Morton Neurom: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsansätze

Das Morton Neurom, auch bekannt als Morton-Neuralgie oder Morton-Metatarsalgie, ist eine schmerzhafte Erkrankung, die durch die Verdickung einer Nervenhülle im Mittelfuß gekennzeichnet ist. Diese Verdickung, oft zwischen der dritten und vierten Zehe auftretend, übt Druck auf den Nerv aus und verursacht Schmerzen. Benannt nach dem US-amerikanischen Chirurgen Thomas G. Morton (1835-1903), bezeichnet der Begriff "Neurom" die Vermehrung von Nervengewebe.

Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das Morton Neurom, einschließlich seiner Ursachen, Symptome, Diagnoseverfahren und verschiedener Behandlungsoptionen.

Anatomie des Fußes und des Mittelfußes

Um das Morton Neurom besser zu verstehen, ist es hilfreich, die Anatomie des Fußes zu betrachten:

• Mittelfuß: Besteht aus fünf Mittelfußknochen, die den Vorfuß mit den Zehen verbinden. Die große Zehe wird als erste, die kleine Zehe als fünfte Zehe bezeichnet.
• Knochen: Jeder Fuß besteht aus 28 Knochen, einschließlich zwei Sesambeinen, kleinen Knochen, die in Sehnen eingebettet sind.
• Interdigitalnerven: Die Mittelfußnerven, auch als Nervi digitales plantares communes bezeichnet, sind Nervenäste, die zwischen den Mittelfußknochen an der Fußsohle bis in die Zehen und Zehenzwischenräume verlaufen. Auf Höhe der Mittelfußknochen teilen sich diese Nerven in die Interdigitalnerven auf.
• Ligamentum intermetatarsale: Ein Band, das die Mittelfußknochenköpfchen miteinander verbindet.
• Fußsohle: Die Unterseite des Fußes, die ein Fettpolster zur Stoßdämpfung enthält.
• Plantaraponeurose: Eine Sehnenplatte aus Bindegewebe, die sich zwischen den Muskeln und der Haut der Fußsohle spannt und das Längsgewölbe des Fußes stabilisiert.
• Fußrücken: Die Oberseite des Mittelfußes.
• Fußgewölbe: Jeder Fuß hat ein Längsgewölbe (von vorne nach hinten) und ein Quergewölbe (quer zum Längsgewölbe auf Höhe der Mittelfußknochen), die von Sehnen, Bändern und Muskeln gebildet werden.

Ursachen des Morton Neuroms

Die genaue Ursache für die Entstehung eines Morton Neuroms ist nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine chronische Reizung oder Kompression der Interdigitalnerven zu einer entzündlichen Reaktion und einer Verdickung des Nervengewebes führt. Mögliche Ursachen und Risikofaktoren sind:

• Spreizfuß: Eine Fehlstellung des Fußes, bei der das Quergewölbe absinkt und die Mittelfußknochen auseinanderweichen. Dies kann zu einer Kompression der Nerven führen. Das Morton Neurom ist die Entzündung und Verdickung der bindegewebigen Hülle des Mittelfußnerven, meist als Folge eines Spreizfußes. Bei einer Spreizfußfehlstellung des Fußes wird der Nerv bei jedem Schritt gegen ein Band an der Fußsohle gedrückt.
• Enge Schuhe und hohe Absätze: Schuhe mit einem engen Zehenbereich oder hohen Absätzen können den Vorfuß zusammendrücken und die Nerven reizen.
• Überlastung: Wiederholte Belastungen des Fußes, wie sie beispielsweise beim Laufen oder Springen auftreten, können zu Mikrotraumata und Entzündungen der Nerven führen. Beim Laufen oder Joggen werden die Füße immer wieder Stößen ausgesetzt. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Nerven komprimiert werden. Dies gilt generell für alle Sportarten, bei denen enge Schuhe getragen werden. Auch Mikrotraumata können für ein Neurom verantwortlich sein. Aus diesem Grund ist es bei Läufern häufig anzutreffen.
• Einseitige Belastungen: Sie sorgen dafür, dass Muskeln und Faszien hohe Spannungen aufbauen.
• Fußdeformitäten: Andere Fußdeformitäten wie Hammerzehen oder Krallenzehen können ebenfalls zu einer Kompression der Nerven führen.
• Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk: Auch die verminderte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk kann ein Morton Neurom auslösen.

