Nerven unter dem Arm: Anatomie, Pathophysiologie und Läsionen

Der Arm beherbergt ein komplexes Netzwerk von Nerven, das als Plexus brachialis bekannt ist. Aus diesem Nervengeflecht gehen alle motorischen und sensorischen Nerven der oberen Extremität hervor. Der Plexus brachialis wird von den Nervenwurzeln der Segmente C5 bis Th1 gebildet. Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität sind eine häufige Berufsverletzung, die auch bei Freizeitsportlern auftreten kann.

Überblick über die Nerven des Arms

Die wichtigsten Nerven, die aus dem Plexus brachialis hervorgehen und den Arm versorgen, sind:

• N. axillaris
• N. musculocutaneus
• N. medianus
• N. ulnaris
• N. radialis
• Nn. digitales palmares communes
• Nn. digitales palmares proprii
• Nervus cutaneus antebrachii dorsalis - Ast des N.
• Ramus dorsalis n. ulnaris

Diese Nerven innervieren sowohl motorisch die Muskeln des Arms und der Hand als auch sensibel die Haut.

Pathophysiologie von Nervenläsionen

Nervenläsionen im Arm können durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter:

• Trauma: Akutes Trauma (z. B. Frakturen, Luxationen) oder penetrierendes Trauma (z. B. Stichverletzungen) können Nerven direkt schädigen. Traumata und Brüche (Frakturen) im Bereich des Ellenbogens können den Nervus ulnaris verletzen.
• Kompression: Der Verlauf des Nervs durch einen Bandkanal kann zu einer Kompression führen. An der oberen Extremität können Nervenkompressionssyndrome im Verlauf des N.medianus, N. ulnaris und N. radialis an verschiedenen Stellen auftreten. Die Ursachen sind vielfältig, beispielsweise starke mechanische Belastungen und Verletzungen, knöcherne Auswüchse, rheumatische Erkrankungen oder Entzündungen. Nervenkompressionssyndrome sind chronische Irritationen oder Druckläsionen peripherer Nerven innerhalb anatomischer Engpässe. Das häufigste Kompressionssyndrom ist das Karpaltunnelsyndrom, das zweithäufigste das Kubitaltunnelsyndrom.
• Hypertrophie der Muskeln: Hypertrophie der Muskeln, welche die laterale Achsellücke begrenzen (z. B. M. teres minor, M. teres major), kann den N. axillaris komprimieren.
• Stoffwechselanomalien: Stoffwechselanomalien (z. B. Diabetes mellitus) können die Nervenfunktion beeinträchtigen und zu Neuropathien führen.
• Druckempfindlichkeit: Druckempfindlichkeit des proximalen Unterarms bei kräftiger Supination (z. B. Supinationstrauma) kann auf eine Schädigung des N. radialis hindeuten.
• Überanstrengung: Jede dauerhafte Überanstrengung oder einseitige Belastung der Muskulatur begünstigt die Entstehung dieses sogenannten RSI-Syndroms. Millionen Büroangestellte arbeiten täglich am Computer. Weitere Arbeitnehmer gehen am Fließband oder in der Produktion körperlich anstrengenden, aber sehr einseitigen Tätigkeiten nach. Die gesundheitlichen Folgen dieser einseitigen Bewegungsmuster sind dauerhafte Schulterschmerzen, Rückenschmerzen und Ellenbogenschmerzen. Vor allem für Hände, Handgelenke und Unterarme beobachten Orthopäden einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Dauer der täglichen Arbeit am Schreibtisch und der Häufigkeit von Schmerzzuständen. Solche Beschwerdebilder geraten immer stärker in den Fokus orthopädischer Untersuchungen.

Läsionen spezifischer Nerven

Läsion des N. axillaris

Der N. axillaris versorgt den Bereich über der lateralen Schulter sensibel und innerviert den M. deltoideus für die Schulterabduktion und den M. teres minor.

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• Ursachen: Darstellung des Collum chirurgicum am proximalen Humerus als eine häufige Frakturlokalisation: Gefahr der Verletzung des N. axillaris und /oder der A. circumflexa humeri.
• Symptome: Atrophie des M. deltoideus, Schwäche der Schulterabduktion und sensorische Defizite über der lateralen Schulter.

Läsion des N. musculocutaneus

Der N. musculocutaneus entspringt dem Fasciculus lateralis des Plexus brachialis und enthält Fasern der Nervenwurzeln C5, C6 und C7. Der M. coracobrachialis, der M. biceps brachii und der M. brachialis werden durch diesen innerviert. Der Unterarm wird über den Endast N. cutaneus antebrachii lateralis sensibel innerviert.

