Einführung
Entzündungen des Nervensystems können vielfältige Ursachen haben und sich auf unterschiedliche Weise manifestieren. Eine zentrale Rolle spielen dabei Lymphozyten, die als Teil des Immunsystems an den Entzündungsprozessen beteiligt sind. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Entzündungen im Nervensystem, die Rolle von Lymphozyten und die verfügbaren Therapieansätze. Dabei werden sowohl infektiöse als auch autoimmune Ursachen berücksichtigt.
Infektiöse Ursachen von Nervensystementzündungen
Infektionserkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind vielfältig und komplex, sowohl hinsichtlich des Erregerspektrums als auch der unterschiedlichen Symptome.
Meningitis und Meningoenzephalitis
Der Befall der Hirnhäute durch Erreger wird als Meningitis bezeichnet. Bei schwereren Verläufen kommt es häufig zur Beteiligung des Gehirns, was als Meningoenzephalitis bezeichnet wird.
Die jährliche Inzidenz der bakteriellen Meningitis liegt in Europa bei 2-6 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. In bestimmten Regionen Afrikas kann die Inzidenz jedoch um ein Vielfaches höher liegen. Virale Meningitiden treten in der westlichen Welt mit einer Häufigkeit von etwa 20/100.000 Einwohner auf.
Symptome
Während sich die bakterielle Meningitis klinisch üblicherweise durch die klassische Trias Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber äußert, ist das Bild der viralen Meningitis variabler und mit geringeren meningealen Reizzeichen verbunden. Begleitend können Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheitszustände oder epileptische Anfälle auftreten, wobei die letzten drei als Zeichen einer Meningoenzephalitis zu werten sind. Die Symptomatik entwickelt sich meist innerhalb von Stunden bis Tagen. Eine Meningokokkeninfektion kann mit einem hämorrhagischen Exanthem in Kombination mit Meningismus und rasch entwickelnder Bewusstseinsstörung einhergehen.
Lesen Sie auch: Enterisches Nervensystem vs. Vegetatives Nervensystem: Ein detaillierter Vergleich
Komplikationen
Insbesondere bei bakteriellen Meningitiden kann es im Verlauf zu schweren Komplikationen kommen, wie vaskulitisch bedingte Infarkte oder Blutungen, Hydrozephali und Hirnödem durch Liquorresorptionstörungen, venöse zerebrale Thrombosen oder entzündungsbedingte Schwellungen des Hirnparenchyms. Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (insbesondere bei Meningokokkeninfektionen) kommt es zu Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenversagen. Weitere Komplikationen sind septischer Schock, ARDS, Elektrolytstörungen im Rahmen des SIADH, zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus. Hörstörungen treten insbesondere bei Pneumokokken-Meningitiden auf. Durch hämatogene Streuung der Bakterien kann es zu verschiedenen Organbeteiligungen kommen.
Diagnostik
Im Blutbild zeigt sich bei bakterieller Meningitis regelhaft eine Leukozytose und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP). Die Bestimmung von Procalcitonin kann zur Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Meningitis beitragen. Der Liquor von Patienten mit bakteriellen Meningitiden weist typischerweise eine granulozytäre Pleozytose von über 1000 Zellen/μl und eine deutliche Schrankenstörung (Proteinerhöhung meist > 120 mg/dl) auf, während bei viralen Meningitiden weniger als 500 Lymphozyten/μl oft bei normalem Protein gefunden werden. Ausnahmen sind Borrelien und Listerien, bei denen ein lymphozytäres Zellbild vorliegen kann. Der Erregernachweis erfolgt über Färbungen, Anzucht und genomische Untersuchungen. Zusätzlich kann die zerebrale Schnittbildgebung (CT und/oder MRT) akut und im Verlauf sinnvoll sein, um intrakranielle Komplikationen und Hinweise auf eine Eintrittspforte zu erkennen.
Erreger
Bei Erwachsenen und Kindern sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis. Seltenere Erreger beim Erwachsenen sind Listerien (< 5 %), Staphylokokken (< 5 %), gramnegative Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa (< 10 %) sowie Haemophilus influenzae (1-3 %). Gruppe-B-Streptokokken verursachen die meisten Meningitiden des Neugeborenen (ca. 70 %). Risikofaktoren für eine Meningitis sind hohes Alter, Diabetes mellitus und Alkoholismus.
