Nekrose des Steißbeins: Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten einer Lähmung

Die Nekrose, definiert als das Absterben von Zellen in einem lebenden Organismus, kann verschiedene Ursachen haben, darunter Sauerstoff- oder Nährstoffmangel, Infektionen oder Toxine. Im Zusammenhang mit dem Steißbein kann eine Nekrose zu Lähmungen und anderen schwerwiegenden Komplikationen führen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Behandlungsmöglichkeiten und Präventionsstrategien der Steißbeinnekrose.

Zelluläre Prozesse und Nekrose

Im menschlichen Körper finden ständig Auf-, Um- und Abbauprozesse auf Zellebene statt. Die Apoptose beschreibt den regulierten Zelltod im Rahmen der permanenten physiologischen Zellerneuerung. Zellen, die nicht mehr einwandfrei funktionieren, sterben ab und gehen in einem kontrollierten Prozess zugrunde. Im Gegensatz dazu steht die Nekrose, die das Absterben von Zellen infolge von Schädigungen wie mechanischen Verletzungen, Infektionen, Verbrennungen, Erfrierungen oder sehr häufig auch infolge von Durchblutungsstörungen (Ischämie) beschreibt. Im Unterschied zur Apoptose kommt es bei einer Nekrose meist zu einer Entzündungsreaktion im umliegenden Gewebe.

Ursachen der Steißbeinnekrose

Die Entstehung einer Nekrose im Bereich des Steißbeins kann vielfältige Ursachen haben. Typischerweise treten Nekrosen bei chronischen Wunden wie Dekubitus (Druckgeschwüren), Ulcus cruris (offene Beine) und dem diabetischen Fußsyndrom oder auch bei Durchblutungsstörungen auf. Zu den Hauptursachen gehören:

• Druckgeschwüre (Dekubitus): Anhaltender Druck auf das Steißbein, insbesondere bei bettlägerigen oder immobilen Personen, kann die Durchblutung beeinträchtigen und zu einer Nekrose führen.
• Durchblutungsstörungen: Eine unzureichende Blutversorgung des Steißbeins, beispielsweise aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), kann das Gewebe schädigen und eine Nekrose verursachen.
• Infektionen: Bakterielle Infektionen, insbesondere bei feuchten Nekrosen, können das Gewebezerfall beschleunigen und zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen.
• Diabetes mellitus: Menschen mit langjährigem Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Risiko für Durchblutungsstörungen und somit auch für Nekrosen. Folgeerkrankungen wie das diabetische Fußsyndrom können das Auftreten von Nekrosen begünstigen.
• Spondylodiszitis: Diese entzündliche Infektion von Bandscheibe und Wirbelkörper kann sich auf das Steißbein ausbreiten und eine Nekrose verursachen.

Symptome einer Steißbeinnekrose

Eine Nekrose am Steißbein ist äußerlich anhand der Farbe (trocken: bräunlich, gräulich bis schwarz, feucht: gelblich) und der festen Anhaftung auf der Wunde zu erkennen. Das umliegende Gewebe kann rötlich gefärbt sein. Trockene Nekrosen fühlen sich ledrig, fest und wie eine Platte an. Weitere Symptome können sein:

• Schmerzen im Bereich des Steißbeins
• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Fieber (insbesondere bei feuchten Nekrosen)
• Übelriechende Wunde (bei feuchten Nekrosen)
• Verflüssigung des Gewebes (bei feuchten Nekrosen)

Behandlung von Steißbeinnekrosen

Die Behandlung einer Steißbeinnekrose hängt von der Art der Nekrose (trocken oder feucht), der Wundgröße und -tiefe sowie von der zugrunde liegenden Ursache ab. Grundsätzlich steht die Behandlung bzw. das Abstellen der Ursache für die Entstehung einer Nekrose an erster Stelle der Therapie.