• Symptome: Schwäche der Ellbogenbeugung und sensorische Defizite an der lateralen Seite des Unterarms.

Läsion des N. medianus

Der N. medianus innerviert die Beugemuskeln des Unterarms (mit Ausnahme des M. flexor carpi ulnaris und des ulnaren Anteils des M. flexor digitorum profundus) sowie die Thenarmuskulatur der Hand und die Mm. lumbricales I und II. Der Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und seitliche Hälfte des 4. Fingers werden durch den N. medianus sensibel innerviert.

• Karpaltunnelsyndrom: Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine chronische Kompression des N. medianus. Beim Karpaltunnelsyndrom engt das Karpalband den am Handgelenk verlaufenden Nervus medianus ein. Der Nervus medianus (Mittelarmnerv) ist ein Nerv, der Teile des Unterarms, der Hand und der Finger versorgt. Er verläuft an der Innenseite des Oberarms und zieht dann durch den Unterarm bis in die Handfläche. Dort muss er eine Engstelle überwinden, den sogenannten Karpaltunnel. In diesem Bereich kommt es häufig zu Quetschungen des Mittelarmnervs, wenn die anatomischen Strukturen am Handgelenk ihn einengen. Die Patienten klagen meist über Schmerzen in Kombination mit Parästhesien des Klein- und Ringfingers und des Hypothenars, die Sensibilität am Handrücken ist jedoch intakt.
  • Prävalenz: ca. 1-3 % der Bevölkerung. Die Inzidenz beträgt 3−10% der erwachsenen Bevölkerung.
  • Symptome: Schmerzen im 1., 2. und 3. Finger, nächtliche Parästhesien (Brachialgia paraesthetica nocturna) der radialen 3½ Finger. Die Parästhesien können auch durch starre Handhaltungen (Radfahren, Autofahren, Zeitunglesen, Schreiben etc.) ausgelöst werden. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu permanenten Missempfindungen mit belastungsabhängigen, einschießenden Schmerzen und Taubheit der Finger mit zunehmender Ungeschicklichkeit bei feinmotorischen Arbeiten.
  • Diagnostik: Hoffmann-Tinel-Zeichen: Beklopfen des volaren Handgelenks über den Verlauf des N. medianus.
  • Motorische Ausfälle: Paresen der tiefen Fingerbeuger I-III und des M. pronator quadratus. Erhaltene Funktion des M. flexor carpi ulnaris und der intrinsischen Handmuskulatur. Bei einer Schädigung des Nervus medianus werden die Finger nicht mehr richtig innerviert und es können Taubheitsgefühle oder Lähmungserscheinungen auftreten.
• Proximale Kompressionen des N. medianus: Im Bereich des Ellenbogens können verschiedene anatomische Strukturen für die Kompression des N. medianus verantwortlich sein (Struther-Ligament, Processus supracondylaris, Lacertus fibrosus, Pronator teres, M. flexor digitorum superficialis). Die Ursachen der Kompression sind neben anatomischen Gegebenheiten insbesondere chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen in Beruf oder Sport. Die Symptome des PTS sind ähnlich dem KTS, es treten aber keine nächtlichen Parästhesien auf. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Charakteristische klinische Befunde sind der lokale Druckschmerz über dem N. medianus in der Ellenbeuge und ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der vermuteten Kompressionsstelle. Flexion des Mittelfingers gegen Widerstand (M. flexor digitorum profundus) kann Schmerzen auslösen.
• N. interosseus anterior Syndrom: Der N. interosseus anterior ist ein rein motorischer Ast des N. medianus. Er kann durch den M. pronator teres oder den M. flexor digitorum superficialis komprimiert werden. Im Gegensatz zum PTS finden sich beim NIA keine sensiblen Ausfälle. Charakteristisch ist eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Stattdessen findet sich eine charakteristische Tropfenform (Pinzettengriff). Der Nagel-zu-Nagel-Kontakt fehlt.

