Impfungen gehören zu den wichtigsten Errungenschaften der modernen Medizin. Sie schützen nicht nur den Einzelnen, sondern können bei hoher Durchimpfungsrate auch die Ausbreitung von Krankheitserregern eindämmen und sogar zur Ausrottung von Krankheiten führen. Trotz dieser unbestreitbaren Erfolge bestehen in der Bevölkerung Bedenken hinsichtlich potenzieller Risiken von Impfstoffen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Neuralgien nach Impfungen, insbesondere nach Tollwutimpfungen, und geht auf allgemeine Aspekte von Impfungen ein.
Die Bedeutung von Impfungen
Impfungen durch aktive Immunisierungen gehören zu den wirkungsvollsten und kostengünstigsten Präventivmaßnahmen der modernen Medizin. Neben dem individuellen Schutz der geimpften Person lässt sich bei einem hohen Durchimpfungsgrad (idealerweise über 95 %) durch die meisten heute empfohlenen Impfungen auch die Zirkulation des entsprechenden Krankheitserregers vermindern. Der resultierende Kollektivschutz der Bevölkerung (Herdenprotektion oder Herdenimmunität) schützt indirekt auch nichtgeimpfte Personen vor einer impfpräventablen Infektionskrankheit. Bei hohen Durchimpfungsraten ist es sogar möglich, Krankheitserreger, deren einziges Reservoir der Mensch ist, regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten, wie es am Beispiel der Pocken erfolgreich demonstriert wurde.
Risikowahrnehmung und Impfskepsis
Das Verschwinden schwerwiegender, oft tödlich verlaufender Infektionskrankheiten infolge von Impfungen hat allerdings zu einer deutlichen Veränderung der Risikowahrnehmung in der Bevölkerung gegenüber impfpräventablen Infektionskrankheiten geführt. Trotz des unbestreitbaren Erfolgs von Impfungen sind die Bedenken der Öffentlichkeit gegenüber potenziellen, meist nur vermuteten oder sehr seltenen Risiken von Impfstoffen gewachsen und bestimmen heute in hohem Maße Akzeptanz und Nutzung von Impfungen. Der mit dem Erfolg moderner Impfprogramme einhergehende Verlust einer offensichtlichen Bedrohung durch Infektionserkrankungen fördert bei vielen Menschen den Eindruck, Impfungen seien überflüssig geworden.
Immunität und Immunisierung
Immunität beschreibt die Fähigkeit des Organismus, Schutz gegenüber einer Infektion durch potenziell pathogene Mikroorganismen bzw. deren infektionsassoziierten Konsequenzen (Infektionskrankheit) zu gewährleisten. Das Immunsystem des Menschen umfasst natürliche unspezifische und erworbene spezifische Abwehrmechanismen. Nur das sog. spezifische Immunsystem ist in der Lage, eine immunologische Gedächtnisantwort aufzubauen und stellt daher auch den primären Ansatzpunkt für eine Immunisierung durch Impfungen dar. Die aktive Immunisierung induziert eine körpereigene, spezifische Immunität, die mit einer zeitlichen Latenz von 1-2 Wochen eintritt und deren Schutzdauer, je nach Impfstoff, über Monate bis zu Jahrzehnten anhält. Im Gegensatz dazu werden bei der passiven Immunisierung körperfremde Antikörper dem Impfling substituiert.
Mechanismen der spezifischen Immunität
Die spezifische Immunität wird durch B-Lymphozyten und von diesen produzierten Antigen-spezifischen Antikörpern (humorale Immunität) sowie durch verschiedene Populationen von T-Lymphozyten (zelluläre Immunität) vermittelt. Die wichtigste Eigenschaft der spezifischen Immunität liegt in der Fähigkeit, nach der ersten Auseinandersetzung mit einem Pathogen eine „immunologische Gedächtnisantwort“ auszubilden, die bei erneutem Kontakt eine wesentlich schnellere und in der Regel auch wirkungsvollere Abwehrreaktion (Recall-Antwort) gewährleistet. Um einen Krankheitserreger zuverlässig erkennen zu können, verfügen die Zellen des spezifischen Immunsystems über spezielle Rezeptormoleküle (membrangebundene Antikörpermoleküle und T-Zell-Rezeptoren), die mit Strukturbestandteilen (Antigenen) von Mikroorganismen spezifisch interagieren und die Immunantwort einleiten. Gleichzeitig müssen B- oder T-Lymphozyten in der Lage sein, zwischen körpereigenen Strukturen („Selbst“) und körperfremden Substanzen (den sog. Fremdantigenen, wie z. B. Viren, Bakterien oder bakteriellen Toxinen) zu unterscheiden. Diese Fähigkeit erwerben sie während der frühen Differenzierung durch negative und positive Selektionsprozesse in den primären lymphatischen Organen.
