelangt. Typische L-Dopa/Benserazid-Präparate sind Madopar® (und alle Nachfolgepräparate). Benserazid kann als unerwünschte Nebenwirkung Durchfall auslösen. Carbidopa führt wesentlich seltener zu Durchfall.
• COMT-Hemmer (z.B. Entacapon, Tolcapon): Sie hemmen den Abbau von Dopamin und verlängern so die Wirkdauer von L-Dopa. Die Kombination mit Eisenpräparaten kann zur Bildung von Chelaten führen (siehe L-Dopa).

Weitere Medikamente

• Dopaminagonisten (z.B. Pramipexol, Ropinirol): Sie regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind.
  • Pramipexol: Bei der Kombination mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Pramipexol und Arzneimittel, welche ebenfalls über die Niere abgebaut oder ausgeschieden werden, können sich gegenseitig beeinflussen und zu einer reduzierten Ausscheidung und damit zu einem unerwünschten Anstieg der Wirkung führen.
  • Ropinirol: Medikamente, die das abbauende Leberenzym (CYP1A2) in seiner Tätigkeit hemmen (Ciprofloxacin, Fluvoxamin) oder anregen (Omeprazol, Lansoprazol, Nikotin) können die Wirkung von Ropinirol erhöhen oder vermindern. Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspiegels von Ropinirol beobachtet.
• MAO-B-Hemmer: Sie blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn.
• Amantadin: Es verstärkt die Dopaminausschüttung und blockiert gleichzeitig die Rückaufnahme des Neurotransmitters in die präsynaptischen Neuronen. Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche ebenfalls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können (QT-Strecken-Verlängerung), z.B. Domperidon, Amiodaron, Sotalol, Opipramol, bestimmte Antibiotika. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer unerwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen (Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen). Amantadin kann zu einem Natriummangel im Blut (Hyponatriämie) führen.

Monotherapie vs. Kombinationstherapie

Als Monotherapie bezeichnet man die Behandlung einer Erkrankung mit nur einem Medikament. Bei Parkinson sind die Behandlung mit Levodopa oder mit einem Dopaminagonisten die Hauptsäulen. Die Voraussetzung ist, dass sich die Parkinson-Symptome mit dem einen Medikament ausreichend in den Griff bekommen lassen. Gelingt das, hat eine Monotherapie den Vorteil, dass sie im Alltag einfach zu handhaben ist, da die oder der Betroffene nur an das eine Arzneimittel denken muss. Darüber hinaus hilft eine übersichtlich gehaltene Therapie, sich überhaupt erst einmal daran zu gewöhnen, regelmäßig Medikamente einzunehmen. Eine Monotherapie ist darüber hinaus von Vorteil, wenn jemand zusätzlich weitere Medikamente gegen andere Erkrankungen einnimmt. Bei einer Monotherapie lassen sich Wirkung, Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen besser zuordnen.

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Die Monotherapie hat ihren Stellenwert ausschließlich in der frühen Phase. Ab dem mittleren Erkrankungsstadium werden mehrere Medikamente eingesetzt, da die eingenommenen Tabletten dann nicht mehr so gleichmäßig über den ganzen Tag wirken. Im fortgeschrittenen Stadium können auch sogenannte nicht motorische Beschwerden wie Schlafprobleme oder Halluzinationen zunehmen.

Umgang mit Nebenwirkungen

Viele Menschen mit Parkinson nehmen gegen die Nebenwirkungen oder andere Beschwerden dann weitere Medikamente ein, was wiederum das Risiko für Wechselwirkungen erhöht. Manchmal wiegt die Belastung durch die Nebenwirkungen sogar schwerer als der Nutzen der Medikamente.

Strategien zur Minimierung von Nebenwirkungen

• Anpassung der Einnahmezeiten und der Häufigkeit der Einnahme.
• Einnahme von Retard-Tabletten, die den Wirkstoff verzögert freisetzen.
• Änderung der Dosierungen und zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer.
• Zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen.
• Medikamentenpumpe: Dabei kann der Wirkstoff zum einen über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.