Tuberkulöse Meningitis
Die durch Mycobacterium tuberculosis ausgelöste Meningitis kommt in den letzten Jahren in Westeuropa wieder häufiger vor. Typischerweise entsteht sie durch hämatogene Aussaat anderer Primärmanifestationen der Tuberkulose, wobei häufig ein Immundefekt vorliegt. Die Symptome ähneln denen einer bakteriellen Meningitis, sind meist aber nicht so akut, und der Meningismus kann fehlen. Die Diagnose wird über den Liquor gestellt mit typisch verminderter Glukose und deutlich erhöhtem Proteingehalt, wobei der genomische Nachweis oder die Anzucht schwierig sein kann.
Virale Meningitis
Mit Abstand sind die Enteroviren (Coxsackie A, B und ECHO-Viren) die häufigsten viralen Erreger einer Meningitis (in manchen Fallserien bis zu 90 %). Danach folgen Mumps (primär bei nichtgeimpften Personen), Herpesviren (ca. 5 %), Arboviren, LCM-Virus und HIV.
Lesen Sie auch: Wie das vegetative Nervensystem die Blase beeinflusst
Differenzialdiagnosen
Erkrankungen, die mit ähnlichen meningealen Reizzeichen und neurologischen Herdsymptomen einhergehen, sind die subarachnoidale Blutung und die Meningeosis carcinomatosa oder lymphomatosa. Die subarachnoidale Blutung beginnt immer mit einem Vernichtungskopfschmerz und stellt einen akuten Notfall dar. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Blut im zerebralen Bild und/oder Liquor gestellt. Bei Nachweis eines Aneurysmas der Hirngefäße sollte eine umgehende Versorgung erfolgen. Eine Meningeosis ist vom Verlauf subakut und betrifft schwerpunktartig die lumbale Wurzel und den VIII. Hirnnerven. Der Nachweis erfolgt durch atypische Zellen im Liquor. Auch autoimmune Erkrankungen wie z. B. die Sarkoidose, Morbus Behcet, SLE oder die CCP-positive rheumatoide Arthritis können selten mit einer Meningitis einhergehen.
Therapie
Entscheidend ist der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie. Das Antibiotikum sollte dabei gut die Blut-Liquor-Schranke überwinden können. Bei unbekanntem Erreger wird eine empirische Antibiotikatherapie in Abhängigkeit von Alter und prädisponierenden Faktoren schnellstmöglich begonnen. Diese besteht aus einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon) und dem gegen Listerien wirksamen Ampicillin. Bei Kindern und Kleinkindern (über 2 Monaten und unter 4 Jahren) ist eine Cephalosporinmonotherapie zu empfehlen. Nach erfolgter Erregerbestimmung kann eine spezifische Antibiotikatherapie erfolgen.
Die Dauer der Behandlung liegt bei 7-10 Tagen für N. meningitidis und H. influenzae sowie bei 10-14 Tagen für S. pneumoniae bis hin zu 14-21 Tagen für L. monocytogenes. Eine zusätzliche Behandlung mit Dexamethason ist bei erwachsenen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine ambulant erworbene bakterielle Meningitis zu empfehlen.
Bleibt eine klinische Besserung innerhalb der ersten 2 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie aus, muss nach intrakraniellen Komplikationen oder einem persistierenden infektiösen Fokus gesucht werden. Letztlich gibt es wenig gute Daten zur Behandlung der intrakraniellen Komplikationen einer Meningitis. Da die Komplikationen aber eine Hauptursache der Letalität sind, sollte bei Hirnödem versucht werden, den intrakraniellen Druck zu senken, bei septischen Sinusvenenthrombosen eine Antikoagulation erwogen werden und bei Hinweisen auf Gefäßspasmen versucht werden, den Perfusionsdruck hoch zu halten und gegebenenfalls Nimopepin eingesetzt werden. Ebenfalls sollte bei ausbleibender Besserung das Antibiotikaregime angepasst werden.
Wichtig ist, dass für Meningokokken eine Impfung existiert, die nach den Empfehlungen des RKIs für die passenden Zielgruppen als Prophylaxe angeboten werden kann. Zur Behandlung einer viralen Meningitis sollte bei Nachweis einer lymphozytären Pleozytose im Liquor und insbesondere bei fokal neurologischen Auffälligkeiten und/oder Bewusstseinsstörung eine empirische Therapie mit Aciclovir erfolgen.