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Behandlung von trockenen Nekrosen

Trockene Nekrosen entstehen durch einen Flüssigkeitsverlust des Gewebes. Wenn das betroffene Gewebe aufgrund von mangelnder Blutversorgung durch Verwesung und Autolyse zerfällt, entwickelt sich eine trockene Nekrose. Sind Körperteile betroffen, spricht man von einer Gangrän. Sie verfärbt sich von gelb über braun bis schwarz und fühlt sich lederartig an - man spricht hier auch von Mumifizierung. Solange sie trocken sind, an der darunterliegenden Wunde fest anhaften und keine Entzündungszeichen (z.B. rote Wundränder) aufweisen, können trockene Nekrosen so belassen werden. Sie bilden dann eine keimfreie Wundabdeckung. Falls es notwendig ist die Wunde unter der Nekrose zu begutachten oder sich die Nekrose langsam löst und somit keine keimfreie Wundabdeckung mehr bietet, sollte die Nekrose entfernt werden.

Sind trockene Nekrosen durch eine periphere Verschlusskrankheit (pAVK) entstanden, sind sie erst im Anschluss an eine erfolgreiche Gefäßerweiterung zu entfernen. Sie dürfen auf gar keinen Fall vor einem solchen Eingriff aufgeweicht oder feucht behandelt werden. Bis dahin sind nur trockene Verbandwechsel, z.B. mit einer sterilen DracoFix Mullkompresse, vorzunehmen. Trockene Gangräne an Fingern oder Zehen können zur Autoamputation - also der spontanen Ablösung der Gliedmaßen vom Körper - führen.

Behandlung von feuchten Nekrosen

Bei einer feuchten Nekrose ist meist das abgestorbene Gewebe mit Krankheitserregern infiziert. Die Wunde beginnt zu riechen und verflüssigt sich. Die Bakterien beschleunigen den Zerfall des Gewebes. Es entstehen Zerfallsprodukte des Gewebes, welche die Wundheilung negativ beeinflussen. Hier besteht die Gefahr einer lebensbedrohlichen Sepsis, weshalb eine feuchte Nekrose immer sofort einem Chirurgen vorgestellt und behandelt werden muss. Dieser entscheidet über die Durchführung eines chirurgischen Débridements oder die Anwendung von Hydrogelen, Alginaten oder anderen Wundauflagen. Liegt ein bakterieller Infekt vor, sollte dieser durch die Gabe eines Antibiotikums bekämpft werden.

Débridement bei Nekrosen

Nekrotisches Gewebe verhindert die Versorgung von gesundem, umliegendem Gewebe mit Blut und Nährstoffen. Dies blockiert die Bildung von Granulationsgewebe und fördert das Wachstum von Keimen. Je nach Beschaffenheit der Nekrose ist es deshalb sinnvoll, abgestorbenes Gewebe durch ein Débridement zu entfernen, damit es zu keinen Schädigungen im umliegenden Gewebe kommt. Primäres Ziel des Débridements ist es, nekrotisierendes Gewebe zu entfernen und die Wunde in den Status einer frischen Wunde zu versetzen, um die Ausbreitung einer Entzündung zu verhindern bzw.

• Chirurgisches Débridement: Bei vielen chronischen Wunden ist das chirurgische Débridement für die schnelle Entfernung von nekrotischem Gewebe das Mittel der Wahl. Grundsätzlich sollte es von einer Ärztin oder einem Arzt durchgeführt werden. Beim chirurgischen Débridement werden Wundtaschen, wenn nötig, eröffnet, und saubere und glatt begrenzte Wundränder hergestellt. Zum Einsatz kommen hier Skalpell, Schere oder Ringkürette. Die Prozedur ist schmerzhaft und findet meist unter Schmerzmedikamenten oder Anästhesie statt. Eine akute Wunde bleibt zurück, die je nach Ausmaß offen gelassen oder mit Nahtmaterial, Kleber oder einem Hauttransplantat geschlossen wird.
• Mechanisches Débridement: Liegt eine relativ dünne, weiche Nekroseschicht vor, kann die „Wet to dry“ Methode angewendet werden. Bei dieser Art des mechanischen Débridements wird ein feuchter Tupferverband jeweils 2 bis 3 mal pro Tag angelegt.
• Autolytisches Débridement: Das autolytische Débridement eignet sich nur für kleine, oberflächige Nekrosen. Es funktioniert durch den Erhalt eines feuchten Wundmilieus, welches die natürlichen Wundreinigungsmechanismen unterstützt. Dabei kommt es zu einer Verflüssigung und Verdauung von totem Gewebe durch Fresszellen und wundeigene, eiweißzersetzende Aktivitäten. Geeignete Wundauflagen für ein autolytisches Débridement sind z. B. Alginate, Hydrofasern, Hydrokolloide.
• Enzymatisches Débridement: Beim enzymatischen Débridement werden eiweißspaltende Enzyme auf die Wunde gegeben, die das nekrotische Gewebe zersetzen. Allerdings ist auch das enzymatische Débridement nur für kleinflächige Nekrosen anwendbar.
• Biochirurgie: Im Rahmen der Biochirurgie werden nekrotische Wunden mit Fliegenmaden behandelt (Madentherapie). Die Maden setzten Verdauungsenzyme frei, die das nekrotische Gewebe zersetzen. Zusätzlich verschiebt sich der pH-Wert, was das Wachstum von Keimen verhindert. Die Maden werden auf die gereinigte Wunde aufgebracht und mit einem engmaschigen Netz abgedeckt. Alternativ stehen Wundauflagen zur Verfügung, in denen die Maden wie in einem Käfig eingearbeitet wurden. Der Verband verbleibt meist 3 bis 4 Tage auf der Wunde.

