Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, anfallartige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, die oft von Übelkeit, Erbrechen und erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen begleitet werden. Sie ist eine der häufigsten und behinderndsten Erkrankungen weltweit. Glücklicherweise gibt es in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte im Verständnis und in der Behandlung von Migräne, insbesondere durch die Entwicklung neuer Medikamente wie Fremanezumab (Ajovy).
Die Belastung durch Migräne
Migräne ist weit verbreitet und betrifft einen erheblichen Teil der Bevölkerung. Sie belegt weltweit den dritten Platz der häufigsten Erkrankungen, nach Karies und Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Studien zeigen, dass die Einjahresprävalenz in Europa bei Frauen 43,6 % und bei Männern 26,9 % beträgt. Allein in Deutschland sind täglich etwa 900.000 Menschen von Migräneattacken betroffen, wobei 100.000 Menschen aufgrund von Migräneanfällen arbeitsunfähig und bettlägerig sind.
Die Auswirkungen von Migräne auf den Alltag und die Lebensqualität der Betroffenen sind erheblich. Migräneattacken können mehrere Stunden oder sogar Tage andauern und den Betroffenen daran hindern, ihren normalen Aktivitäten nachzugehen. Dies führt zu häufigeren Arztbesuchen, Notaufnahmen und Arbeitsausfällen, was die Kosten für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft erhöht.
Traditionelle Migräneprophylaxe und ihre Grenzen
Bisher waren Patienten, die Migräne vorbeugen wollten, auf Medikamente angewiesen, die ursprünglich zur Behandlung anderer Krankheiten entwickelt wurden. Zu den gängigen vorbeugenden Medikamenten gehören Betablocker (Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol), Topiramat, Flunarizin, Amitriptylin und Valproat. Für die vorbeugende Behandlung der chronischen Migräne ist als derzeit einziges dafür spezifisch zugelassenes Arzneimittel Onabotulinumtoxin zu berücksichtigen.
Obwohl diese Medikamente bei einigen Patienten wirksam sein können, haben sie oft unerwünschte Nebenwirkungen, die zu einer schlechten Therapieadhärenz führen. Viele Patienten brechen die vorbeugende Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen ab oder weil sie keine ausreichende Linderung ihrer Migräne erfahren.
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CGRP-Antikörper: Ein neuer Therapieansatz
In den letzten Jahren wurden neue Medikamente entwickelt, die gezielt auf die Pathophysiologie der Migräne abzielen. Diese Medikamente sind monoklonale Antikörper, die gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor gerichtet sind. CGRP ist ein Neuropeptid, das eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Migräne spielt. Während einer Migräneattacke werden erhöhte CGRP-Werte nachgewiesen, und eine CGRP-Infusion kann bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen auslösen.
CGRP wirkt gefäßerweiternd und ist an der Entzündungsreaktion bei Migräne beteiligt. Die neuen Antikörper blockieren die Wirkung von CGRP und können so die Häufigkeit und Intensität von Migräneattacken reduzieren.
Fremanezumab (Ajovy): Ein Überblick
Fremanezumab (Ajovy), entwickelt von Teva, ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der selektiv an CGRP bindet und dessen vasodilatatorische Funktion blockiert. Es wurde im Mai 2019 in Deutschland eingeführt und ist indiziert zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen, bei denen mindestens vier Migränetage im Monat auftreten. Es besitzt den gleichen Wirkmechanismus wie Galcanezumab. Erenumab hingegen konkurriert wirksam und spezifisch mit CGRP um die Bindung am CGRP-Rezeptor und hemmt dessen Funktion am Rezeptor.
Anwendung und Dosierung:
Ajovy wird subkutan injiziert. Mögliche Injektionsstellen sind Bereiche des Abdomens, des Oberschenkels und der Oberarme, wenn diese nicht empfindlich, gerötet oder verhärtet und frei von Hämatomen sind. Bei mehreren Injektionen sollte die Injektionsstelle gewechselt werden. Sind Patienten in der subkutanen Selbstinjektion von medizinischem Fachpersonal angeleitet worden, so kann eine Selbstinjektion durch die Patienten erfolgen.
Zur Therapie stehen zwei Dosierungsoptionen zur Verfügung:
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- Einmal monatliche Injektion mit 225 mg
- Vierteljährliche Injektion mit einer Dosierung von 675 mg (drei Injektionen à 225 mg)
Wird der Dosierungsplan gewechselt, so sollte die Dosis des neuen Plans am nächsten geplanten Termin des vorherigen Dosierungsplanes verabreicht werden. Eine Bewertung des Behandlungsnutzens ist innerhalb von drei Monaten nach Therapiebeginn vorzunehmen. Das Ergebnis dieser Prüfung entscheidet darüber, ob die Therapie fortgeführt wird oder nicht. Generell sollte die Notwendigkeit zur Fortsetzung der Therapie in regelmäßigen Abständen geprüft werden.
Wirksamkeit und Studienlage:
Die Wirksamkeit von Fremanezumab wurde in zwei randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studien über einen Zeitraum von 12 Wochen bei Patienten mit episodischer bzw. chronischer Migräne untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten aus der Fremanezumab-Gruppe unter beiden Dosierungsschemata eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung gegenüber Baseline bei den wichtigsten Endpunkten zeigten.