Lesen Sie auch: Sympathikus und Parasympathikus detailliert erklärt
Neuroborreliose
Die Lymeborreliose ist eine von Zecken übertragene Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato. Die Erkrankung kann verschiedene Organe betreffen, insbesondere Haut, Gelenke und Nervensystem. Es wird eine frühe Phase mit lokalem und disseminiertem Befall von einer späten Phase mit persistierender Infektion getrennt.
In der frühen disseminierten Phase können ungefähr 15-20 % der unbehandelt Infizierten eine akute Neuroborreliose entwickeln (innerhalb der ersten 3-4 Wochen nach Infektion). Der am häufigsten beobachtete Symptomenkomplex ist das Bannwarth-Syndrom. Dabei handelt es sich um eine schmerzhafte Entzündung von Nervenwurzeln und Gehirnnerven, insbesondere eine beidseitige Affektion des N. facialis.
Die chronische Neuroborreliose tritt Monate bis Jahre nach der Primärinfektion auf. Mögliche Manifestationsformen sind eine Enzephalitis oder Enzephalomyelitis, zerebrale Vaskulitis, Myositis und die Acrodermatitis-chronica-atrophicans(ACA)-assoziierte Polyneuropathie. Insgesamt sind alle Formen seltene Krankheitsbilder. Bei der Enzephalomyelitis treten am häufigsten spastische Gangstörungen und Blasenentleerungsstörungen auf. Es finden sich aber auch andere fokal-neurologische Symptome.
Für den Nachweis einer aktiven (akuten oder chronischen) Neuroborreliose müssen bei passender klinischer Symptomatik im Liquor eine lymphomonozytären Pleozytose, meist begleitet von einer Liquoreiweißerhöhung und oligoklonalen IgG-Banden, in Kombination mit einem erhöhten Borrelia-burgdorferi-spezifischen Liquor-/Serum-IgG-Titer vorliegen.
Borrelien sind sensibel gegenüber Cephalosporinen, Penizillinen und Tetrazyklinen. Eine Resistenz gegenüber Antibiotika ist bisher nicht bekannt. Das in Kliniken gängigste Antibiotikum zur Therapie der Neuroborreliose ist Ceftriaxon (2 g/Tag i.v.).
Neurosyphilis
Die Syphilis/Neurosyphilis erlebt seit Beginn der 2000er-Jahre in manchen Regionen eine Renaissance. Im Primärstadium finden sich keine neurologischen Symptome. Im Sekundärstadium kann eine leichte Meningitis auftreten, die sowohl von Hirnnervenausfällen (klassischerweise des VIII. Hirnnervs mit Schwindel, Hörstörung und Nystagmus, des VII. Hirnnervs mit fazialer Parese und des III. Hirnnervs mit Augenmuskelparesen) als auch von einer Polyradikulitis begleitet sein kann.
Cytomegalievirus (CMV)
Das Cytomegalievirus ist ein weitverbreiteter Herpesvirus, der bei immunkompetenten Personen meist asymptomatisch verläuft, aber bei Immunsuppression und neonataler Infektion zu schweren systemischen Erkrankungen führen kann. Die Pathogenese ist durch die Persistenz in verschiedenen Zelltypen und die induzierte Entzündungsreaktion charakterisiert. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind bei Risikopatienten entscheidend, um schwere Verläufe zu verhindern.
Nach Eintritt in den Körper infiziert das Virus bevorzugt Epithelzellen. In diesen Zellen kann das Virus latent bleiben und bei Immunsuppression reaktiviert werden.
Autoimmune Ursachen von Nervensystementzündungen
Autoimmunerkrankungen können ebenfalls zu Entzündungen im Nervensystem führen. Dabei greift das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen an.
Multiple Sklerose (MS)
Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der das Immunsystem die Myelinscheiden der Nervenfasern angreift. Dies führt zu Entmarkung (Demyelinisierung) und Narbenbildung (Sklerose) im Gehirn und Rückenmark.
Beteiligung von Lymphozyten
Verschiedene Subtypen von Lymphozyten, insbesondere T- und B-Lymphozyten, spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Entzündung im Gehirnparenchym. Bisherige Konzepte zur MS-Pathogenese und Therapie basieren hauptsächlich auf autoimmunen Tier-Modellen mit einem starken Fokus auf autoreaktiven CD4+ Effektor-T-Zellen.
