Morton Neuralgie: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Morton Neuralgie, auch bekannt als Morton Neurom oder Morton Metatarsalgie, ist ein Schmerzsyndrom im Bereich der Fußsohle, insbesondere in den Zwischenzehenräumen. Betroffen sind hauptsächlich Frauen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren. Die Patientinnen haben oft das Gefühl, auf einem Fremdkörper wie einer Murmel zu laufen. Obwohl der Begriff "Neurom" auf einen Nerventumor hindeutet, handelt es sich tatsächlich um ein Nervenkompressionssyndrom. Der Nervus digitales plantares communes (NDPC), der die Haut zwischen den Zehen versorgt, wird dabei eingeengt.

Ursachen der Morton Neuralgie

Anatomie und Nervenversorgung des Fußes

Die Fußsohle wird hauptsächlich durch zwei Nerven versorgt: den Nervus plantaris medialis und den Nervus plantaris lateralis. Diese teilen sich in sechs Äste auf, die zwischen den Mittelfußknochen verlaufen (Nervi digitales plantares communes, NDPC). Auf Höhe der Zehengrundgelenke teilt sich jeder Ast in zwei weitere Äste, die jeweils eine Zehenhälfte versorgen.

Der NDPC verläuft durch einen engen Kanal, der von folgenden Strukturen begrenzt wird:

• Den zwei Mittelfußknochen (seitlich)
• Einem quer verlaufenden Band (Ligamentum intermetatarsale profundum, LIMP) (oben)
• Der Haut mit dem Fußsohlenfettpolster (unten)

Entstehung der Nervenkompression

Die Einengung des Nervs in diesem Kanal entsteht hauptsächlich durch folgende Faktoren:

• Spreizfußfehlstellung: Durch die Entwicklung eines Spreizfußes weichen die Mittelfußknochen auseinander, wodurch der Raum für den Nerv enger wird.
• Enges Schuhwerk: Das Tragen von engen Schuhen oder Schuhen mit hohen Absätzen erhöht den Druck auf den Nerv.
• Überlastung des Vorfußes: Eine mechanische Überlastung der Nerven unter den Mittelfußköpfchen kann ebenfalls zur Entstehung eines Morton Neuroms führen.

Die Nervenkompression entsteht hauptsächlich unter Belastung und führt zu einer ständigen Reizung und Durchblutungsstörung des Nervs. Als Reaktion darauf verdickt sich die Nervenumhüllung (Schwannsche Zelle) und das benachbarte Gewebe entzündet sich (Schleimbeutelentzündung). Diese Volumenzunahme verschlimmert wiederum die Symptome.

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Betroffene Bereiche

Am häufigsten ist der dritte Intermetatarsalraum betroffen, also der Bereich zwischen dem dritten und vierten Zeh (68 %). Seltener sind der zweite (32 %), erste oder vierte Intermetatarsalraum betroffen.

Risikofaktoren

Frauen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Männer. Dies liegt an der höheren Inzidenz von Hallux valgus und Spreizfüßen bei Frauen sowie dem häufigeren Tragen von hohen und engen Schuhen. Das typische Alter liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, was mit dem Alter für symptomatischen Hallux valgus und Spreizfuß übereinstimmt. In etwa 20 % der Fälle sind beide Füße betroffen.

Symptome der Morton Neuralgie

Die Symptome der Morton Neuralgie sind sehr charakteristisch:

• Belastungsabhängiger Schmerz: Der Schmerz tritt ausschließlich unter Belastung auf und wird durch das Tragen enger und hoher Schuhe verstärkt. Das Laufen auf Zehenspitzen verschlimmert die Symptome ebenfalls.
• Lokalisierter Schmerz: Der Schmerz ist auf ein sehr begrenztes Gebiet beschränkt und kann vom Patienten punktuell mit der Fingerkuppe gezeigt werden. Der Hauptschmerz kann vom Patienten durch einen Kreis nicht größer als 2 cm auf die Haut gezeichnet werden.
• Schmerzcharakter: Der Schmerz wird als brennend oder elektrisierend beschrieben. Er ist stark und zwingt den Patienten, sich sofort hinzusetzen und den Schuh auszuziehen. Oft strahlt der Schmerz in die benachbarten Zehen aus oder es kommt zu Kribbeln in diesem Bereich.
• Fremdkörpergefühl: Manche Patienten berichten über ein Fremdkörpergefühl unter dem Fuß oder das Gefühl, auf einer Murmel oder Erbse zu laufen.
• Besserung durch Entlastung: Eine Verbesserung der Beschwerden tritt beim Ausziehen der Schuhe oder durch das Tragen weiter Schuhe ein.
• Ruheschmerzen oder Anlaufschmerzen: Ruheschmerzen oder Anlaufschmerzen bei Beginn der Belastung sind ungewöhnlich und schließen ein Morton Neurom als Ursache eher aus.

Diagnose der Morton Neuralgie

Die Diagnose der Morton Neuralgie basiert auf den typischen Beschwerden und einer körperlichen Untersuchung.

