Neuralgie des Nervus alveolaris inferior: Ursachen und Behandlung

Die Neuralgie des Nervus alveolaris inferior ist eine Schmerzerkrankung, die durch eine Schädigung oder Funktionsstörung dieses Nervs verursacht wird. Der Nervus alveolaris inferior ist ein Ast des Nervus trigeminus, des fünften Hirnnervs, und versorgt die Zähne des Unterkiefers, das Zahnfleisch, die Unterlippe und das Kinn mit sensorischen Informationen.

Anatomie und Funktion des Nervus trigeminus

Der Nervus trigeminus ist der größte Hirnnerv und für die sensible Innervation des Gesichts und der motorischen Innervation der Kaumuskeln verantwortlich. Er entspringt dem Gehirn mit einer großflächigen Wurzelaustrittszone und teilt sich in drei Hauptäste auf:

• Nervus ophthalmicus (V1): Versorgt die Stirn, die Augenhöhle, die Nase und die vordere Kopfhaut.
• Nervus maxillaris (V2): Versorgt den Oberkiefer, die Wange, die Oberlippe, die Zähne des Oberkiefers und den Gaumen.
• Nervus mandibularis (V3): Versorgt den Unterkiefer, die Unterlippe, das Kinn, die Zähne des Unterkiefers, die Zunge und die Kaumuskeln.

Der Nervus alveolaris inferior ist ein Ast des Nervus mandibularis und verläuft im Unterkieferkanal (Canalis mandibulae). Er versorgt die Unterkieferzähne, das Zahnfleisch, die Unterlippe und das Kinn mit sensorischen Informationen. Vor seinem Austritt aus dem Foramen mentale gibt er den Nervus mentalis ab, der die Haut von Unterlippe und Kinn innerviert.

Ursachen der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior

Die Neuralgie des Nervus alveolaris inferior kann verschiedene Ursachen haben:

• Iatrogene Schäden: Diese entstehen häufig im Rahmen zahnärztlicher oder chirurgischer Eingriffe, wie z.B. Weisheitszahnentfernungen, Implantationen, Wurzelkanalbehandlungen oder Unterkieferfrakturen.
• Traumatische Läsionen: Verletzungen des Nervs durch Unfälle oder Gewalteinwirkung können ebenfalls eine Neuralgie verursachen.
• Infektionen: Virale Infektionen wie Herpes Zoster können den Nervus alveolaris inferior schädigen und zu einer Neuralgie führen (Zoster sine herpete).
• Tumoren: Tumoren im Bereich des Unterkiefers oder des Nervus alveolaris inferior können Druck auf den Nerv ausüben und eine Neuralgie verursachen.
• Vaskuläre Kompression: In seltenen Fällen kann eine Kompression des Nervs durch eine Arterie oder Vene (zumeist A. cerebelli superior) an der Wurzeleintrittszone (Oberheimer-Redlich-Zone) zu einer Neuralgie führen.
• Demyelinisierung: Schädigung der Myelinscheide der Nervenfaser, z. B. durch neurovaskuläre Kompression oder im Rahmen von Hirnstammoperationen.
• Bisphosphonate: Die Behandlung mit Bisphosphonaten, insbesondere bei Patienten mit Osteonekrosen im Kieferbereich, kann Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet sensibler Nerven verursachen.

Iatrogene Ursachen im Detail:

• Zahnextraktionen: Insbesondere die Entfernung von Weisheitszähnen kann den Nervus alveolaris inferior schädigen, da die Wurzelspitzen der Weisheitszähne in unmittelbarer Nähe zum Unterkieferkanal liegen oder sogar darin verlaufen können.
• Implantationen: Bei der Insertion von dentalen Implantaten im Unterkiefer kann der Nervus alveolaris inferior verletzt werden, insbesondere wenn die präoperative Planung unzureichend ist oder der Operateur unachtsam vorgeht.
• Wurzelkanalbehandlungen: Eine Überinstrumentierung oder Überstopfung von Wurzelkanalfüllmaterial kann zu einem Nervtrauma mit anschließenden Sensibilitätsstörungen führen.
• Lokalanästhesie: Obwohl selten, kann eine intraneurale Injektion von Lokalanästhetika den Nervus alveolaris inferior schädigen.
• Unterkieferfrakturen: Frakturen des Unterkiefers können den Nervus alveolaris inferior direkt verletzen oder zu einer Kompression des Nervs durch Knochenfragmente führen.

Symptome der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior

Die Symptome der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior können vielfältig sein und hängen vom Ausmaß und der Art der Nervschädigung ab. Typische Symptome sind:

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• Schmerzen: Plötzliche, blitzartige, stechende oder brennende Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervs (Unterkiefer, Zähne, Zahnfleisch, Unterlippe, Kinn). Die Schmerzen können durch bestimmte Trigger ausgelöst werden, wie z.B. Berührung, Kauen, Sprechen oder Kälte.
• Sensibilitätsstörungen: Verminderte Sensibilität (Hypästhesie), Taubheitsgefühl (Anästhesie) oder Missempfindungen (Parästhesie) im Versorgungsgebiet des Nervs. Eine Parästhesie wird oft als brennendes, kribbelndes oder partiell taubes Gefühl beschrieben.
• Allodynie: Schmerzen, die durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize ausgelöst werden (z.B. leichte Berührung).
• Anaesthesia dolorosa: Schmerzhafte Taubheit im Versorgungsgebiet des Nervs.
• Funktionsstörungen: In schweren Fällen kann es zu Lähmungen der Unterlippe oder des Kinns kommen.
• Geschmacksstörungen: Bei Verletzungen des Nervus lingualis, der sich mit dem Nervus alveolaris inferior verbindet, können Geschmacksstörungen auftreten.