Läsion des N. ulnaris

Der N. ulnaris innerviert den M. flexor carpi ulnaris, den ulnaren Anteil des M. flexor digitorum profundus, die Hypothenarmuskulatur, die Interossei, die Mm. lumbricales IV und V sowie den M. adductor pollicis. Der 5. Finger und die ulnare ½ des 4. Fingers werden durch den N. ulnaris sensibel innerviert. Der Nervus ulnaris (Ellennerv) setzt sich aus Fasern eines zervikalen und eines thorakalen Rückensegments zusammen (C8 und Th1) und versorgt Unterarmmuskulatur, Daumenballen (Thenar), Kleinfingerballen (Hypothenar) und Mittelhand mit motorischen Impulsen. Der Nervus ulnaris ermöglicht u.a. das Spreizen und Schließen der Finger.

• Ursachen: Akutes Trauma (z. B. Ellenbogenluxation) oder direktes, sich wiederholendes Trauma (z. B. Anlehnen des Ellenbogens an einen Tisch).
• Symptome: Die ulnare Neuropathie am Ellenbogen ist die am zweithäufigsten diagnostizierte fokale Neuropathie. Funktion des N. ulnaris: Handgelenksbeugung und Adduktion (M. flexor carpi ulnaris), Fingerbeugung (M. flexor digitorum profundus der Digiti IV und V), Feinmotorik der Hand (Mm. interossei, Mm. lumbricales III und IV, Hypothenarmuskulatur, M. adductor pollicis). Sensibilitätsverlust am Kleinfinger und ulnarer Anteil des Ringfingers.
• Kubitaltunnelsyndrom (KUTS): Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) ist eine Einengung des N. ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität. Das KUTS wird anatomisch nicht korrekt auch als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet, da der Nerv in den meisten Fällen nicht an der Ulnarisrinne, sondern im Kubitaltunnel komprimiert ist. Das Dach des Kubitaltunnels wird vom Retinakulum zwischen medialem Epicondylus und Olekranon gebildet („Osborne-Ligament“), dessen Anspannung bei Beugung zu einer Druckerhöhung führt.
  • Ursachen: Die Ursachen sind vielfältig und können sowohl degenerativ als auch traumatisch bedingt sein. Zur Einengung des Nervs kann es beispielsweise durch Faszien, Muskeln, knöcherne Veränderungen nach Verletzungen, Tumoren wie Ganglien, Lipome etc. kommen.
  • Symptome: Die Symptome können akut auftreten als Sensibilitätsminderung am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante sowie als ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm. Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des M. adducor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert, der durch den N. medianus innerviert wird.
• Loge-de-Guyon-Syndrom: Der N. ulnaris zieht gemeinsam mit der A.ulnaris durch die Loge de Guyon am Handgelenk. Diese liegt auf dem Retinaculum flexorum und erstreckt sich vom Os pisiforme bis zum Hamulus ossis hamati. Die häufigste Ursache dieser distalen N.-ulnaris-Schädigung ist ein Ganglion oder Lipom, häufig ist auch eine externe Druckläsion z.B. durch Fahrradfahren ursächlich. Die Symptome entsprechen im Wesentlichen denen beim KUTS.
• Krallenhand: „Klauenhand“ aufgrund einer Läsion des N: ulnaris, die zu Atrophie und Kontraktionen der denervierten intrinsischen Handmuskulatur führt. Eine Krallhand entsteht, wenn der Nervus ulnaris stark geschädigt ist. Dabei verlieren einige Handmuskeln ihre Funktion, was dazu führt, dass die Finger im Grundgelenk überstreckt und in den Mittel- und Endgelenken gebeugt werden.

Läsion des N. radialis

Der N. radialis ist im Arm besonders anfällig für Kompressionen. Er innerviert motorisch die Extensoren des Unterarms und die extrinsischen Extensoren der Handgelenke und Hände. Sensibel versorgt der N. radialis die dorsale Seite des Arms, des Unterarms und der Hand (radial).

• Symptome: Fallhand (Unfähigkeit zur Handgelenksextension) und sensorische Defizite auf dem Handrücken.
• Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP): Der N. radialis teilt sich knapp distal des Ellenbogengelenks in einen sensiblen R. superficialis und einen motorischen R. profundus auf. Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) handelt es sich um eine Einengung des R. profundus im proximalen Unterarmdrittel beim Eintritt in die Supinatorloge. Die typische Kompressionsstelle ist die Frohse-Arkade, der bindegewebige obere Rand des M. supinator.
  • Symptome: Beim NIP liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger). Die Kompression kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Bildern äußern, die im angelsächsischen Sprachraum als eigenständige Symptome dargestellt werden. Beim ersten dominieren Schmerzen („radial tunnel syndrome“), beim zweiten Paresen („PIN syndrome“). Bei der klinischen Untersuchung werden beim Druck auf die Durchtrittsstelle des R. profundus durch den M. supinator Druckschmerzen ausgelöst.
• Kompression des R. superficialis: Zu einer Kompression des Nervs kann es auch beim Durchbruch des R. superficialis des N. radialis durch die Unterarmfaszie ca. 8-10cm proximal des Handgelenks kommen.
  • Ursachen: Die Ursachen können extern sein (Uhren, Armbänder), aber auch traumatisch (distale Radiusfraktur), auch Ganglien oder Lipome kommen als Ursache infrage.
  • Symptome: Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien am radialen Handrücken und am Daumen.