Wundversorgung

Nach dem Abtragen des nekrotischen Gewebes sollte die Wunde dem Verlauf eines natürlichen Heilungsprozesses folgen. Die Heilungsdauer hängt jedoch sehr stark von der individuellen Situation der betroffenen Person und deren Begleiterkrankungen, wie etwa einem Diabetes mellitus, ab. Zusätzlich kommt es darauf an, was für die Nekrose ursächlich ist und welche Körperregionen betroffen sind. Neben den lokalen Einflussfaktoren spielen auch systemische Faktoren eine wichtige Rolle für den Heilungsverlauf einer Nekrose: Alter, Bettlägerigkeit, aber auch bestimmte Medikamente (z.B. Immunsupressiva) können die Selbstheilungsprozesse entscheidend stören. Von daher lässt sich hierzu keine allgemeingültige Aussage machen. Grundsätzlich kann man jedoch sagen, dass oberflächliche Nekrosen bei Menschen mit intaktem Immunsystem - nach Beseitigung der Ursache - bereits innerhalb weniger Wochen abheilen können. Fortgeschrittene Nekrosen können die Betroffenen hingegen über einen wesentlich längeren Zeitraum belasten, mehrere Monate sind hierbei keine Seltenheit.

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Wundauflagen für nekrotische Wunden

• Hydrogele: Hydrogele eignen sich zum Aufweichen von aufsitzenden Nekrosebelägen bei Wunden mit geringer Sekretbildung. Die Gele weichen Nekrosen oder Fibrinbeläge auf und unterstützen das autolytische Débridement durch Abgabe von Feuchtigkeit an die Wunde. Überschüssiges Wundexsudat wird unter Quellung aufgenommen. Üblicherweise werden die Gele 2-5 mm dick auf die Wunde aufgetragen und mit Kompressen abgedeckt. Der Verbandwechsel erfolgt alle 2 bis 3 Tage. Infizierte, blutende oder stark sezernierende Wunden sollten nicht mit Hydrogelen behandelt werden.
• Alginate: Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, infizierten oder nässenden Wunden in der Reinigungsphase, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Blutende Wunden, beispielsweise nach dem Débridement, können ebenfalls mit Alginaten behandelt werden, sofern sie nicht auch noch chirurgisch behandelt werden müssen. Kompressen oder Folien können als Sekundärabdeckung dienen. Bei infizierten Wunden erfolgt der Verbandwechsel täglich. Je nach anfallender Exsudatmenge kann der Verband ansonsten im Abstand von mehreren Tagen erneuert werden.

Gewebedurchblutung fördern

Bei der Behandlung der Nekrose ist die gute Durchblutungssituation des Gewebes von größter Bedeutung. Nur so kann die Gewebeneubildung angeregt werden. Beim diabetischen Fußsyndrom ist u.a. für ein adäquates Schuhwerk (z.B. Diabetes-adaptierter Schuh mit Einlage und gut sitzende, nicht einschnürende Strümpfe) zu sorgen. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Dekubitalnekrose ist eine völlige Druckentlastung des erkrankten Gewebes notwendig. Häufig verläuft die Abheilung zögernd und langwierig. Auch sollte auf eine konstante, warme Körpertemperatur geachtet werden. Bei Kälte kontrahieren sich die Hautgefäße, d.h. die Durchblutung wird vermindert.

