Trigeminusneuralgie: Ursachen, Behandlung und Management von Kieferschmerzen

Schmerzen im Kieferbereich können vielfältige Ursachen haben und sowohl als Dauerschmerz als auch in Form von Attacken auftreten. Eine sorgfältige Diagnostik, idealerweise durch ein interdisziplinäres Team aus Neurologen, Zahnärzten, Augenärzten und Hals-Nasen-Ohren-Ärzten, ist die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Als Mitglied der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. haben Sie viele Vorteile.

Schmerzen im Bereich der Mundhöhle

Schmerzen im Mundraum können vielfältige Ursachen haben. Häufig sind Schleimhautentzündungen der Auslöser akuter Schmerzen. Diese können durch oberflächliche oder tiefe Zahnfleischentzündungen, Entzündungen beim Durchbruch von Weisheitszähnen sowie bakterielle oder virale Erkrankungen des Zahnfleischs verursacht werden.

Auch die Zähne selbst können schmerzen, insbesondere bei freiliegenden Zahnhälsen oder kariösen Defekten, die das Dentin (Zahnbein) betreffen. In diesen Fällen reagieren die Zähne empfindlich auf Temperatur- oder chemische Reize wie Säure. Die Schmerzempfindlichkeit beruht darauf, dass Fortsätze von Dentin-bildenden Zellen in Kanälen verlaufen, die das Dentin durchziehen und mit Nervenfasern in Verbindung stehen, die Schmerzreize weiterleiten.

Um die Ursachen seltenerer Schmerzen im Mundraum besser zu verstehen, ist es hilfreich, die häufigsten und typischen Schmerzursachen zu betrachten.

Zahnmarkentzündung (Pulpitis)

Eine Pulpitis, also eine Entzündung des Nerven- und Gefäßgeflechts im Zahnmark (Pulpa), ist eine häufige Ursache für Zahnschmerzen. Meist wird sie durch eine Karies ausgelöst, die nahe an das Zahnmark heranreicht (bakterielle Pulpitis). Auch das zahnmarknahe Beschleifen eines Zahns bei der Vorbereitung für eine Füllung oder Krone kann zu einer solchen Reizung führen. In manchen Fällen entsteht die Entzündung durch eine Stauchung des Zahns, beispielsweise durch zu hohe Füllungen oder Zähneknirschen und -pressen (abakterielle Pulpitis).

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Die Schmerzen einer Zahnmarkentzündung sind oft intensiv und ausstrahlend, mit einem Drücken, Klopfen und Pulsieren, das auch nachts auftritt. Auch ein Aufbissschmerz ist typisch. Am Anfang ist der Schmerz möglicherweise nicht genau einem Zahn oder Kiefer zuzuordnen. Da der Entzündungsherd von nicht-dehnbaren Strukturen (Knochen, Zahn) umgeben ist und sich die Entzündungssäfte nicht ausdehnen können, entsteht im Zahn ein Druck, der den Schmerz zusätzlich verstärkt.

Entzündung an der Wurzelspitze (Apikale Parodontitis)

Wird die Ursache der Pulpitis entfernt, kann sich die Entzündung zurückbilden (reversible Pulpitis) oder der Nerv stirbt ab (irreversible Pulpitis). Verläuft die Entzündung langsam, kann der Nerv auch schmerzfrei und unbemerkt absterben. In diesem Fall bildet sich jedoch häufig ein Entzündungsherd im Knochen an der Wurzelspitze (= apikale Parodontitis).

Zur Behandlung (Wurzelkanalbehandlung) wird der Kanal, in dem sich Blutgefäße und Nerven befinden, eröffnet und die Reste des Nervs bzw. der Blutgefäße werden entfernt. Der Hohlraum wird mehrfach desinfiziert, erweitert und mit einer Wurzelfüllung versehen, um das Eindringen von Bakterien zu verhindern. Durch zurückgebliebene Bakterien kann sich an der Wurzelspitze ein neuer Entzündungsherd bilden, der wiederum Schmerzen verursacht.

