Einführung
Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Anatomie der Nerven und Venen im weiblichen Becken. Er stützt sich auf detaillierte anatomische Zeichnungen und Erkenntnisse aus verschiedenen medizinischen Fachgebieten, insbesondere der Gynäkologie und Radiologie. Ziel ist es, Medizinstudenten, Ärzten und medizinischem Fachpersonal ein fundiertes Verständnis der komplexen Beckenanatomie zu vermitteln.
Materialien und Methoden
Die Grundlage dieses Artikels bilden 101 medizinische Originalzeichnungen, die von der wissenschaftlichen Illustratorin Estelle Demange unter der anatomischen und wissenschaftlichen Leitung von Dr. Antoine Micheau und Dr. Denis Hoa (Radiologen, Montpellier, Frankreich) erstellt wurden. Diese Zeichnungen illustrieren detailliert die Anatomie des weiblichen Beckens, einschließlich der Beckenknochen, des Beckenbodens, des Harntrakts, der weiblichen Geschlechtsorgane, des Verdauungssystems, der Blutversorgung und der Lymphknoten des Beckens sowie der Innervation der Beckenhöhle und des Perineums.
Beckenbodenanatomie
Diaphragma pelvis
Der Musculus levator ani, ein wichtiger Bestandteil des Beckenbodens, besteht aus verschiedenen, bilateral symmetrisch angelegten Teilen:
- M. pubococcygeus
- M. iliococcygeus
- M. puborectalis
Während die Anteile Pubococcygeus und Iliococcygeus zusammen mit dem Musculus ischiococcygeus den Beckenausgang verschließen, bilden die Puborektalisanteile eine ventral offene Muskelschlinge, welche die Öffnungen für den Durchtritt der Organsysteme (Hiatus urogenitalis, Hiatus ani) freilässt und dorsal die Rektumwand umfasst.
Der Musculus levator ani wird von einer Faszie umgeben, die als Fascia inferior diaphragmatis pelvis (außen) und Fascia superior diaphragmaticis pelvis (innen) bezeichnet wird. Die Innervation erfolgt durch direkte Äste aus dem Plexus sacralis (S3/S4), wobei der Puborektalisanteil zusätzlich vom Nervus pudendus innerviert wird. Der Iliococcygeus-Teil entspringt von einem verstärkten Faszienstreifen, dem Arcus tendineus musculi levatoris ani.
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Nerven im Beckenboden
Die direkten Nervenäste aus dem Plexus sacralis verlaufen dorsolateral der Innenseite des Musculus levator ani, nahe der Spina ischiadica. Dies ist bei der Einbringung von großen Netzimplantaten zu beachten, um Nervenschädigungen zu vermeiden. Der Nervus pudendus verläuft im Canalis pudendalis durch die Fossa ischioanalis außerhalb der Beckenhöhle.
Beckenbindegewebe und Kompartimente
Der Raum zwischen den Beckenorganen und der knöchernen Beckenwand ist von Binde- und Fettgewebe ausgekleidet, dem Spatium extraperitoneale pelvis. Ein Teil dieses Gewebes, das direkt mit dem retroperitonealen Bindegewebe der Bauchhöhle zusammenhängt, wird als subperitoneales Bindegewebe (Spatium subperitoneale) bezeichnet.
Das Beckenbindegewebe lässt sich in drei Kompartimente gliedern:
- Hinteres Kompartiment: Enthält den präsakralen Raum mit Venen und lockerem Bindegewebe, abgegrenzt durch die Fascia pelvis parietalis (Fascia praesacralis).
- Mittleres Kompartiment: Beherbergt Uterus und Vagina. Das Corpus uteri ist von Peritoneum und subperitonealem Bindegewebe bedeckt, während Cervix uteri und Vagina von Parazervix bzw. Parakolpium umgeben sind.
- Vorderes Kompartiment: Enthält einen großen paraviszeralen Fettkörper, der den Raum zwischen der lateralen Beckenwand und der Harnblase sowie der Cervix uteri ausfüllt.
Gefäß-Nerven-Leitplatte
Die Äste der Vasa iliaca interna sowie der Plexus hypogastricus inferior verlaufen von der dorsalen Beckenwand absteigend nach ventral und medial zu den jeweiligen Organen. Sie liegen medial der Fascia pelvis parietalis und werden von adventitiellem Bindegewebe begleitet, wodurch sie die Gefäß-Nerven-Leitplatte des Beckens bilden. Diese umfasst dorsolateral das perirektale Kompartiment mit Rektum und dem zugehörigen Binde- und Fettgewebe (Adventitia recti).
Bandstrukturen im Becken
Im subperitonealen Beckenbindegewebe gibt es Verdichtungen der Bindegewebsfasern, die als Bänder (Ligamente) bezeichnet werden. Diese Strukturen dienen der Gleit- und Verschiebebewegung der Beckenorgane. Für die weiblichen Beckenorgane gibt es keine einheitliche endopelvine oder viszerale Faszie als Überzug.
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Wichtige Bandstrukturen sind:
- Ligamentum sacrouterinum: Verbindet die Cervix uteri mit dem Rectum und dem Kreuzbein.