Wichtige Medikamente und ihre Wechselwirkungen im Detail

Levodopa (L-Dopa)

L-Dopa ist das wirksamste Medikament bei Morbus Parkinson. Es wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt und gleicht so den Dopaminmangel aus. Um zu verhindern, dass es bereits vor dem Überwinden der Blut-Hirn-Schranke in Dopamin umgewandelt wird, kommen zusätzlich Wirkstoffe wie Carbidopa und Benserazid zum Einsatz. Bei der Einnahme von L-Dopa ist Vorsicht beim Verzehr von Eiweiß geboten, da eiweißreiche Nahrung die Aufnahme von L-Dopa ins Blut stören kann.

• Wechselwirkungen:
  • Eisenpräparate: Mindestens 2 Stunden Abstand zur Einnahme von L-Dopa einhalten.
  • Methionin: Möglichst nicht verwenden, da es die Wirkung von L-Dopa abschwächen kann.
  • Nicht-selektive, irreversible MAO-Hemmer (z. B. Tranylcypromin): Können zu einer Blutdruck-Krise führen.

Entacapon

Entacapon wird bei der Parkinson-Krankheit verordnet, wenn mit anderen Parkinson-Mitteln keine zufrieden stellende Beweglichkeit mehr gewährleistet werden kann. Es hemmt den enzymatischen Abbau von Levodopa.

• Wechselwirkungen:
  • Dopaminagonisten, Selegilin, Amantadin: Wirkung kann verstärkt werden.
  • Digoxin, Diuretika: Wirkung kann verstärkt werden.
  • Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin, Antidepressiva, Kreislaufmittel, blutdrucksenkende Mittel: Nur mit Vorsicht und unter Beobachtung des Patienten geben.
  • Warfarin: Blutungszeit sorgfältig kontrollieren.
  • Eisenpräparate: Mindestens zwei Stunden Abstand zur Einnahme von Entacapon einhalten.

Amantadin

Amantadin wird zur Linderung von Symptomen wie Rigor, Tremor und Hypo- bzw. Akinese eingesetzt.

• Wechselwirkungen:
  • QT-Zeit-verlängernde Medikamente: Können zu schweren Herzrhythmusstörungen führen. Beispiele sind Wirkstoffe gegen Herzrhythmusstörungen, Depressionen und Antibiotika.
  • Diuretika (Triamteren/Hydrochlorothiazid): Können zu toxischen Amantadin-Blutspiegeln führen.
  • Alkohol: Amantadin kann die Alkoholtoleranz senken.

Weitere wichtige Hinweise

• Neuroleptika: Sind bei der Parkinson-Krankheit kontraindiziert, da sie die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern. Ausnahmen sind Clozapin und Quetiapin.
• Trizyklische Antidepressiva: Können in Kombination mit COMT-Hemmern zu Blutdruckkrisen führen.

Die Rolle des Darmmikrobioms

Neue Forschungsergebnisse zeigen, dass auch Medikamente zur Behandlung neurologischer Erkrankungen die mikrobiellen Gemeinschaften in unserem Körper stark beeinflussen können. So wurde festgestellt, dass das Parkinson-Medikament Entacapon das menschliche Darmmikrobiom erheblich negativ verändert, indem es Eisenmangel hervorruft. Die Zugabe von Eisen zu den mit Entacapon behandelten Stuhlproben hob die Veränderungen des Mikrobioms weitgehend auf.

Allgemeine Empfehlungen

• Führen Sie ein ausführliches Gespräch mit Ihrem Neurologen über alle eingenommenen Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel.
• Achten Sie auf eine zeitgenaue Einnahme der Medikamente.
• Beachten Sie die Hinweise zur Einnahme in Bezug auf Mahlzeiten.
• Informieren Sie sich über mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen Ihrer Medikamente.
• Suchen Sie bei unerklärlichen Beschwerden oder Veränderungen Ihres Zustands Ihren Arzt auf.
• Halten Sie sich fit und aktiv.
• Nutzen Sie Selbsthilfegruppen und Online-Ressourcen, um sich weiter zu informieren und auszutauschen.

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