Diagnose von Nervenläsionen

Die Diagnose von Nervenläsionen im Arm umfasst in der Regel:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und des Unfallmechanismus.
• Klinische Untersuchung: Beurteilung der motorischen Funktion, der Sensibilität und der Reflexe. Inspektion: Atrophie des M. deltoideus.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Elektromyographie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur Beurteilung der Nervenfunktion.
• Bildgebung: Röntgenaufnahmen, Ultraschall oder MRT zur Beurteilung von Knochen, Weichteilen und Nervenstrukturen. Bildgebende Verfahren wie die Neurosonografie und die Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglichen es, Raumforderungen oder Anomalien des Karpaltunnels zu beurteilen. Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden.

Therapie von Nervenläsionen

Die Therapie von Nervenläsionen im Arm hängt von der Ursache und dem Schweregrad der Läsion ab. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Konservative Behandlung:
  • Schmerzmanagement: Schmerzmittel zur Linderung von Schmerzen.
  • Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination. Nervenmobilisation (Nervengleitübungen). Der Arm wird seitlich ausgestreckt, und der Kopf wird langsam zur entgegengesetzten Seite geneigt, während die Handfläche nach oben zeigt. Es ist wichtig, dass diese Übungen regelmäßig durchgeführt werden, um die Mobilität zu verbessern und langfristig Beschwerden zu lindern.
  • Ergotherapie: Anpassung von Alltagsaktivitäten und Hilfsmittelversorgung.
  • Orthesen: Schienen oder Bandagen zur Ruhigstellung oder Unterstützung des Arms. Es gibt spezielle Ellenbogenbandagen und Schienen, die entwickelt wurden, um den Ellenbogen in einer leicht gebeugten Position zu halten und so den Druck auf den Nervus ulnaris zu verringern. Diese Bandagen sind oft weich gepolstert und verhindern, dass der Ellenbogen während des Schlafens oder im Alltag übermäßig gebeugt wird. Konservative Behandlung bei Personen mit einer kurzzeitigen Verletzung (z. B. Supinationstrauma). Im Frühstadium der Erkrankung kommen konservative Behandlungsmethoden (Handgelenksschiene, Kortikoidpräparate, lokale Kortikoidinfiltration) infrage. Bei der rein schmerzhaften Form ist die Therapie zunächst konservativ. Mit konservativer Therapie ist meist eine Besserung möglich.
• Operative Behandlung:
  • Dekompression: Operative Entlastung des Nervs bei Kompressionssyndromen. Beim Karpaltunnelsyndrom engt das am Handgelenk verlaufende Karpalband den Nervus medianus ein. Im Rahmen einer Operation wird das Band durchtrennt und der Nerv auf diese Weise freigelegt. Prinzipiell gibt es zwei Möglichkeiten, beim Karpaltunnelsyndrom die Einengung des Nervus medianus zu beseitigen und damit das Fortschreiten der Erkrankung und die Handschädigung zu verhindern.
  • Nervenrekonstruktion: Nervennaht oder Nerventransplantation bei schweren Nervenverletzungen. In schweren oder chronischen Fällen kann eine operative Entlastung des Nervs notwendig sein, um den Druck dauerhaft zu verringern. Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit bringt im Allgemeinen nur eine operative Behandlung. Die Standardmethode ist die offene Retinakulumspaltung, die in der Regel ambulant unter Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt wird.

Differenzialdiagnosen

Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien der Wurzeln C6 und C7 und Polyneuropathien. Seltener sind proximale Kompressionsneuropathien oder Läsionen des Plexus brachialis. Differenzialdiagnostisch sind Strecksehnenrupturen sowie radikuläre und spinale Syndrome abzugrenzen. Die wichtigste Differenzialdiagnose beim reinen Schmerzsyndrom ist die Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“).

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