Frauen sind etwa viermal häufiger von einem Morton Neurom betroffen als Männer. Dies könnte auf das häufigere Tragen von hochhackigen Schuhen zurückzuführen sein.Das Morton Neurom tritt vor allem bei Frauen im mittleren Alter auf. Insgesamt sind Frauen fünfmal häufiger betroffen als Männer.

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Es ist kein Zufall, dass sich ein Morton-Neuron meist zwischen dem dritten und vierten Mittelfußknochen manifestiert. Der dritte Mittelfußknochen ist nämlich Teil des "talaren" Fußes, des Teils des Fußes, der für die Stabilität sorgt. Das Gelenk an seiner Basis ist sehr steif. Der vierte Mittelfußknochen gehört zum Calcaneus-Fuß, dem Teil des Fußes, der für die Anpassung des Fußes an Bodenunebenheiten zuständig ist. Das Gelenk an seiner Basis ist daher sehr beweglich. Der Nerv befindet sich also zwischen einem starren und einem beweglichen Mittelfußknochen. Außerdem ist dieser Nerv (der Nervus interdigitalis) etwas dicker als die anderen, da er die Äste des Nervus plantaris medialis und des Nervus plantaris lateralis vereint.

Symptome des Morton Neuroms

Die Symptome eines Morton Neuroms können vielfältig sein und von Patient zu Patient variieren. Typische Beschwerden sind:

• Schmerzen: Brennende, stechende oder krampfartige Schmerzen im Mittelfuß und in den Zehen, insbesondere zwischen der dritten und vierten Zehe. Die Schmerzen können plötzlich einschießen und sich bei Belastung verschlimmern. Das Hauptsymptom eines Morton-Neuroms ist Schmerz. Der Schmerz sitzt meist unter dem Vorfuß am Anfang der 3. und 4. Zehe und strahlt bis in die Zehen aus. Die Schmerzen haben den Charakter von Nervenschmerzen, schießen meist blitzartig in die Zehen ein und nehmen belastungsabhängig deutlich zu.Die Symptome sind in den meisten Fällen charakteristisch und konzentrieren sich auf den Vorfuß. Es handelt bei ihnen sich um sehr starke, oft plötzlich auftretende Schmerzen.Die Schmerzen treten auf, sobald der Betroffene eine Zeit lang steht und verstärken sich beim Gehen oder Laufen. Durch die Vorwärtsbewegung im Schuh wird die Sehne gespannt und der Zwischenzehennerv gequetscht.
• Taubheitsgefühl: Ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Zehen, insbesondere in den betroffenen Zehenzwischenräumen. Es können Missempfindungen oder Taubheit in den Zehen entstehen, die als „Ameisenlaufen“ und einschießende stechende Schmerzen empfunden werden können. Es kann auch ein Taubheitsgefühl an den Zehen angegeben werden.
• Fremdkörpergefühl: Das Gefühl, einen Fremdkörper oder eine Falte in der Socke unter dem Fuß zu haben. Manche Patienten beschreiben Fremdkörpergefühle unter den Zehen und ein schmerzhaftes schnappen und klicken beim Gehen und Laufen.
• Belastungsschmerzen: Schmerzen, die bei Belastung des Fußes auftreten oder sich verstärken. Belastungsschmerzen sind typisch.
• Ausstrahlung: Die Schmerzen strahlen in die Zehen aus und sind abhängig von Alltagsbelastung und Schuhwahl.
• Besserung bei Entlastung: Das Ausziehen der Schuhe und eine Entlastung des Fußes können die Symptome lindern. Das Ausziehen des Schuhs verbessert häufig die Symptomatik.
• Verbreiterung des Vorfußes: Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung kann sich der Vorfuß verbreitern. Der Fuß wird vorne breiter.