Vorbeugung von Steißbeinnekrosen

Die Entstehung von Nekrosen steht oft mit weiteren Symptomen und Erkrankungen wie Übergewicht oder einem Diabetes mellitus in Zusammenhang. Wichtig ist, dass potentielle oder auch bereits betroffene Patienten entweder prophylaktisch agieren oder die Heilungsprozesse mit folgenden Maßnahmen unterstützen können:

• gesunde Ernährung
• kein Alkohol und kein Nikotin
• ggf. Gewichtsreduktion
• regelmäßige Bewegung
• Vermeidung von Druck auf das Steißbein (z.B. durch spezielle Kissen oder Matratzen)
• Regelmäßige Hautkontrolle
• Konsequente Behandlung von Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder Durchblutungsstörungen

Dekubitusprophylaxe

Da Dekubitalnekrosen eine häufige Ursache für Steißbeinnekrosen sind, ist eine konsequente Dekubitusprophylaxe von großer Bedeutung. Diese umfasst:

• Druckentlastung: Regelmäßiges Umlagern (mindestens alle zwei Stunden), Verwendung von speziellen Matratzen (z.B. Wechseldruckmatratzen) und Kissen zur Druckverteilung.
• Hautpflege: Regelmäßige Reinigung und Pflege der Haut mit pH-neutralen Produkten, um Reizungen und Aufweichungen zu vermeiden.
• Mobilisation: Förderung der Bewegung und Aktivität des Patienten, um die Durchblutung zu verbessern.
• Ernährung: Ausgewogene Ernährung mit ausreichend Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen zur Unterstützung der Hautgesundheit und Wundheilung.
• Risikobewertung: Regelmäßige Einschätzung des Dekubitusrisikos mit Hilfe von Skalen wie der Braden-Skala, um gezielte Präventionsmaßnahmen zu ergreifen.
• Vermeidung von Reibung und Scherkräften: Bei der Pflege und Lagerung ist es wichtig, Reibe- und Scherkräfte möglichst zu vermeiden - also zum Beispiel eine bettlägerige Person nicht über die Unterlage zu ziehen.

Maßnahmen bei Inkontinenz

Bei Inkontinenz müssen außerdem Einlagen oder Windeln regelmäßig gewechselt werden. Wer schon einmal ein Druckgeschwür hatte, bekommt mit höherer Wahrscheinlichkeit an derselben Körperstelle ein weiteres.

Spondylodiszitis und Nekrose

Die Spondylodiszitis ist eine schwerwiegende, sehr schmerzhafte und meist bakteriell bedingte entzündliche Infektion von Bandscheibe und Wirbelkörper. In vielen Fällen kann sie konservativ mit Schmerzmitteln, Ruhigstellung und einer mehrwöchigen Antibiotikatherapie behandelt werden. Bei starken Schmerzen, Nervenbeteiligung und Zerstörung des betroffenen Wirbelkörpers muss der Rückenspezialistdie entzündlichen Bereiche operativ entfernen und die Wirbelsäule mit Implantaten stabilisieren.

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Ursachen und Risikofaktoren

Ausgelöst wird die Spondylodiszitis durch eine Vielzahl von Erregern. Dazu gehören in erster Linie Bakterien wie Staphylokokken und Streptokokken, aber auch Escherichia coli und andere Darmbakterien (unspezifische Spondylodiszitis). Auch bei Tuberkulose (spezifische Spondylodiszitis) und Brucellose entwickelt sich oft eine Spondylodiszitis. In seltenen Fällen führen Infektionen mit Pilzen (z. B. Candida) zu einer Spondylodiszitis.