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In der Regel präsentieren Mikroorganismen und ihre Stoffwechselprodukte eine Vielzahl antigener Strukturen, die - abhängig von den immungenetischen Voraussetzungen eines Individuums - nach Identifikation durch die Rezeptorstrukturen des spezifischen Immunsystems zur Initiierung einer antigenspezifischen Immunantwort führen. Die Mehrzahl der heute verfügbaren Impfstoffe besteht aus inaktivierten Toxinen (z. B. Diphtherie-, Tetanus-Toxoid), abgetöteten Erregern bzw. Komponenten von pathogenen Mikroorganismen oder attenuierten (abgeschwächten) lebenden Erregern (bevorzugt virale Impfstoffe). Aktuelle Impfstoffentwicklungen verfolgen das Ziel, durch Reduktion der im Impfstoff enthaltenen Antigene die Reaktogenität von Impfstoffen zu vermindern. Um zusätzlich die Impfantwort zu verstärken und/oder die Qualität der Immunantwort gezielt zu beeinflussen, werden neuartige Adjuvanzien (z. B. Toll-Like-Rezeptoragonisten, wie Monophospholid A) eingeführt.
B-Zellen und Antikörperproduktion
Die Rezeptoren von B-Lymphozyten sind die auf der Zelloberfläche exprimierten Antikörpermoleküle. Die in der Zellmembran verankerten Immunglobulinmoleküle repräsentieren die gleiche Antigenspezifität wie die später nach Aktivierung der spezifischen Immunantwort von den differenzierten B-Zellen (Plasmazellen) sezernierten Antikörpermoleküle. Die Oberflächen-Antigenrezeptoren der B-Zellen erkennen Antigene als komplexe dreidimensionale Strukturen. Jede Veränderung der dreidimensionalen Struktur eines Antigens, z. B. durch Denaturierung eines Proteins, kann dementsprechend Folgen für die Antigenerkennung haben. Dies ist von Bedeutung für die Impfstoffentwicklung: So können ausgeprägte strukturelle Veränderungen eines Impfantigens, z. B. Eine aktivierte B-Zelle differenziert im Verlauf der Primärantwort zunächst zu einer Immunglobulin-M-produzierenden (IgM) Plasmazelle. Unter dem Einfluss von dendritischen Zellen (DC) und T-Helferzellen wechselt die Antikörperproduktion im weiteren Verlauf der Immunantwort zu IgG-Molekülen (Isotypen-Switch). Gleichzeitig werden Antigen-spezifische B-Gedächtniszellen gebildet, die für einen dauerhaften Infektionsschutz nach Impfung entscheidende Voraussetzung sind. Wiederholte Auseinandersetzung mit einem Antigen, z. B. durch Auffrischimpfungen, verbessert über somatische Mutationen die Qualität der Antigen-spezifischen B-Zell-Antwort und steigert die Bindungsaffinität der produzierten Antikörper. Diese B-Zell-Differenzierung wird durch Chemokine begünstigt, die die Migration aktivierter B-Zellen in Richtung von T-Zellen der parafollikulären Lymphknotenzonen stimulieren.