Frühe Phase der MS
Eine Studie untersuchte die Immunzelltypen während der frühen, subklinischen Phase der MS. Die Ergebnisse zeigen, dass im allerfrühesten MS-Stadium vor allem CD8+ T-Lymphozyten, CD4+ T- Lymphozyten und B-Lymphozyten beteiligt sind. Hervorstechend waren die CD8+ zytotoxischen T-Lymphozyten, von denen viele bereits aktiviert waren. CD8+ T-Lymphozyten scheinen dabei eine Hauptrolle bei der Ausbildung von Läsionen im zentralen Nervensystem zu spielen, da sie bereits im frühesten Stadium der Erkrankung die dominierende Lymphozyten-Population darstellen.
Rolle von B-Lymphozyten und BAFF
Eine neue Untersuchung zeigt, dass hirneigene Stützzellen (Astrozyten) einen Faktor, BAFF, produzieren, der das Überleben von B-Lymphozyten fördert. BAFF ist bereits im gesunden Gehirn nachweisbar, jedoch in den Entzündungsherden von MS-Patienten deutlich vermehrt. Dadurch scheint im ZNS ein „B-Lymphozyten-freundliches Milieu“ zu entstehen, das zum Überleben dieser Entzündungszellen im Gehirn von MS-Patienten beiträgt. In aktiv entzündlichen Herden von MS-Patienten wird die Produktion von BAFF weiter hochgefahren, wobei so hohe Konzentrationen von BAFF erreicht werden wie sonst nur in lymphatischen Geweben.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen von MS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird von einer multifaktoriellen Krankheitsentstehung ausgegangen, bei der genetische Veranlagung und Umweltfaktoren zusammenwirken. Mögliche Risikofaktoren sind Infektionen (insbesondere mit dem Epstein-Barr-Virus), Rauchen, Vitamin-D-Mangel, Geschlecht (Frauen sind häufiger betroffen), fettreiche Ernährung und ethnische Zugehörigkeit.
Therapieansätze bei MS
Obwohl die Autoimmunerkrankung bis heute nicht ursächlich heilbar ist, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Neben der symptomatischen Therapie zur Linderung der Symptome und Vorbeugung möglicher Komplikationen stehen verschiedene Formen der Immuntherapie zur Verfügung. Bei der Multiplen Sklerose sind vor allem Schubtherapien, die die Hemmung der akuten Entzündungsreaktion eines Schubes verfolgen, und verlaufsmodifizierende Therapien, die das Auftreten neuer Schübe verhindern sollen, zu nennen. Im Rahmen von Studien werden außerdem neue Therapieformen erprobt, wie Antikörpertherapien, die das Immunsystem modulieren, die Behandlung mit sogenannten small molecules oder mit Substanzen, die mit dem Mikrobiom des menschlichen Körpers in Verbindung stehen.
Myasthenia Gravis
Myasthenia gravis ist eine entzündlich neuromuskuläre Autoimmunerkrankung, bei der die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel gestört ist. Am Deutschen Zentrum Immuntherapie kann die Erkrankung in interdisziplinärere Zusammenarbeit mit den beteiligten Kliniken mittels Immuntherapie behandelt werden. Bei dieser kommen spezielle Immuntherapeutika zum Einsatz, die die Bildung schädigender Antikörper unterdrücken.
Wird die entzündlich neuromuskuläre Autoimmunerkrankung dagegen frühzeitig erkannt und behandelt, können Betroffene mithilfe einer medikamentösen Therapie ein nahezu unbeeinträchtigtes Leben führen. Hierfür stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung: Kortison, Immunsuppressiva, Acetylcholinesterasehemmer und Biologika.
Primäres ZNS-Lymphom
Primäre ZNS-Lymphome sind eine Untergruppe von Hirntumoren, die von Immunzellen ihren Ausgang nimmt. Diese Lymphome/Leukämien leiten sich von B-Lymphozyten ab: Sie entstehen im ZNS und breiten sich nicht in andere Gewebe aus. In diesen ZNS-Lymphomen wird BAFF produziert, und diese Tumorzellen zeigen reichliche Bindungsstellen für BAFF.
tags: #nervensystem #entzundung #lymphozyten