Neglect nach Schlaganfall: Ursachen, Therapie und neue Leitlinien

Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, darunter auch den Neglect, eine Aufmerksamkeitsstörung, bei der Betroffene eine Körperseite oder den Raum um sich herum nicht mehr richtig wahrnehmen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Therapiemöglichkeiten des Neglects nach einem Schlaganfall und stellt die wichtigsten Aspekte der neuen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) vor.

Was ist Neglect?

Neglect (aus dem Lateinischen neglegere = nicht wissen, vernachlässigen) ist eine Aufmerksamkeitsstörung, bei der Betroffene eine Körperhälfte oder den Raum um sich herum vernachlässigen. Menschen mit Neglect nehmen die betroffene Körperseite oder ihre Umgebung nicht mehr richtig wahr, obwohl die Augen oder andere Sinne funktionieren. Sie haben zum Beispiel Schwierigkeiten, Gegenstände, Personen oder Ereignisse auf der vernachlässigten Seite zu erkennen, zu berühren oder zu greifen. Auch nutzen Erkrankte ihre betroffene Körperhälfte weniger. Neurologen sprechen auch vom Neglect Phänomen.

Formen des Neglect

Ein Neglect kann verschiedene Sinne betreffen und sich unterschiedlich äußern:

• Visueller Neglect: Die häufigste Form, bei der eine Hälfte der räumlichen Umgebung vernachlässigt wird, meistens die linke. Betroffene essen nur eine Hälfte des Tellers leer, stoßen sich häufig an Türrahmen oder haben Probleme beim Lesen oder dem Ablesen der Uhrzeit. Die Orientierung kann schwerfallen, weil der Hinweg für die Betroffenen anders aussieht als der Rückweg.
• Personaler Neglect: Hierbei nehmen die Betroffenen eine Körperhälfte nicht mehr wahr. Es kommt vor, dass sie diese Körperhälfte zum Beispiel nicht mehr waschen, rasieren oder schminken.
• Akustischer Neglect: Die Betroffenen haben unter anderem Probleme, Geräusche zu lokalisieren, da sie Geräusche, Töne oder Stimmen auf einer Seite nicht bemerken. Sie reagieren nicht, wenn Geräusche von dieser Seite kommen.
• Somatosensibler Neglect: Die sensorischen Reize (zum Beispiel Berührung) werden auf der betroffenen Körperhälfte nicht wahrgenommen. Dies wird vor allem problematisch, wenn auch Schmerzen ausgeblendet und Verletzungen dadurch nicht wahrgenommen werden.
• Motorischer Neglect: Der Arm und/oder das Bein der betroffenen Seite werden nicht vollständig eingesetzt. Die Patienten greifen zum Beispiel nur mit einer Hand zu einem Objekt, obwohl die andere theoretisch einsetzbar wäre und nicht gelähmt ist.

Ursachen von Neglect

Ein Neglect entsteht vor allem, wenn es durch eine Hirnverletzung zu Schädigungen meist auf der rechten Seite im hinteren, oberen Bereich des Gehirns kommt (Parietallappen) bzw. im Übergang zum vorderen, unteren Bereich (Temporallapen). Dieser Bereich im Gehirn ist wichtig für die Steuerung der Aufmerksamkeit. In 85 Prozent der Fälle liegt eine Schädigung auf der rechten Hirnhälfte vor, so dass die linke Seite vernachlässigt wird.

Insbesondere nach Schlaganfällen in der rechten Hirnhälfte erleben Betroffene in 30-40% einen anhaltenden Neglect.

Lesen Sie auch: Ursachen und Behandlung von Neglect

Auswirkungen von Neglect

Je nach betroffener Sinneswahrnehmung und Schwere des Neglects kann sich dieser auf den Alltag der Betroffenen auswirken. Es besteht Verletzungsgefahr, wenn Gegenstände auf einer Seite nicht wahrgenommen werden - und die Gefahr steigt, wenn Verletzungen nicht gespürt werden. Die Teilnahme am Straßenverkehr - egal, ob als Fußgänger, Radfahrer oder Autofahrer - ist erschwert oder sogar unmöglich, wenn andere Verkehrsteilnehmer übersehen oder überhört werden.

Diagnose von Neglect

Typischerweise führen Erkrankte die Aufgaben so aus, dass die subjektive Mitte bei der Linienhalbierung zur gesunden Seite verschoben ist und dass bei Suchaufgaben Objekte auf der betroffenen Seite nicht markiert werden.

• (A) Linienhalbieren* - Aufgabe: Die abgebildete Linie ist in der Mitte zu halbieren. Ergebnis: blauer Strich ist die objektive Mitte, die rote Markierung der untersuchten Person ist deutlich nach rechts verschoben.
• (B) Explorationstest - Aufgabe: Durchstreichen aller Glocken auf dem DIN-A-4 Blatt.
• (C) Abzeichnen/Uhrtest* - Aufgabe: Zeichnen Sie möglichst genau die gezeigten Gegenstände ab, zeichnen Sie eine Uhr mit den Ziffern von 1 bis 12 und der genannten Uhrzeit.