T-Zellen und zelluläre Immunität
Das T-zelluläre Immunsystem besteht aus verschiedenen Zellsubpopulationen mit unterschiedlichen Regulator- und Effektorfunktionen. T-Helferzellen tragen das CD4-Molekül und kontrollieren die humoralen und zellulären Immunreaktionen mit Effektorfunktion. Regulatorische T-Zellen sind für die übergeordnete Begrenzung einer Immunantwort verantwortlich und sorgen für die Aufrechterhaltung der T-Zell-Toleranz gegenüber Selbstantigenen. Zytotoxische T-Zellen werden durch das CD8-Oberflächenmolekül charakterisiert und erkennen Zellen, die Fremdantigen auf ihren Histokompatibilitätsstrukturen (MHC-Molekülen) exprimieren (siehe unten). Dabei kann es sich um veränderte körpereigene Zellen, wie beispielsweise virusinfizierte Zellen, oder auch um körperfremde Zellen (z. B. Transplantatzellen) handeln. Zytotoxische T-Zellen sind in der Lage durch Ausschüttung zytotoxischer Botenstoffe die als verändert erkannten Zellen zu eliminieren.
Wie B-Zellen besitzen T-Zellen auf ihrer Oberfläche spezifische Antigenrezeptoren (TCR). Im Unterschied zu B-Zellen erkennen T-Zell-Rezeptoren Fremdantigene nicht nativ (in ursprünglicher Form), sondern in Assoziation mit körpereigenen Histokompatibilitätsstrukturen (HLA- oder MHC-Moleküle) auf antigenpräsentierenden Zellen (APC). Verschiedene Zellpopulationen, wie dendritische Zellen in Lymphknoten, Langerhanszellen in der Haut oder auch aktivierte B-Zellen, können als APC fungieren. T-Zell-Antigene werden erst nach Bearbeitung durch die APC auf MHC-Molekülen präsentiert. Dazu müssen größere Protein-Antigene durch die APC zu kleinen, etwa 8-15 Aminosäuren umfassenden Peptiden verarbeitet werden (Prozessierung). Abhängig von den Eigenschaften eines Antigens, der Prozessierung und Präsentation durch antigenpräsentierende Zellen (APC) sowie Chemokinen und Zytokinen werden im weiteren Verlauf einer Immunantwort zytotoxische T-Zellen und T-Helferzellen rekrutiert und aktiviert. Letztere können sich zu T-Helfer-1-Zellen (Th1) oder T-Helfer-2-Zellen (Th2) weiterentwickeln. Th1-Zellen unterstützen zellvermittelte zytotoxische Abwehrreaktionen, z. B. bei Virusinfektionen, und steuern die IgG-1-Produktion. Th2-Zellen kontrollieren die B-zelluläre-Immunantwort und die Entwicklung des B-zellulären Gedächtnisses. In den vergangenen Jahren wurden weitere T-Zell-Subpopulationen beschrieben, die regulativ in den Ablauf der Immunantwort eingreifen. Für die Kontrolle der humoralen Immunantwort sind spezifische follikuläre T-Helferzellen in den Lymphknoten von Bedeutung.
Impfstoffe: Arten und Wirkungsweisen
Konventionelle Impfstoffe bestehen aus vermehrungsfähigen Krankheitserregern wie attenuierten Viren (Lebendimpfstoffe) oder aus vollständigen nicht vermehrungsfähigen Erregern bzw. isolierten Teilelementen derselben (Totimpfstoffe) oder aus mikrobiellen Produkten, wie inaktivierten Toxinen. Der rasante Fortschritt von immunologischen und molekulargenetischen Technologien ermöglicht heute die Entwicklung innovativer Vakzinen, wie rekombinante Impfantigene, virusähnlicher Partikel (sog. Virus-like particles, z. B.