- Ligamentum cardinale: Verläuft seitlich an der Gebärmutter und erstreckt sich bis zur Vagina.
- Ligamentum pubovesicale: Verläuft von der Symphyse bis zur Blase und unterstützt die Vorderwand der Vagina.
- Ligamentum vesicocervicale: Erstreckt sich von der Cervix uteri zur Blase und trägt zur Unterstützung bei.
- Ligamentum vesicovaginale: Verläuft von der Vagina zur Blase und unterstützt die Blase.
- Ligamentum vesicale laterale: Verläuft vom Arcus tendineus fasciae pelvis zur Blase und trägt zur Stabilität der Blase bei.
Peritoneum im Becken
Das Peritoneum (Bauchfell) bildet eine doppelte Schicht im Beckenbereich der Frau, die die inneren Organe bedeckt und schützt. Es liegt wie ein Tuch auf dem Uterus, bedeckt vorne die Harnblase und die Uterusvorderwand und bildet hier die Excavatio vesicouterina. Weiter erstreckt sich das Peritoneum über den Fundus und auf die Hinterwand bis zur Fornix vaginae posterior, wo die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) gebildet wird. Der Douglas-Raum ist der tiefste Punkt im kleinen Becken der Frau.
Das Ligamentum latum uteri (breites Gebärmutterband) zieht sich von den seitlichen Rändern der Gebärmutter zur seitlichen Beckenwand. Zwischen den beiden Schichten des Bauchfells befindet sich Bindegewebe, das als Parametrium oder Paracervix bezeichnet wird.
Blutgefäße im Becken
Arterien
Die Arterien versorgen die Beckenorgane mit sauerstoffreichem Blut. Die Aorta abdominalis teilt sich in die Arteriae iliacae communes, die sich weiter in die Arteria iliaca interna und externa aufteilen. Die Arteria iliaca interna versorgt die Beckenorgane, während die Arteria iliaca externa zum Bein zieht.
Wichtige Arterien im Becken sind:
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- A. mesenterica superior (versorgt Jejunum, Ileum und das Kolon bis zur Flexura coli sinistra)
- A. mesenterica inferior (versorgt Colon descendens, Sigma und obere Rektumanteile)
- Aa. rectales mediae und inferiores
- A. sacralis mediana
Venen
Die Venen transportieren das sauerstoffarme Blut zurück zum Herzen. Sie verlaufen meist parallel zu den Arterien. Die Vena cava inferior sammelt das Blut aus dem Becken und den Beinen und führt es zum Herzen.
Wichtige Venen im Becken sind:
- V. mesenterica inferior (dräniert Colon descendens, Sigma und oberes Rektum)
- Vv. rectales mediae und inferiores
- V. sacralis mediana
Besonderheiten der Blutgefäße
Die Gefäßbahnen und -arkaden zum Dünn- und Dickdarm haben ein sehr variables Aufzweigungsmuster. Am Dickdarm verläuft ein darmnahes Gefäß parallel zum Dickdarm, die Marginalarterie. Als Sudeck’scher Punkt wird die letzte Anastomose zwischen Arteria sigmoidea und Arteria rectalis superior bezeichnet. Distal davon ist die Arteria rectalis superior potenziell eine Endarterie.
Die Wände der Vena cava und aller ihrer Zuflüsse im Retroperitonealraum sind vergleichsweise zart und bei der Präparation leicht verletzbar. Der Verlauf der linken Nierenvene zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior ist der Ort, wo das Nussknacker-Phänomen ausgelöst werden kann.
Lymphsystem im Becken
Die Anatomie der Lymphbahnen und Lymphknoten ist klinisch und operationstechnisch von Bedeutung, insbesondere im Hinblick auf Metastasierungswege und -orte. Die Lymphadenektomie muss die umgebenden anatomischen Strukturen respektieren. Bereiche und Ausdehnung der Lymphadenektomie orientieren sich an der Häufigkeit des metastatischen Befalls oder Prognosen.
Wichtige Lymphknotenstationen im Becken sind:
- Lymphknoten entlang der A. iliaca interna und des N. obturatorius
- Lymphknoten entlang der A. iliaca communis
- Präsacrale und pararektale Lymphknoten
- Paraaortale und -cavale Lymphknoten
Eine wichtige Besonderheit ist der Lymphabfluss der Hoden entlang der Vasa spermatica zu den retroperitonealen lumbalen Lymphknoten und der Cisterna chyli.
Nerven im Becken
Efferente sympathische Nervenfasern und der Grenzstrang liegen rechts lateral unter der Vena cava und ziehen auf die Aortenvorderfläche. Sie sind bei der retroperitonealen Lymphadenektomie wegen Hodentumoren zu berücksichtigen, wenn die Ejakulation erhalten werden soll.
Klinische Relevanz
Das Verständnis der Anatomie der Nerven und Venen im weiblichen Becken ist entscheidend für die Durchführung verschiedener gynäkologischer und urologischer Eingriffe. Die Kenntnis der genauen Lage und des Verlaufs der Nerven und Gefäße hilft, Verletzungen während Operationen zu vermeiden und die bestmögliche Behandlung für die Patientin zu gewährleisten.