Diagnose der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior

Die Diagnose der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior basiert auf der Anamnese, der klinischen Untersuchung und gegebenenfalls auf zusätzlichen diagnostischen Verfahren.

• Anamnese: Der Arzt erfragt die genaue Beschreibung der Schmerzen, die Lokalisation, die Auslöser, die Dauer und die Intensität. Auch Vorerkrankungen, Operationen und Medikamenteneinnahme sind von Bedeutung.
• Klinische Untersuchung: Der Arzt untersucht die Sensibilität im Versorgungsgebiet des Nervs, die Funktion der Kaumuskeln und die Reflexe. Die Empfindungsqualität der Unterlippe wird untersucht, um festzustellen, ob und wie stark der Patient Druck, Berührungsschmerz und Temperatur empfinden kann. Zusätzlich wird die Spitz-Stumpf-Diskriminanz bewertet. Außerdem muss die Vitalität der Zähne und die Sensibilität der Gingiva untersucht werden.
• Bildgebende Verfahren: Röntgenaufnahmen, Panoramaschichtaufnahmen (OPTG) oder digitale Volumentomographie (DVT) können zur Beurteilung der knöchernen Strukturen und des Verlaufs des Nervus alveolaris inferior eingesetzt werden. Die DVT ist besonders hilfreich, um die genaue Lagebeziehung der Wurzeln der Unterkiefermolaren zum Unterkieferkanal zu beurteilen und eine Überstopfung von Wurzelkanalfüllmaterial zu erkennen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann in einigen Fällen zur Visualisierung des Nervs selbst eingesetzt werden.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP) und der Kieferöffnungsreflex können zur Objektivierung und Bewertung der Nervschädigung eingesetzt werden. Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigeminaler Sensibilitätsstörungen. Hierbei werden Muskelaktionspotenziale mittels Nadel- oder Hautelektroden abgeleitet, um neurogene Schädigungen zu beurteilen und zu differenzieren.
• Neurologische Untersuchung: In unklaren Fällen kann eine neurologische Untersuchung erforderlich sein, um andere Ursachen für die Gesichtsschmerzen auszuschließen.

Therapie der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior

Die Therapie der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior richtet sich nach der Ursache, der Schwere der Symptome und dem individuellen Zustand des Patienten. Es gibt verschiedene konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten.

Konservative Therapie

• Medikamentöse Therapie:
  • Schmerzmittel: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac können bei leichten Schmerzen helfen. Bei stärkeren Schmerzen können Opioide erforderlich sein.
  • Antikonvulsiva: Carbamazepin und Gabapentin sind Antikonvulsiva, die häufig zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Carbamazepin gilt als Substanz der ersten Wahl bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie.
  • Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Nortriptylin können ebenfalls bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein.
  • Muskelrelaxanzien: Bei Muskelverspannungen können Muskelrelaxanzien wie Baclofen eingesetzt werden.
  • Kortikosteroide: Kortikosteroide wie Prednison können bei Entzündungen und Schwellungen im Bereich des Nervs helfen.
  • Topische Anwendung von Kortikosteroiden: Bei einer Herpes Zoster-Infektion kann die topische Anwendung von Kortikosteroiden in Kombination mit einer adäquaten virustatischen Therapie sinnvoll sein.
• Physiotherapie: Physiotherapeutische Maßnahmen können helfen, Muskelverspannungen zu lösen und die Beweglichkeit des Kiefers zu verbessern.
• Nervenstimulation: Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Akupunktur können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Lokalanästhetische Infiltration: Injektionen von Lokalanästhetika in den Bereich des Nervs können vorübergehend Schmerzen lindern und die Diagnose unterstützen.
• Akupunktur: Verschiedene Formen der Akupunktur, wie die klassische Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin, die Akupunktur mit Moxibution und die Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation, können zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven angewendet werden.