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Lebendimpfstoffe werden aus „Wildvarianten“ eines Krankheitserregers, in der Mehrzahl Viren, durch direkte Modifikation oder durch Nutzung bestimmter Kulturbedingungen mit dem Ziel der Abschwächung der Pathogenität (Attenuierung) entwickelt. Die resultierenden abgeschwächten Erreger sind replikationsfähig und erzeugen im Impfling eine „Impf-Infektion“, die grundsätzlich der natürlichen Infektion entspricht, jedoch ohne die typischen schweren klinischen Symptome der Infektionskrankheit verläuft. Gelegentlich entwickeln die Impflinge leichte Symptome der durch den Impfstoff repräsentierten Infektionskrankheit. Lebendimpfstoffe simulieren somit den Verlauf einer typischen Immunantwort vergleichbar mit einer „Wildinfektion“ und lösen eine der natürlichen Abwehrreaktion entsprechende schützende Impfantwort aus. Risiken bestehen vor allem bei Menschen mit Störungen der spezifischen Immunfunktionen, bei denen es nach Impfung mit attenuierten Erregern zu einer unkontrollierten Vermehrung der Impfviren mit schweren Komplikationen bis hin zum Tod kommen kann. Typische Lebendimpfstoffe sind die Impfstoffe gegen Mumps-, Masern-, Röteln-, Varizella-Zoster-, Rota- und Gelbfieberviren. Die früher empfohlene BCG-Impfung (Bacille Calmet Guerlain) zum Schutz vor Tuberkulose ist eine bakterielle Lebendvakzine. Wegen unzureichender Wirksamkeit wird dieser Impfstoff in Deutschland nicht mehr als Regelimpfung eingesetzt. Alternative, besser wirksame Impfstoffe gegen Tuberkulose sind gegenwärtig auch in der Forschung noch nicht verfügbar. Gegen Typhus, Influenza- und Polioviren gibt es neben Lebend- auch Totimpfstoffe. In Ressourcen-armen Ländern wird bevorzugt der orale Polio-Impfstoff (OPV) als Lebendimpfung eingesetzt, da er wesentlich kostengünstiger als der Totimpfstoff ist und den Vorteil hat, dass keine Kühlkette einzuhalten ist. Bei den meisten Lebendimpfstoffen reicht eine einzige Impfung aus, um einen wirksamen Schutz zu erreichen.
Neuralgie nach Impfung: Mögliche Ursachen
Neuralgien nach Impfungen sind seltene, aber mögliche Nebenwirkungen. Die Ursachen können vielfältig sein und sind oft nicht vollständig geklärt. Einige mögliche Mechanismen sind:
- Direkte Nervenirritation: Die Injektion des Impfstoffs kann in seltenen Fällen zu einer direkten Reizung oder Verletzung von Nerven in der Nähe der Injektionsstelle führen.
- Entzündungsreaktion: Die durch die Impfung ausgelöste Immunantwort kann eine Entzündung verursachen, die benachbarte Nerven beeinträchtigt.
- Autoimmunreaktion: In sehr seltenen Fällen kann die Impfung eine Autoimmunreaktion auslösen, bei der das Immunsystem körpereigene Nervenzellen angreift. Ein Beispiel hierfür ist das Guillain-Barré-Syndrom (GBS).
- Zufälliges Auftreten: Es ist möglich, dass eine Neuralgie zeitgleich mit einer Impfung auftritt, aber nicht durch die Impfung verursacht wurde.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und Impfungen
Das GBS ist eine seltene, aber schwerwiegende neurologische Erkrankung, die durch eine Autoimmunreaktion auf die peripheren Nerven verursacht wird. In einigen Fällen wurde ein Zusammenhang zwischen Impfungen und dem Auftreten von GBS beobachtet.
Fallbeispiele:
- Dem AkdÄ wurde der Fall einer 66-jährigen Patientin berichtet, bei der neun Tage nach einer ersten Impfung mit Shingrix® zuerst Kribbelparästhesien in beiden Füßen und Unterschenkeln bis zu den Knien auftraten. Am nächsten Tag entwickelten sich auch Missempfindungen in den Fingerspitzen und zunehmende Schwäche der Beine, sodass sie sich notfallmäßig im Krankenhaus vorstellte. Zusammenfassend wurde die Diagnose eines Guillain-Barré-Syndroms (GBS) gestellt.
- In einem weiteren Fall kam es bei einem 15-jährigen Mädchen etwa einen Monat nach einer Injektion von Encepur® als Auffrischimpfung zu distalen Gefühlstörungen mit Parästhesien und langsam zunehmenden distal betonten Lähmungen. Bei Verdacht auf GBS erfolgte eine Lumbalpunktion, die eine zytoalbuminäre Dissoziation zeigte. Unter der Gabe von Immunglobulinen besserten sich der Zustand der Patientin und ihre Mobilität.