Therapie von Neglect

Manchmal bessert sich ein Neglect von selbst, meist ist jedoch eine Behandlung nötig. Alle Therapieansätze zielen darauf ab, die Wahrnehmung der betroffenen Körper- und Raumhälfte wiederherzustellen. Das effektivste Zeitfenster für intensive rehabilitative Behandlungen liegt in den ersten 3-4 Monaten nach dem schädigenden Ereignis, da in diesem Zeitfenster die Umstrukturierung des Gehirns stattfindet. Bisher sind nur wenige Therapien zur Verbesserung der Neglectsymptomatik im klinischen Alltag etabliert.

Die Behandlung der Patientinnen und Patienten sollte vor allem interdisziplinär erfolgen und auf die individuellen Einschränkungen der zu behandelnden Person abgestimmt sein. Ergotherapeutinnen und -therapeuten, Physiotherapeutinnen und -therapeuten sowie Neuropsychologinnen und -psychologen sollen bei der Behandlung Hand in Hand arbeiten, um den Betroffenen optimal helfen zu können.

Therapiemöglichkeiten

Die Leitlinie empfiehlt dazu eine Reihe bereits bekannter Behandlungsmethoden. Zu den möglichen Therapieverfahren gehören:

Lesen Sie auch: Hüft-TEP und Nervenschmerzen

• Gezieltes Trainieren der betroffenen Körperseite im Hinblick auf Alltagsaktivitäten wie essen, anziehen oder kämmen
• Hinweisreize auf der betroffenen Seite wie eine farbige Linie am vernachlässigten Tischrand
• Systematisches Training von Augen- und Kopfbewegungen auf der vernachlässigten Seite
• Selbstinstruktionstechnik: Dabei gibt sich der Betroffene selbst den "Befehl", die vernachlässigte Seite zu berücksichtigen (z. B. "Achte auf die linke Seite!")
• Gerät mit Ton: Das Gerät sendet in unregelmäßigen Abständen einen Ton, den die Betroffenen mit der vernachlässigten Hand abstellen.
• Spezieller Vibrator: Damit wird die Nackenmuskulatur auf der vernachlässigten Körperseite stimuliert. Experimente haben gezeigt, dass sich die Neglect-Symptome so manchmal reduzieren lassen.
• Spezielle Brillengläser (Prismengläser): Die Patienten tragen die Prismengläser während verschiedener Übungen. Diese Methode ist zwar noch in der Probephase, hat in ersten Studien aber gute Ergebnisse geliefert.
• Visuelles Explorationstraining (ältester Ansatz): Exploration umfasst das Einüben koordinierter Augen- und Kopfbewegungen. Die Größe der Suchvorlagen (DIN A4-Blatt Papier, Bildschirm, Leinwand) kann individuell variiert werden. Der Schwierigkeitsgrad der Explorationsaufgaben kann über die Zeit gesteigert werden. Hier fehlen derzeit jedoch etablierte Verfahren, um die Schwierigkeiten standardisiert zu erfassen und zu behandeln.
• Handeln im Raum in Form von Arm-/Zeigebewegungen.
• Visuo-motorisches Feedbacktraining: Ein Stab wird mittig mit Daumen und Zeigefinger der rechten Hand (bei rechtsseitiger Hirnschädigung) gegriffen und angehoben, so dass der Stab im Gleichgewicht ist.

Neue Therapieansätze

Neu hinzugekommen ist das robotergestützte Laufbandtraining für Schlaganfall-Patienten und -Patientinnen mit Pusher-Syndrom. Schlaganfall-Patienten und -Patientinnen mit Pusher-Syndrom haben beim Sitzen oder Stehen Angst, auf die nicht gelähmte Seite zu fallen, da die Wahrnehmung der eigenen Körperorientierung im Raum gestört ist. Die Betroffenen schieben sich deshalb aktiv auf die gelähmte Seite und nehmen dadurch eine schiefe Körperhaltung ein. Das Pusher-Syndrom tritt in Kombination mit einer Halbseitenlähmung auf. Darüber hinaus wurde die Leitlinie um den Einsatz von Augmented und Virtual Reality ergänzt.

Neuropsychologen der Saar-Universität haben eine Therapie entwickelt, mit der den Betroffenen dies nach kurzer Zeit wieder gelingt. Die neue Therapie wurde in der Saarbrücker Hochschulambulanz für Neuropsychologie getestet und kann auch zu Hause online durchgeführt werden.