Diagnose des Morton Neuroms

Die Diagnose eines Morton Neuroms basiert in der Regel auf einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren.

• Anamnese: Der Arzt wird nach den genauen Beschwerden, deren Lokalisation, Dauer und Auslösern fragen.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt wird den Fuß untersuchen, um Druckschmerzhaftigkeit, Schwellungen oder andere Auffälligkeiten festzustellen. Ein typisches Zeichen ist das sogenannte Mulder-Zeichen (auch Mulder-Click-Zeichen oder Klick-Zeichen): Die Ärztin oder der Arzt drückt bei der Untersuchung von beiden Seiten auf die Stelle, an der die Morton-Neuralgie vermutet wird. Oft kann man als Patient dabei das Klicken oder Schnappen zwischen den Mittelfußköpfchen auf der Fußsohlenseite bei der Untersuchung auch spüren. Im Bereich des Mittelfußes finden Sie eventuell besonders empfindliche Stellen.
• Bildgebende Verfahren:
  • Röntgenaufnahme: Eine Röntgenaufnahme kann andere Ursachen für die Beschwerden ausschließen, wie z. B. Arthrose oder Knochenbrüche. Mithilfe einer Röntgenaufnahme des Fußes können Diagnosen (Arthrose, Osteoporose, Ermüdungsbruch usw.) ausgeschlossen werden.
  • Ultraschall: Eine Ultraschalluntersuchung kann die Verdickung des Nervs darstellen. Mit einer hochauflösenden Ultraschalluntersuchung kann ein großes Morton Neurom oft direkt aufgespürt werden. Durch einen Nervenultraschall kann die Nervenverdickung problemlos dargestellt werden.
  • MRT (Magnetresonanztomographie): Eine MRT ist das bildgebende Verfahren der Wahl, um ein Morton Neurom zu diagnostizieren und andere mögliche Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Die MRT Untersuchung ist eine Standardmethode zur Darstellung des Morton Neuroms. Falls möglich, sollte das MRT in Bauchlage durchgeführt werden. Durch eine Kernspintomographie kann die Nervenverdickung problemlos dargestellt werden. In Vorbereitung einer Operation des Morton Neuroms wird die Größe des Morton Neuroms im MRT (Magnetresonanztomographie) ermittelt. Aufnahmen in Bauchlage erlauben ein exaktes Erfassen des Neuroms. Die Größenbestimmung entscheidet über die nachfolgende Behandlung: Nur bis zu einer maximalen Größe von 0,8 mm ist es möglich, das Morton Neurom nervenerhaltend zu operieren.Neben der direkten Darstellung des Morton Neuroms bietet das MRT einen großen Vorteil: Wichtige weitere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden auslösen, können zeitgleich identifiziert werden (z.B. Ermüdungsbruch der Mittelfußknochen).Ein Großteil der Befunde werden in MRT übersehen.
  • Lokalanästhesie: Ein weiteres Diagnose-Verfahren ist die Betäubung (Lokalanästhesie) des schmerzenden Bereichs mit einer Spritze. Primär wird im Rahmen der konservativen Behandlung durch Einspritzungen an die betroffenen Nervenveränderung gesichert, in welchem Mittelfußbereich die Nervenschädigung ist.

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

In vielen Fällen können die Beschwerden eines Morton Neuroms konservativ behandelt werden. Ziel der konservativen Therapie ist es, die Schmerzen zu lindern und die Entzündung zu reduzieren.