Bewertung der Kausalität:
Immunologische Stimuli wie Infekte, aber auch Impfungen sind bekannte Trigger eines GBS. Unter 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ findet man aber den Hinweis, dass in einer Beobachtungsstudie nach der Markteinführung bei Personen im Alter von ≥ 65 Jahren, während der 42 Tage nach der Impfung mit Shingrix® ein erhöhtes Risiko für das GBS beobachtet wurde, mit geschätzt drei zusätzlichen Fällen pro eine Million verabreichter Dosen. Die vorliegenden Informationen reichten aber nicht aus, um einen kausalen Zusammenhang mit der Impfung zu bestimmen.
Bei Encepur® ist GBS weder als mögliche Nebenwirkung in der Fachinformation gelistet, noch finden sich weitere Hinweise auf ein mögliches Risiko.
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Tollwutimpfung und mögliche neurologische Komplikationen
Im August 2018 habe ich aufgrund einer Auslandsreise Tollwut Impfung gekriegt. Wahrscheinlich deswegen haben sich bei mir 3 Lymphknoten links supraclaviculär gezeigt (sogenn. Virchow Lymphknoten). Das hat mich wieder im Angst versetzt, aber nach mehrere Untersuchung habe ich mich beruhigt. Die Lymphknoten werden wahrscheinlich auch so bleiben. Es kamen auch meine Kopfschmerzen auf der rechte Seite, die mehrere Monate lang in unterschiedlichen Abständen sich zeigten.
Obwohl Tollwutimpfungen im Allgemeinen sicher sind, können in seltenen Fällen neurologische Komplikationen auftreten. Dazu gehören:
- Enzephalomyelitis: Eine Entzündung des Gehirns und des Rückenmarks.
- Guillain-Barré-Syndrom (GBS): Wie bereits erwähnt, kann GBS in seltenen Fällen nach Impfungen auftreten.
- Neuritis: Eine Entzündung eines oder mehrerer Nerven.
Es ist wichtig zu beachten, dass diese Komplikationen sehr selten sind und das Risiko einer Tollwuterkrankung ohne Impfung deutlich höher ist.
Umgang mit Impfkomplikationen
Sollten nach einer Impfung neurologische Symptome auftreten, ist es wichtig, umgehend einen Arzt aufzusuchen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung können helfen, das Ausmaß der Beschwerden zu reduzieren.
Impfempfehlungen und individuelle Beratung
Der Staat unterstützt diese Aufgabe unter anderem durch die Entwicklung von öffentlichen Impfempfehlungen. In Deutschland werden Impfempfehlungen durch die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut in Berlin erarbeitet und nach Abstimmung mit den Gesundheits- oder Sozialministerien der Bundesländer von diesen übernommen und umgesetzt. Die Verantwortung der STIKO ist im Infektionsschutzgesetz festgelegt. STIKO-Impfempfehlungen stellen den Goldstandard für die Prävention von Infektionskrankheiten dar. Sie dienen primär der Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens (Impfungen in öffentlichem Interesse) und sollen übertragbare Krankheiten mit relevanter Morbidität oder Mortalität für das Individuum und die Gesellschaft verhindern. Darüber hinaus enthalten die STIKO-Empfehlungen auch Hinweise für Indikations- und Nachholimpfungen, sowie Hinweise zu verschiedenen Aspekten individuell sinnvoller Impfungen. Grundlage von öffentlichen Impfempfehlungen sind infektionsepidemiologische Daten und publizierte bzw. den Behörden zur Verfügung stehende Daten zur Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Impfstoffen.
Es besteht keine Impfpflicht, sondern ein Impfangebot. Letztlich ist es wichtig, gemeinsam mit dem behandelnden Arzt oder der Ärztin zu entscheiden, welche Impfungen jeweils sinnvoll sind. Die Empfehlungen können sich je nach Alter, Vorerkrankungen und Therapie unterscheiden. Eine gute Absprache sorgt dafür, dass Sie bestmöglich informiert und geschützt werden - mit einem Impfplan, der zu Ihnen passt. Impfungen sind ein einfacher, aber wirkungsvoller Weg, um Ihre Gesundheit zu schützen. Sie helfen dabei, das Risiko schwerer Infektionen deutlich zu verringern - gerade für Menschen mit Rheuma.