Ungewöhnlicher Zahnschmerz (Atypische Odontalgie, Persistierender Dentoalveolärer Schmerz)

Ähnliche Beschwerden wie bei einer Pulpitis oder apikalen Parodontitis verursacht die seltenere atypische Odontalgie (Phantom-Zahnschmerz). Der Patient empfindet einen lang anhaltenden Nervenschmerz an einem Zahn oder in einem Gebiet, wo ein Zahn gezogen wurde (Extraktionsareal). Der Zahnarzt findet jedoch bei der Untersuchung und in Röntgenbildern keine Ursache. Häufig verstärkt sich der Schmerz bei kaltem Wetter.

Als Ursache wird eine Schädigung von Nervenfasern im betreffenden Zahn oder in umgebenden Geweben wie dem Kiefer angenommen. Im Gegensatz zu einer Pulpitis, die oft schnell beseitigt werden kann, erfordert ein Nervenschmerz (atypische Odontalgie) eine ausgiebige Diagnostik. Eine vorschnelle weitere Wurzelbehandlung oder das Ziehen eines Zahns oder gar auch angrenzender Zähne wird den Nervenschmerz nicht bessern - sogar eine Verschlechterung ist möglich. Die interdisziplinäre Behandlung der atypischen Odontalgie ist ähnlich wie die des atypischen Gesichtsschmerzes und erfordert Geduld vom Patienten.

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Syndrom der brennenden Zunge/des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom)

Brennende Schmerzen im Mund und auf der Zunge betreffen überwiegend Frauen im höheren Lebensalter und können einen hohen Leidensdruck verursachen. Die Ursache ist nicht vollständig geklärt, liegt aber möglicherweise in einer Schädigung dünner Nervenfasern, die die Zunge und den Mundbereich versorgen. Vitaminmangel und Veränderungen der Schleimhaut als Ursache sollten ausgeschlossen und ggf. behandelt werden. Die Behandlung des Zungenbrennens ist oft schwierig.

Schmerzen im Bereich des Gesichtes

Gesichtsschmerzen lassen sich grob in typische und atypische Gesichtsschmerzen unterteilen. Der typische Gesichtsschmerz schießt blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes ein, während der atypische Gesichtsschmerz dumpf in der Tiefe wahrgenommen wird und dauerhaft vorhanden ist.

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist eine chronische Schmerzerkrankung des Trigeminusnervs, bei der es zu plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden, elektrisierenden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (Gesichtsnerv mit drei Endästen) kommt. Diese Attacken können spontan auftreten oder durch Kauen, Sprechen oder Zähneputzen ausgelöst werden. Manchmal reicht auch kalter Wind, der über die Wange streicht.

Meistens lässt sich keine Ursache der Erkrankung aufdecken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, und die meisten Erkrankten sind im höheren Lebensalter. Bei Kindern und jungen Erwachsenen ist es wichtig, mit einer Kernspintomografie des Kopfes und einer neurologischen Untersuchung andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie auszuschließen, beispielsweise eine Entzündung des Nerven im Austrittsbereich aus dem Hirnstamm, wie sie bei Multipler Sklerose vorkommen kann.

Eine Trigeminusneuralgie tritt häufiger im Winter als im Sommer auf und kann sich auch in kurzen Abständen wiederholen und wieder verschwinden. Häufigste Ursache ist ein im Bereich des Hirnstamms gelegenes Gefäß, das durch die sich ständig wiederholende Pulswelle des Blutstroms den Trigeminusnerv beim Austritt aus dem Hirnstamm reizt und schädigt (neurovaskuläre Kompression = Druckschädigung des Nerven durch den Gefäß-Nerven-Kontakt). Eine Entzündung im Bereich einer Zahnwurzel kann zu ähnlich elektrisierenden Schmerzen führen wie bei einer Trigeminusneuralgie. Deshalb sollte man sich zahnärztlich untersuchen und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme der Zähne anfertigen lassen, wenn die Trigeminusneuralgie im zweiten oder dritten Nervenast (im Ober- oder Unterkieferbereich) ausgeprägt ist.