• Schuhwechsel: Das Tragen von Schuhen mit ausreichend Platz im Zehenbereich und flachen Absätzen kann den Druck auf den Nerv reduzieren. Viele Betroffene bekommen den Tipp, geeignete Schuhe zu tragen oder auf hohe Absätze zu verzichten.
• Einlagen: Spezielle orthopädische Einlagen können das Fußgewölbe stützen und den Druck auf den Nerv verringern. Wesentlich für die konservative Therapie ist die Einlagenversorgung. Spezielle orthopädische Einlagen sollen die Nerven im Mittel- und Vorfuß entlasten. Kurzfristig kann das die Schmerzen lindern.
• Dehnübungen und Faszien-Rollmassage: Regelmäßiges Dehnen der Fußsohle und der Wadenmuskulatur kann helfen, Verspannungen zu lösen und die Beweglichkeit des Fußes zu verbessern. Wir empfehlen Ihnen, unsere Liebscher & Bracht Übungen® auszuprobieren - vorübergehend auch begleitend zum Tragen von Einlagen. Doch Achtung: Dehnung ist nicht gleich Dehnung. Faszien, also Ihr Bindegewebe, brauchen eine gewisse Zeit, um nachzugeben. Der Prozess beginnt nach etwa 30 Sekunden13) und lässt sich nach 2 Minuten steigern. Den Effekt der Dehnübungen unterstützen Sie durch eine vorsichtige Faszien-Rollmassage. An der Fußsohle eignet sich dafür unsere Mini-Faszienkugel ganz besonders. Mit ihrer Hilfe rollen Sie das Gewebe in Ihrem Fuß spiralförmig so gezielt aus, dass sich Verklebungen lösen können und die Zwischenzellflüssigkeit wieder besser zirkuliert. Kreise dein Gewebe möglichst langsam ab. Sei besonders vorsichtig, wenn du Druckschmerz bei einem Morton Neurom hast. Noch wichtiger ist allerdings, dass Sie durch regelmäßiges Dehnen und die Faszien-Rollmassage dafür sorgen, dass hohe Spannungen im Gewebe heruntergefahren werden.
• Physiotherapie und Fußgymnastik: Einige Betroffene bekommen Physiotherapie, ein Fußmuskeltraining oder auch Fußgymnastik verschrieben.
• Kortison-Injektionen: Injektionen mit Kortison können die Entzündung reduzieren und die Schmerzen lindern. Oft werden bei dieser Methode entzündungshemmende Mittel wie Kortison gespritzt, die dafür sorgen sollen, dass der Nervenknoten abschwillt. Empfohlen werden 1-3 Injektionen, die vom Fußspezialisten gezielt im Bereich des Morton Neuroms verabreicht werden. Besonders effektiv sind die Injektionen mit Cortison und Lokalanästhetikum, wenn spätestens 12 Monate nach Beginn der ersten Symptome begonnen wird (Markovic M. et al., FAS 2021). Falls in kurzen Abständen immer wieder neue Injektionen mit Cortison nötig sind, müssen die langfristigen Nebenwirkungen wiederholter Cortison Injektionen bei Morton Neurom beachtet werden. Auf Dauer verursacht Cortison Fettgewebsnekrosen im Bereich der Injektion - dadurch geht die Polsterwirkung des Fettgewebes verloren und die mechanische Belastung auf das Morton Neurom wird noch intensiver!
• Stoßwellentherapie: Die fokussierte und radiale Stoßwellentherapie hat in mehreren Studien gezeigt, dass die Schmerzen bei Morton Neurom mit dieser Methode reduziert werden können.
• Spreizfußtherapie: Zeigt sich in der DVT Diagnostik ein Spreizfuß, setzen wir hier mit der Therapie an: Spreizfußtape und individuell angepasste passive Einlagen sind oft der erste Schritt. Durch die passiven Einlagen wird das Fußgewölbe besser abgestützt und der Druck auf das Morton Neurom wird geringer. In vielen Fällen reicht diese gezielte Maßnahme bereits aus, um die Beschwerden deutlich zu lindern.

Operative Behandlungsmöglichkeiten

Wenn die konservativen Maßnahmen nicht ausreichend helfen, kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Es wird immer mit konservativen Maßnahmen angefangen. Erst bei Versagen dieser Therapiemethoden ist eine Operation indiziert. Ab einer Größe von 6-7 mm sind jedoch die Erfolgschancen einer konservativen Therapie sehr gering. Was also tun? Aus unserer Sicht sollten Operationen immer das letzte Mittel sein. Wir empfehlen dir deshalb: Erhöhe deine Chance, dass Kortison oder Operation bei dir erst gar nicht notwendig werden. Vielleicht benötigst du dafür noch nicht einmal Einlagen oder musst auf deine Lieblingsschuhe verzichten.