Operative Therapie

• Nervdekompression: Bei einer Kompression des Nervs durch Knochenfragmente, Tumoren oder Blutgefäße kann eine operative Dekompression des Nervs erforderlich sein.
• Nervenrekonstruktion: Bei einer Durchtrennung des Nervs kann eine Nervenrekonstruktion durch eine direkte Nervennaht oder durch ein Nerventransplantat (z.B. aus dem Nervus suralis oder dem Nervus auricularis magnus) durchgeführt werden.
• Wurzelspitzenresektion: Wenn die Neuralgie durch eine Überstopfung von Wurzelkanalfüllmaterial verursacht wurde, kann eine Wurzelspitzenresektion mit Entfernung des Füllmaterials erforderlich sein.
• Mikrochirurgische Dekompression der Trigeminuswurzel: Bei einer neurovaskulären Kompression der Trigeminuswurzel im Hirnstamm kann eine mikrochirurgische Dekompression durchgeführt werden, bei der das komprimierende Gefäß vom Nerven entfernt wird.
• Stereotaktische Radiochirurgie (Gamma-Knife-Bestrahlung): Diese Methode kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, indem die Aktivität des Nervs reduziert wird.
• Perkutane Verfahren:
  • Glycerol-Injektion: Injektion von Glycerol in das Ganglion Gasseri zur selektiven Ausschaltung der nozizeptiven Fasern.
  • Ballonkompression: Aufdehnung des Ganglion Gasseri mit einem Ballonkatheter zur Schmerzlinderung.
  • Radiofrequenzläsion: Erzeugung einer thermischen Läsion im Ganglion Gasseri zur Schmerzlinderung.
• Neurolyse des N. infraorbitalis: Bei Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis kann eine Neurolyse versucht werden.

Rehabilitation

Nach einer Nervenverletzung ist eine Rehabilitation wichtig, um die Funktion des Nervs wiederherzustellen und die Symptome zu lindern. Die Rehabilitation kann folgende Maßnahmen umfassen:

• Sensibilitätstraining: Übungen zur Verbesserung der Sensibilität im Versorgungsgebiet des Nervs.
• Motorisches Training: Übungen zur Stärkung der Kaumuskeln und zur Verbesserung der Koordination.
• Sprachtherapie: Bei Beeinträchtigung der Sprache kann eine Sprachtherapie erforderlich sein.
• Psychologische Betreuung: Chronische Schmerzen können zu psychischen Problemen führen. Eine psychologische Betreuung kann helfen, mit den Schmerzen umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.

Spezielle chirurgische Aspekte

• Nervenrekonstruktion: Die Rekonstruktion von Nerven erfordert detaillierte Kenntnisse der Anatomie des Nervus trigeminus. Die Verwendung eines Operationsmikroskops ist bei der Nervennaht unerlässlich. Es ist wichtig, die Nerven so weit wie möglich zu erhalten und erforderlichenfalls ein Nerveninterponat zu verwenden.
• Sofortrekonstruktion: Nach Möglichkeit sollte eine Sofortrekonstruktion des Nervs angestrebt werden, um eine Degeneration der Nervenfasern zu verhindern und die Chancen auf eine erfolgreiche Regeneration zu erhöhen.
• Nervtransplantate: Für die Rekonstruktion des Nervus alveolaris inferior können Transplantate vom Nervus suralis oder Nervus auricularis magnus verwendet werden.
• Intraossäre Reanastomosierung: Bei Defekten des Nervus mandibularis kann eine intraossäre Reanastomosierung in Erwägung gezogen werden.

Behandlung nach Zahnextraktion

Nach einer Weisheitszahnextraktion kann es zu einer Reizung des Trigeminusnervs kommen. In den meisten Fällen treten Komplikationen bei einer Schädigung des Nervus alveolaris inferior auf. Die Wurzelspitzen der Weisheitszähne liegen in unmittelbarer Nähe zum Unterkieferkanal, manchmal sogar darin. Bei der Extraktion kann dieser Nerv verletzt werden, was zu einem vollständigen oder teilweisen Funktionsverlust führt. Diese Funktionsstörung wird als Neuropathie bezeichnet. Behandlungsmöglichkeiten sind:

• Leichter Grad: Abschwellende Medikamente (z.B. Ibuprofen).
• Mittlerer Grad: Zusätzlich Medikamente, die die Nervenleitung verbessern (z.B. B-Vitamine).
• Schwerer Grad: Alle oben genannten Maßnahmen, plus evtl. elektrische Nervenstimulation oder Akupunktur. Die Mitbehandlung durch einen Neurologen wird empfohlen. Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin).

Prognose

Die Prognose der Neuralgie des Nervus alveolaris inferior hängt von der Ursache, der Schwere der Nervschädigung und dem Zeitpunkt der Behandlung ab. In vielen Fällen können die Symptome durch konservative oder operative Maßnahmen gelindert werden. Eine vollständige Wiederherstellung der Nervfunktion ist jedoch nicht immer möglich. Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung können die Chancen auf eine erfolgreiche Rehabilitation verbessert werden.

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Prävention

Um iatrogene Schäden des Nervus alveolaris inferior zu vermeiden, sollten Zahnärzte und Kieferchirurgen bei Eingriffen im Unterkiefer sorgfältig vorgehen und die anatomischen Strukturen genau kennen. Eine sorgfältige präoperative Planung mit Hilfe von bildgebenden Verfahren wie DVT ist unerlässlich, um den Verlauf des Nervs zu beurteilen und das Risiko einer Verletzung zu minimieren. Bei schwierigen Extraktionen sollte eine 3D-Röntgenaufnahme (DVT) angefertigt werden, um die genaue Topographie der Wurzeln und ihre Beziehung zum Unterkieferkanal zu zeigen. Während der Operation sollten gefährdete anatomische Strukturen maximal geschont werden.

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