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Symptome einer Trigeminusneuralgie

• Schwere blitzartige Schmerzen, die sich wie ein Elektroschock anfühlen
• Spontane starke Schmerzen, die durch Berührung des Gesichtes oder Kauen und Sprechen ausgelöst werden
• Serien hintereinander einschießender, starker Schmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten andauern
• Episoden schwerer Schmerzattacken über Wochen oder Monate, die sich mit Perioden abwechseln, in denen Betroffene keine Schmerzen haben
• Ein andauerndes, brennendes Gefühl kann bereits vor dem eigentlichen Auftreten des Gesichtsschmerzes vorhanden sein
• Schmerzen in der Region, die vom Trigeminusnerv versorgt werden, beispielsweise Augen, Wange, Lippen, Kiefer, Zähne, Zahnfleisch

Während bei der klassischen Trigeminusneuralgie zwischen den Schmerzattacken Beschwerdefreiheit besteht, sind bei der symptomatischen Form die Schmerzen meist dauerhaft. Gefühlstörungen oder motorische Ausfälle im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus sind ebenfalls denkbar.

Ursachen der Trigeminusneuralgie

Die Symptome der klassischen Trigeminusneuralgie entstehen wahrscheinlich durch elektrische Ladungsübersprünge zwischen einem Blutgefäß, das eng am Nervus trigeminus (fünfter Hirnnerv) anliegt, und dem Nerv selbst. Es muss sich nicht immer um blitzartig einschießende, sekundenlang anhaltende Schmerzen handeln.

Während die symptomatische Trigeminusneuralgie meist durch eine Grunderkrankung ausgelöst wird, gibt es bei der klassischen Form sogenannte Triggerreize, die die Schmerzattacken auslösen können.

Triggerreize bei Trigeminusneuralgie

• Berühren des Gesichtes
• Lächeln beziehungsweise Lachen
• Kauen beziehungsweise Essen kalter oder heißer Speisen
• Trinken
• Zähneputzen
• Waschen des Gesichtes
• Sprechen
• Auftragen von Make-up
• Rasieren
• Zugluft

Unabhängig von Triggerreizen können die stechenden Schmerzen auch spontan auftreten. Sie strahlen meist in eines, selten in mehrere der drei Territorien der Gesichtshälfte aus, die durch die Äste des Nervus trigeminus versorgt werden. Am häufigsten ist der Gesichtsbereich betroffen, der vom Unterkieferast versorgt wird, seltener der Bereich des Oberkieferastes und in sehr seltenen Fällen der Bereich des Augenastes.

Diagnose der Trigeminusneuralgie

Eine Trigeminusneuralgie lässt sich aufgrund der typischen, triggerbaren Schmerzen durch klinische Untersuchungen eindeutig diagnostizieren. Ein zusätzliches MRT dient vor allem dazu, einen Tumor als Ursache auszuschließen. Wichtig ist auch die Abgrenzung von anderen Erkrankungen, wie zum Beispiel einer Trigeminusneuropathie. Bei einer Neuropathie ist der Trigeminusnerv selbst geschädigt.

Behandlung der Trigeminusneuralgie

Eine Trigeminusneuralgie wird in erster Linie mit Medikamenten, sogenannten Antikonvulsiva, behandelt. Diese, zur Behandlung der Epilepsie eingesetzten Arzneimittel vermindern die Nervenaktivität und „beruhigen“ so den Schmerz. Auch einige weitere Arzneimittel können erfolgreich eingesetzt werden. Carbamazepin ist ein häufig verwendetes Medikament, das verhindert, dass die Nervenzellen schnelle Stromimpulse abfeuern. Allerdings sind Müdigkeit, Schwindel und Übelkeit häufige Nebenwirkungen.

Operative Verfahren bei Trigeminusneuralgie:

• Operation nach Jannetta: Im Bereich des Gefäß-Nerven-Austritts aus dem Hirnstamm wird ein Teflonpolster zwischen Gefäß und Nerv eingelegt, um den Nerven zu schützen. Dieser Eingriff hat eine sehr gute Ansprechrate. Der Effekt tritt unmittelbar nach der Operation ein. Rund 98 Prozent der Patienten sind anschließend schmerzfrei oder verspüren eine deutliche Schmerzlinderung. Bei etwas weniger als zehn Prozent der Patientinnen und Patienten kommt es im Laufe der Zeit zu einem Rückfall mit neuerlichen Schmerzen.
• Thermokoagulation (Erhitzung) oder Ballonkompression im Bereich des Nervenknotens (Ganglion trigeminale): Auch diese Verfahren sind gut wirksam. Häufig kommen die Beschwerden nach einigen Jahren aber wieder. Der Effekt tritt unmittelbar nach der Operation ein.
• Gammaknifebehandlung (Bestrahlung) des Nerven: Durch diese Behandlung wird häufig erst nach einigen Monaten ein Effekt erzielt, es wird jedoch keine Operation notwendig.