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Es gibt verschiedene operative Verfahren zur Behandlung des Morton Neuroms:

• Neurektomie (Nervenentfernung): Bei diesem Eingriff wird der betroffene Nerv entfernt. Dies führt zu einem dauerhaften Verlust der Sensibilität in den betroffenen Zehenzwischenräumen. Meist erfolgt die Entfernung des geschwollenen Mittelfußnerven beim Morton Neurom durch einen offenen operativen Zugang von der Fußsohle aus. Bei dieser Operation wird der krankhaft veränderte Teil des Nervs unter Lupenbrillenvergrößerung entfernt. Die Operation wird i.d.R. durch die Entfernung eines Stücks des betroffenen Nervs und des gesamten entzündlichen Gewebes durchgeführt. Aus diesem Grund wird die Methode auch als Morton-Neurektomie oder Nervenamputation bezeichnet.Die Entfernung des Nervs / Neurektomie hat den Nachteil, dass der Patient im Bereich des betroffenen Nervs dauerhaft die Sensibilität verliert.
• Dekompressionsoperation: Bei diesem Eingriff wird das Gewebe um den Nerv herum entfernt, um den Druck auf den Nerv zu verringern. Wenn die Schwellung an der Fußsohle noch nicht zu stark ausgeprägt ist, kann alternativ eine nervenerhaltende Therapie durchgeführt werden, die man als Dekompression (Druckentlastung) des Morton Neuroms bezeichnet. Diese Dekompressionsoperation des Morton Neuroms kann als minimalinvasiver (endoskopischer) Eingriff von oben durchgeführt werden. So entsteht keine Operationswunde an der Fußsohle, sondern nur oben seitlich am Fußrücken. Dort ist die Wunde deutlich leichter zu versorgen und hat keine Auswirkungen auf das Gehen. Die Fußspezialisten bevorzugen die nervenerhaltende Operation des Morton Neuroms. Nach der Druckverminderung kann die entzündete Nervenumhüllung wieder abschwellen. Um den Druck zu verringern, kann der Operateur das Bindegewebe lockern, das die Metatarsalknochen (Mittelfußknochen) miteinander verbindet. Sicht auf ein Morton Neurom mit dem Endoskop. Das Neurom ist in den Raum zwischen den Mittelfußknochen eingebettet. Es wird bei jedem Schritt durch das quer verlaufende Transversalband komprimiert. Endoskopisch kann der Operateur eine Druckentlastung erreichen. Dabei entsteht wegen des Zugangs von oben keine Wunde an der Fußsohle.
• Osteotomie: Bei diesem Eingriff werden die Mittelfußknochen neu ausgerichtet, um den Druck auf den Nerv zu verringern. Die endoskopische Dekompression des Morton Neuroms kann besonders gut mit der Umstellung der Metatarsalknochen (Osteotomie) kombiniert werden. Dabei wird die Richtung der Mittelfußknochen, die dem Morton Neurom benachbart liegen, geändert. Bei der endoskopisch durchgeführten Osteotomie kann diese Operation unter direkter endoskopischer Sicht auf die beteiligten Metatarsalknochen erfolgen.
• Entfernung eines Schleimbeutels (Bursitis): Wenn gleichzeitig mit dem Morton Neurom eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) operiert wird, erfolgt dies in einer offenen Operation. Die Schleimbeutelentfernung in diesem Bereich kann nicht als endoskopische Operation durchgeführt werden.

Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Größe des Neuroms, dem Ausmaß der Beschwerden und dem Vorliegen anderer Fußdeformitäten.

Operationsablauf und Nachsorge

Die Operation wird in der Regel ambulant oder stationär durchgeführt. Nach der Operation ist es wichtig, den Fuß hochzulagern und zu schonen. Ein spezieller Schuh kann helfen, den Vorfuß zu entlasten. Die Fäden werden in der Regel nach 14 Tagen entfernt.

Die Wundheilung dauert ca. 2 Wochen und die gesamte Genesung ca. 4-8 Wochen.