Die neue Therapie-Methode lässt Betroffene Schritt für Schritteine neue Blick-Strategie erlernen. Dafür werden ihnen nacheinander verschiedene visuelle Reize angezeigt. Die Abstände zwischen diesen werden nach und nach immer kürzer, bis die Einblendungen am Ende fast gleichzeitig sind. So trainieren die Betroffenen, visuelle Reize in ihrem gesamten Gesichtsfeld schneller zu erfassen. Ein weiterer Vorteil: Die Therapie ist auch von zu Hause möglich. Getestet wurde die neue Therapie mit zwei verschiedenen Studien in der Neuropsychologischen Hochschulambulanz der Universität des Saarlandes unter der Leitung von Prof. Georg Kerkhoff. Bereits nach etwa 18 Therapie-Terminen zeigten sich bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern Verbesserungen bei der gleichzeitigen Wahrnehmung mehrerer visueller Reize. Die Betroffenen berichten zudem von mehr Sicherheit im Alltag.

Das neue Programm kann auch als Home-Training verwendet werden, wenn Betroffene in abgelegenen ländlichen Regionen wohnen oder keinen Behandlungsplatz für diese Therapie bekommen. Für die Therapie zu Hause ist lediglich ein PC mit einem Internetzugang nötig.

Optokinetische Stimulation (OKS)

Bei der OKS werden bewegte Einzelreize am Bildschirm oder an der großen Leinwand mit den Augen fixiert und bis zur vernachlässigten Seite mitverfolgt (Verschiebung der subjektiven Mitte). Für die Wirksamkeit der OKS besteht bisher die beste wissenschaftliche Evidenz.

Lesen Sie auch: Rehabilitation bei Gesichtsfeldausfall

Was können Betroffene und Angehörige tun?

Nach einem Schlaganfall empfiehlt es sich für Betroffene, so früh wie möglich damit anzufangen, die geschädigten Hirnareale zu mobilisieren. Das unterstützt eine optimale Regeneration. Allerdings besteht die Gefahr, dass man selbst vorhandene Neglect-Störungen gar nicht wahrnimmt - und damit auch den Handlungsbedarf nicht erkennt.

Oft ist es hilfreich, wenn Verwandte und Freunde den Heilungsprozess unterstützen. Grundsätzlich hilft es, die vernachlässigte Seite gezielt zu fördern und zu stimulieren. Zum Beispiel, indem man den Betroffenen Gegenstände absichtlich an die Neglect-Seite reicht oder am Tisch Gläser und Tassen zur vernachlässigten Hälfte hin verschiebt. Wenn der Arm des Patienten im Sitzen herabhängt, bitten Angehörige beispielsweise darum, dass der Betroffene diesen Arm auf die Stuhllehne oder den Tisch legt. Gegebenenfalls ist es nötig, ihm dabei zu helfen.

Möglich ist es auch, das Bett des Betroffenen so aufzustellen, dass er mit seiner gesunden Körperseite zur Wand liegt - beim Aufstehen dreht er sich dann automatisch auf die vernachlässigte Seite. Diese Methode ist allerdings umstritten, da sie den Neglect-Patienten unter Umständen sehr beunruhigt.

Angehörige brauchen oft viel Geduld mit den Betroffenen, denn durch das Neglect-Syndrom ist deren Aufmerksamkeit gestört. Deshalb ist es hilfreich, deutlich und langsam zu sprechen und zwischen Übungen immer wieder Pausen einzulegen. Außerdem erscheinen die Erkrankten manchmal emotional verändert. Wenn sie also plötzlich Probleme haben, ihre Gefühle richtig auszudrücken, liegt auch das oft am Neglect.

Heilungschancen bei Neglect

Bei den meisten Betroffenen bildet sich ein Neglect binnen einiger Wochen bis Monate wieder zurück. Gegebenenfalls bleibt aber ein Rest der Symptomatik zurück. Vor allem dann, wenn auf beiden Körperseiten gleichzeitig Reize auftreten, bleibt eine Seite oft vernachlässigt. Daher ist es ratsam, dass Betroffene auf Tätigkeiten wie Autofahren verzichten - auch dann, wenn sie ihre Wahrnehmung selbst als vollständig einschätzen.

Die neue Leitlinie der DGN

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine neue Leitlinie zu Neglect und anderen Störungen der Raumkognition veröffentlicht. Die neue Leitlinie ersetzt die S1-Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition“ aus dem Jahr 2017. Alle Empfehlungen der neuen Leitlinie basieren auf einer Reihe neuer Studien.

Die Leitlinie unterstreicht die Notwendigkeit einer gezielten Diagnostik und Behandlung von Störungen der Raumkognition bereits im Frühstadium. Denn Störungen der Raumkognition wirken sich negativ auf das Rehabilitationsergebnis und den Genesungsverlauf aus.

tags: #neglect #nach #schlaganfall