Alle Eingriffe haben gewisse Risiken (z.B. Entstehung einer Taubheit im Gesicht), und die Erfolgsaussichten hängen sehr von der Erfahrung des Operateurs ab.

Atypischer Gesichtsschmerz

Ein Gesichtsschmerz, der nicht dem Nervenschmerz (Neuralgie) zugeordnet werden kann, wird als „atypisch“ bezeichnet. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft wählte dafür die Bezeichnung „idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz“, die sich jedoch noch nicht vollständig durchgesetzt hat. Das Wort „idiopathisch“ bedeutet, dass die Ursache nicht bekannt ist.

Der atypische Gesichtsschmerz betrifft Frauen häufiger als Männer und überwiegend das mittlere und höhere Lebensalter. Die Schmerzen werden häufig im Gesicht im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges empfunden. Typisch ist, dass sie sich oft nicht genau zuordnen lassen oder die Zuordnung wechselt. Es handelt sich meist um einen dumpfen, drückenden und in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz. In aller Regel ist das Berührungsempfinden im Gesicht ungestört. Gelegentlich besteht eine Überempfindlichkeit im betroffenen Schmerzbereich.

Da der Schmerz in der Tiefe und dumpf lokalisiert ist, suchen die Betroffenen häufig Hals-Nasen-Ohren- und Zahnärzte auf. Nicht selten werden Zähne gezogen (Zahnextraktionen), zahnärztliche Restaurationsarbeiten oder HNO-ärztliche Eingriffen an den Nasennebenhöhlen durchgeführt. In aller Regel verschwinden die Schmerzen hierdurch aber nicht. Unter der irrtümlichen Annahme, dass sich eine Ursache der Beschwerden aufdecken und behandeln ließe, werden solche Behandlungen dann oftmals erfolglos wiederholt. Tatsächlich ist es jedoch so, dass in dieser Situation jeder weitere Eingriff zur Chronifizierung des Schmerzbildes und zur Ausbreitung der Beschwerden beitragen kann.

Frustration über erfolglose Ursachensuche und fehlgeschlagene Behandlungen, die mit Schmerzen und Kosten einhergehen, führen häufig dazu, dass die Patienten ratlos, mutlos oder depressiv verstimmt werden. Psychische Begleitbeeinträchtigungen wie Depressionen und Angststörungen sind beim atypischen Gesichtsschmerz genauso häufig anzutreffen wie bei anderen Schmerzerkrankungen. Eine psychotherapeutische Mitbehandlung kann hier wichtig sein.

Wenn andere Erkrankungen sorgfältig ausgeschlossen wurden, sollte ein Patient mit atypischem Gesichtsschmerz oder atypischem Zahnschmerz (Odontalgie) zunächst darüber aufgeklärt werden, dass er unter einer Schmerzerkrankung leidet, die sich häufig auch wieder zurückbildet. Damit die Erkrankung nicht chronisch wird, sollten möglichst keine weiteren operativen Eingriffe durchgeführt werden. Zur Behandlung kann beispielsweise ein zur Schmerzbehandlung niedrig dosiertes trizyklisches Antidepressivum gegeben werden. Unterstützend können Massage, Kälte- oder Wärmeanwendungen im Gesicht sowie andere manuelle Verfahren hilfreich sein. Eine zusätzlich bestehende Depression oder Angststörung sollte gezielt medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt werden. Sinnvoll ist die Kombination aus medikamentöser Therapie, Entspannungsverfahren (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und Ausdauersport sowie eine gezielte psychotherapeutische Mitbetreuung bei hohen psychosozialen Belastungen. Da die Betroffenen oft schon jahrelang unter ihrer Erkrankung leiden, ist auch ein multimodales Behandlungsprogramm nicht immer erfolgreich, und die Behandlung kann lange andauern, bis sich eine Verbesserung einstellt.

Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)

Bei der craniomandibulären Dysfunktion (auch als Myoarthropathie bezeichnet) sind das Kiefergelenk oder die Kaumuskulatur betroffen, insbesondere der Masseter-Muskel (gut tastbar beim Zubeißen und Entspannen am Kieferwinkel schräg unter dem Ohrläppchen) und der Schläfenmuskel. Das Kiefergelenk besteht aus Ober- und Unterkiefer sowie einem dazwischen liegenden Knorpelscheibchen, auf dem der Gelenkanteil des Unterkiefers bei Unterkieferbewegungen entlanggleitet. Veränderungen des Knorpelscheibchens können zu Knackgeräuschen des Unterkiefers führen, die jedoch häufig nicht schmerzhaft sind und nicht behandelt werden müssen.

Anhaltende Schmerzen können einerseits durch Verschleiß oder entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks verursacht werden, andererseits durch Verspannungen der Kaumuskulatur, z.B. durch Zähnepressen oder -knirschen, was häufig stressbedingt ist. Dabei kann es auch zu ausstrahlenden Schmerzen in andere Gesichtsbereiche und die Zähne kommen. Häufig ist dieser Kopfschmerz am Morgen am stärksten ausgeprägt (da das Knirschen sehr häufig in der Nacht geschieht) und schläfenbetont. Er kann einseitig betont sein.

Als Therapie wird u.a. eine Aufbissschiene empfohlen, die das Gelenk entlastet und über eine Änderung der Position der Strukturen beim Zubeißen bzw. in der Ruheposition die erlernten Bewegungsmuster (Zähneknirschen und -pressen) entkoppeln soll. Auch Physiotherapie (Krankengymnastik) bewirkt bei muskulären Beschwerden sehr häufig eine Besserung, ebenso wie Eigenmassage der Kaumuskulatur durch den Patienten. Wichtig ist dabei, dass gezielte Eigenübungen erlernt werden, die dann täglich vom Betroffenen selbst durchgeführt werden. Empfehlenswert sind auch das Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson sowie ein gezielter Umgang mit Stress. Bei besonderen Belastungsfaktoren ist die Inanspruchnahme einer psychologischen Beratung, ggf. auch eine psychotherapeutische Betreuung, sinnvoll. Zusätzlich können vom Arzt trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosierung verordnet werden, die als Nebeneffekt etwas entspannen, aber auch müde machen. Bei verschleißartigen Veränderungen des Kiefergelenks kann die Abtragung von Knorpelresten helfen, bei entzündlichen Veränderungen die Einnahme entzündungshemmender Medikamente.

Beachtet werden sollte, dass muskuläre Beschwerden der Kaumuskulatur auch die Kopfschmerzhäufigkeit bei Kopfschmerzpatienten (vor allem von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp) erhöhen können.

Mund- und Gesichtsschmerz bei Kopfschmerzerkrankungen am Beispiel der Migräne

Bei einem Migräneanfall können die Schmerzen auch das Gesicht erfassen.

Abgrenzung von Zahnschmerzen und Trigeminusneuralgie

Obwohl beide Schmerzarten im Gesichtsbereich auftreten, unterscheiden sie sich in ihrer Ursache, ihrem Verlauf und der Schmerzcharakteristik deutlich. Zahnschmerzen sind meist ein lokales Warnsignal, vergleichbar mit einem Rauchmelder, der direkt dort Alarm schlägt, wo etwas nicht stimmt: etwa bei Karies, einer Entzündung oder einem beschädigten Zahn.

Die Trigeminusneuralgie gleicht eher einem „Kurzschluss im Nervensystem“ - der Schmerz kommt plötzlich, heftig und oft ohne sichtbaren Auslöser. Betroffene beschreiben ihn wie Stromstöße oder Messerstiche, die in Sekundenschnelle einschießen. Trotz unterschiedlicher Ursachen kann die Unterscheidung schwierig sein - vor allem, wenn der Schmerz im Bereich von Ober- oder Unterkiefer auftritt. Umso wichtiger ist eine präzise Diagnostik durch zahnärztliche und neurologische Fachärzte.

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