In der Phase-III-Studie Halo CM wurden Patienten mit chronischer Migräne untersucht. Die Studie verglich an 1.130 Patienten die Wirksamkeit von 225 mg Fremanezumab in monatlicher Dosierung sowie 675 mg Fremanezumab in vierteljährlicher Dosierung im Vergleich zu einer Placebo-Anwendung. Im Durchschnitt litten die Patienten an 13,2 Tagen pro Monat an Migräne (Gruppe mit monatlicher Fremanezumab-Anwendung) bzw. an 12,8 Tagen pro Monat (vierteljährliche Fremanezumab-Gabe) bzw. 13,3 Migränetagen pro Monat (Placebogruppe). Als Hauptzielparameter war die Reduktion der durchschnittlichen Kopfschmerztage pro Monat herangezogen worden. Die deutlichste Reduktion konnte in der Gruppe mit monatlicher Gabe beobachtet werden. In dieser Gruppe wiesen die Patienten im Durchschnitt 4,6 Tage weniger Migräne pro Monat auf. Wurde Fremanezumab im Abstand von 3 Monaten verabreicht, konnte eine Verbesserung der monatlichen Migränetage um 4,3 Tage beobachtet werden. Im Vergleich dazu konnte in der Placebogruppe eine Reduktion der Kopfschmerztage pro Monat um 2,5 Tage aufgedeckt werden.
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen:
Die häufigsten Nebenwirkungen in den Zulassungsstudien waren lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, einschließlich Schmerzen, Verhärtungen, Erytheme und Juckreiz. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind aufgrund der Eigenschaften von Fremanezumab unwahrscheinlich. Während der klinischen Studien wurde Fremanezumab zusammen mit Medikamenten zur Migräne-Akutbehandlung sowie mit präventiven Migränemedikamenten angewendet, ohne dass es zu Beeinträchtigungen der Pharmakokinetik kam.
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit:
Aufgrund begrenzter Daten sollte die Anwendung von Ajovy während der Schwangerschaft vermieden werden. Ob Fremanezumab in die Muttermilch übergeht, ist nicht bekannt. Daher ist vor allem in den ersten Tagen nach der Geburt ein Risiko für das gestillte Kind nicht auszuschließen. Auch im Anschluss an diese Phase sollte die Anwendung von Fremanezumab in der Stillzeit nur erfolgen, falls dies klinisch erforderlich ist.
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Weitere CGRP-Antikörper und Gepante
Neben Fremanezumab gibt es weitere CGRP-Antikörper, die zur Migräneprophylaxe zugelassen sind, darunter Erenumab (Aimovig) und Galcanezumab (Emgality). Es gibt Antikörper, die gegen den Liganden CGRP wirken (Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab) oder aber den Rezeptor für CGRP blockieren (Erenumab).
Eine weitere Klasse von Medikamenten, die in den letzten Jahren entwickelt wurden, sind die Gepante. Gepante blockieren reversibel den Rezeptor des Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP), das maßgeblich an der Entstehung eines Migräneanfalls beteiligt ist. In der Europäischen Union (EU) ist neben Aquipta noch das Gepant Vydura (Rimegepant) von Pfizer zugelassen, bislang aber in Deutschland nicht verfügbar.
Mit dem Präparat Aquipta (Atogepant) bringt US-Hersteller Abbvie erstmals ein Mittel aus der Substanzklasse der Gepante auf den Markt. Aquipta ist zugelassen zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit 4 oder mehr Migränetagen pro Monat. Es kann laut Hersteller sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne verschrieben werden. Betroffene nehmen das Präparat einmal täglich als Tablette ein.
Der Stellenwert von CGRP-Antikörpern in der Migräneprophylaxe
Die CGRP-Antikörper haben die Behandlung von Migräne revolutioniert. Sie bieten eine gezielte und wirksame Option für Patienten, die auf herkömmliche Medikamente nicht ansprechen oder diese nicht vertragen. Die Reduktion der Migränetage pro Monat im Vergleich zu Placebo liegt mit etwa ein bis drei Migränetagen in ähnlichen Größenordnungen wie durch die bisherigen für diese Indikation zugelassenen Prophylaktika. Der besondere Zusatznutzen liegt in der Tatsache, dass Patienten, die auf die bisherigen verfügbaren Arzneimittel nicht ansprachen, bei denen Gegenanzeigen bestanden oder diese nicht vertragen haben, eine Wirksamkeit mit den monoklonalen Antikörpern dennoch erreicht werden kann.
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erwartet im Vergleich zu klassischen unspezifischen Migräneprophylaxen wie Amitriptylin, Betablockern, Flunarizin oder Topiramat bei Aquipta eine bessere Verträglichkeit und damit bessere Therapieadhärenz. Ein Wechsel von anderen Prophylaxepräparaten zu Aquipta sei dann sinnvoll, „wenn keine zufriedenstellende Reduktion der monatlichen Migränetage durch eine Migräneprophylaxe erreicht wird und sollte in jedem Fall bei gesundheitseinschränkenden Nebenwirkungen erfolgen“.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die CGRP-Antikörper sehr teure Medikamente sind. Der Preis für die monatliche Dosis von 70 mg Erenumab (Aimovig®) beträgt 688,36 Euro. Dies entspricht Jahrestherapiekosten von 8.260,32 Euro, die möglicherweise über Jahre oder Jahrzehnte anfallen können. Es ist derzeit noch nicht abschließend festgelegt, für welche Migräneformen und für welche Patienten die Erstattung durch gesetzliche Krankenkassen erfolgen wird. Vor diesem Hintergrund strebt der Hersteller eine zeitlich begrenzte Erstattung für schwer betroffene Migränepatienten an, bei denen vier (für die episodische Migräne, d.h. weniger als 15 Kopfschmerztage pro Monat) bis fünf (für die chronische Migräne, d.h. 15 und mehr Kopfschmerztage pro Monat) zugelassene Vortherapien erfolglos waren.
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