Häufig geht die Infektion von der Bandscheibe aus (Diszitis) und greift dann auf den benachbarten Wirbelkörper über. Die Erreger können auf verschiedenen Wegen in die Wirbelsäule gelangen:

• Über das Blut (arterielle oder venöse Gefäße). In diesem Fall gibt es in einem anderen Bereich des Körpers einen Primärinfekt, wie beispielsweise eine Lungenentzündung, einen Harnwegsinfekt oder eine Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut, meist der Herzklappen).
• Von außen über eine Verletzung oder einen ärztlichen Eingriff, z. B. eine Punktion, eine Operation oder einen in der Arterie liegenden Katheter.

Männer leiden häufiger an einer Spondylodiszitis als Frauen. Außerdem tritt die Erkrankung vermehrt bei älteren Menschen auf. Eine ganze Reihe weiterer Risikofaktoren begünstigt die Infektion von Bandscheibe und Wirbelkörper.

Diagnose

Eine Spondylodiszitis ist besonders gut mithilfe der Magnetresonanztomographie zu erkennen. Zunächst lässt sich der Rückenspezialist die Beschwerden genau schildern. Er fragt, wann diese auftreten, wie stark sie sind und ob sie in Ruhe oder bei Bewegung schlimmer werden. Bei der klinischen Untersuchung tastet er die Wirbelsäule ab und achtet auf Druck- und Klopfschmerzen. Manchmal macht der Arzt auch zusätzliche Tests, z. B. den Fersenfalltest. Damit lässt sich ein Stauchungsschmerz der Wirbelsäule erkennen. Außerdem prüft der Arzt die Beweglichkeit der Wirbelsäule. Diese ist oft eingeschränkt und das Beugen und Wiederaufrichten schmerzt stark. Um eine eventuelle Beeinträchtigung von Nervenwurzeln oder Nerven zu erkennen, erhebt der Arzt einen ausführlichen neurologischen Status.

Grundlage der weiteren Diagnostik sind Laboruntersuchungen. Das Ausmaß der Entzündung spiegeln der Entzündungsparameter CRP und die Leukozytenzahl wider. Für eine gezielte antibiotische Therapie ist der Nachweis des verursachenden Erregers wichtig. Dazu entnimmt der Arzt Proben aus dem infizierten Gewebe (z. B. durch eine CT-gesteuerten Punktion). Sicherer ist der Erregernachweis allerdings aus einer intraoperativ entnommenen Probe. Außerdem legt man Blutkulturen an.

Zum Nachweis der entzündlichen Veränderungen in Bandscheibe und Wirbelkörper stehen dem Rückenspezialisten verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfügung. Als erstes wird eine Röntgenaufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts veranlasst. Mittel der Wahl für die sichere Diagnose ist die Magnetresonanztomographie, vor allem unter Verwendung eines Kontrastmittels.

Behandlung

Die Behandlung der Spondylodiszitis beinhaltet drei Ziele: Schmerzreduktion, Beseitigung des Infektionsherds und Sicherung von Stabilität und Funktion der Wirbelsäule. Um dies zu erreichen, kann der Arzt konservative und operative Maßnahmen anwenden. Zwingend immer dabei sind Antibiotika, bzw. Antimykotika bei einer Pilzinfektion oder Wirkstoffe gegen Parasiten.

• Konservative Therapie: Solange die Beschwerden nur gering sind, keine Lähmungen oder Missempfindung vorliegen und der Wirbelkörper keine oder nur geringe entzündliche Schäden zeigt, ist eine konservative Therapie möglich. Diese umfasst Schmerzmittel (meist Ibuprofen oder ein anderes NSAR), Antibiotika (über sechs bis zwölf Wochen, zunächst intravenös, später oral) und Ruhigstellung (vorübergehendes Tragen einer Orthese bzw. eines Korsetts).
• Operative Therapie: Bleiben die Rückenschmerzen bestehen, ist jedoch manchmal ein operatives Vorgehen angezeigt. Auch wenn eine lange Ruhigstellung erforderlich ist (z. B. beim Befall der Lendenwirbelsäule), ziehen viele Ärzte die operative Therapie mit schneller Stabilisierung und früher Mobilisierung dem konservativen Vorgehen vor. Ziel des Eingriffs ist die Entfernung des entzündeten Knochen- und Bandscheibengewebes, die Stabilisierung der Wirbelsäule und die Entlastung eventuell eingeengter Nerven.

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