Patienten mit sitzender Tätigkeit können zur Arbeit nach ca. 4 Wochen rückkehren. Home Office könnte man sogar nach ca. 2 Wochen ausüben. Berufe mit körperlicher Belastung können erst nach 6-8 Wochen ausgeübt werden.

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Um ein Einbluten und die Bildung eines Blutergusses (Hämatom) in den Bereich des Morton Neuroms zu vermeiden, werden Patienten bei jedem Mittelfußeingriff für zwei Tage stationär aufgenommen. Hämatome führen zur Bildung großflächiger Narbenplatten, die chronische Vorfußschmerzen verursachen können. Das kann Verklebungen von Nerven oder von Nervenstümpfen mit dem Bindegewebe ergeben. Deswegen ist ein Aufenthalt mit Hochlagern des operierten Fußes essentiell. Dieser Nachbehandlungsplan ist für den offenen und für den endoskopischen Eingriff bei Morton Neurom gleich.

Mögliche Komplikationen

Wie bei jeder Operation können auch bei der Operation eines Morton Neuroms Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Infektionen: Bei jeder Operation können Komplikationen auftreten. Obwohl der orthopädische Chirurg in einer hochsterilen Umgebung arbeitet, besteht immer ein Infektionsrisiko. Die Entzündungshäufigkeit (Infektionsrate) bei unseren Patienten nach einer mikrochirurgischen Behandlung der Morton-Metatarsalgie ist sehr niedrig. Bei Anzeichen einer Infektion, d.h. Schwellung, pochenden Schmerzen im Operationsbereich, Rötung oder gar Entleerung von Eiter aus der Wunde muss sofort ein Arzt aufgesucht werden, um eine gezielte Behandlung einzuleiten. Am günstigsten ist die umgehende Vorstellung in unserer Klinik.
• Nervenschäden: Bei der Operation kann es zu Verletzungen anderer Nerven kommen.
• Narbenbildung: Narben können Schmerzen verursachen und die Beweglichkeit des Fußes einschränken. Häufig scheitert die Operation des Morton Neuroms an der resultierenden Narbenbildung im Mittelfuß. Wenn das Narbengewebe auf den Nerv oder auf den nach einer Neurektomie (Nervenentfernung) verbleibenden Nervenstumpf drückt, kann erneut ein schmerzhaftes Morton Neurom entstehen. Man spricht dann von einem Rückfall (Rezidiv) des Morton Neuroms. Das Narbenareal kann nach Veranlagung längere Zeit verhärtet, gerötet und berührungsempfindlich sein, wobei diese Beschwerden innerhalb weniger Monate abklingen.
• Rezidiv: In seltenen Fällen kann das Morton Neurom nach der Operation erneut auftreten. Eine erneute Entstehung eines Nervenknotens (Rezidiv) ist sehr selten. Bei etwa 10% der Patienten kommt es durch die Operation jedoch leider zu keiner befriedigenden Besserung der Beschwerden.
• Neurinom: Nach der operativen Entfernung eines Morton Neuroms (Neurektomie) kommt es im Schnitt nach 7 Jahren in etwa 4 % der Patienten zur Ausbildung eines Neurinoms (Nery C, et al., JBJS Am 2012). Das bedeutet, dass die zurückgebliebenen Nervenenden neue Nervenfasern ausgebildet haben. Da der Nerv entfernt ist und damit die Leitstruktur für ein zielgerichtetes Nevenwachstum fehlt, entsteht ein klumpiger Nervenknoten, den man Neurinom nennt. Solch ein neu entstandenes Neurinom wird nach den gleichen Prinzipien behandelt wie das Morton Neurom selbst.

Prognose

Die Prognose nach einer Operation ist in der Regel gut. Die meisten Patienten sind nach der Operation schmerzfrei oder haben deutlich weniger Schmerzen. Gemäß Studien, sind bei einer Entfernung des Morton Neuroms / Neurektomie nach knapp 6 Jahren 85% der operierten Patienten mit dem Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden und 65% vollständig schmerzfrei.

Alternativen zur Operation

Immer wieder werden Patienten und Kollegen auf „alternative Methoden“ zur Therapie des Morton Neuroms aufmerksam gemacht.

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