• Anamnese: Die Erhebung der Krankengeschichte ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnose.
• Körperliche Untersuchung: Ein Provokationstest wird durchgeführt, bei dem durch Einengung des betroffenen Intermetatarsalraums zwischen Daumen und Zeigefinger der typische Schmerz ausgelöst wird. Durch das Zusammendrücken der Mittelfußknochen kann ein hörbarer oder tastbarer Click ausgelöst werden (Mulders Zeichen oder Mulder Klick).
• Bildgebende Verfahren:
  • Röntgenaufnahmen: Röntgenaufnahmen des Fußes unter Belastung gehören zur Standarddiagnostik, um andere Ursachen der Metatarsalgie auszuschließen und die Spreizfußfehlstellung zu analysieren. Ein Morton Neurom ist in Röntgen-Bildern nicht zu erkennen.
  • Kernspintomographie (MRT): Die Kernspintomographie kann bei ausreichender Befundgröße (ab 0,3-0,5 cm) und ausreichender Bildqualität das Neurom darstellen. In manchen Fällen sieht man eine Raumforderung an der typischen Stelle, manchmal wird an dieser Stelle auch eine Flüssigkeitsansammlung festgestellt. Ein normaler MRT-Befund schließt eine Morton-Neuralgie jedoch nicht aus. In 17% der Fälle wird das Morton Neurom in MRT übersehen.
  • Ultraschalluntersuchung: Mit einer hochauflösenden Ultraschalluntersuchung kann ein großes Morton Neurom oft direkt aufgespürt werden.
• Diagnostische Injektion: Bei klinischem Verdacht auf eine Morton-Neuralgie wird ein Betäubungsmittel um den Nerv herum gespritzt, um die Diagnose zu bestätigen. Ziel ist die Ausschaltung der Nervenfunktion. Der Patient wird dann aufgefordert, den Fuß für die nächsten 4-8 Stunden intensiv zu belasten. Verschwinden die Schmerzen nach der Injektion, ist dies ein starker Hinweis auf ein Morton Neurom.

Es ist wichtig, andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. Dazu gehören unter anderem:

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• Stressfrakturen der Mittelfußknochen
• Arthritis der Zehengelenke
• Einklemmung von Nerven an anderer Stelle

Behandlung der Morton Neuralgie

Die Behandlung der Morton Neuralgie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Ursache der Nervenkompression zu beheben.

Konservative Behandlung

Im Frühstadium gibt es mehrere konservative Therapieansätze, die eine Besserung der Symptome bringen können:

• Geeignetes Schuhwerk: Das Tragen von breiten und flachen Schuhen mit ausreichend Platz für die Zehen ist essenziell. Schuhe mit sehr fester Sohle und hartem Untergrund sollten vermieden werden. Auch die Vermeidung von Übergewicht und regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur sind wichtig.
• Orthopädische Einlagen: Entlastende Schuheinlagen, insbesondere solche mit retrokapitalem Quersteg oder einer Aussparung im Bereich des Neuroms, können den Druck auf den Nerv reduzieren und das Fußgewölbe besser abstützen. Individuell angepasste passive Einlagen sind oft der erste Schritt.
• Injektionsbehandlung: Die Kombination eines Lokalanästhetikums mit Cortison kann durch eine entzündungshemmende Wirkung eine längere oder in manchen Fällen auch eine dauerhafte Besserung bringen. Infiltrationen mit Cortison sollten aufgrund der Nebenwirkungen wie Fettpolsteratrophie und Hypopigmentierung jedoch nicht öfter als 2-3x jährlich durchgeführt werden. Andere wirksame Alternativen zu Cortison sind Infiltrationen mit Alkohol, Botulinumtoxin und Hyaluronsäure. Empfohlen werden 1-3 Injektionen, die vom Fußspezialisten gezielt im Bereich des Morton Neuroms verabreicht werden.
• Stoßwellentherapie: Die Stoßwellentherapie hat eine entzündungshemmende Wirkung und reduziert die Reizung um den betroffenen Nerv. In einer prospektiven Studie konnte eine signifikante Besserung im Vergleich zu Placebo gezeigt werden.
• Physiotherapie und Fußgymnastik: Physiotherapie und Fußgymnastik können helfen, die Fußmuskulatur zu kräftigen und die Beweglichkeit zu verbessern. Bei Luftsportlern wird zu Beginn eine reduzierte Fersensprengung sowie fokussiertes Kraft- und Techniktraining bei einem speziell ausgebildeten Therapeuten empfohlen.
• Weitere konservative Maßnahmen: Lokale Behandlungen mit entzündungshemmenden Salbenverbänden mit Diclofenac oder Ibuprofen, Ultraschall in Kombination mit Elektrotherapie sowie experimentell auch Magnetfeldtherapie können ebenfalls zur Linderung der Beschwerden beitragen.

Operative Behandlung

Bei Versagen der konservativen Maßnahmen ist eine operative Versorgung indiziert. Es gibt verschiedene Operationsmethoden:

• Nervendekompression (Operation ohne Entfernung des Nervs): Das Ligamentum intermetatarsale wird durchtrennt und ggf. der Nerv von der Wucherung befreit. Der Eingriff kann entweder offen oder endoskopisch durchgeführt werden. Es wurde über eine Besserung in ca. 80% der Fälle mit einer Komplikationsrate von 6% berichtet.
• Nervenamputation (Neurektomie): Durch einen kleinen Schnitt wird das Ligamentum intermetatarseum durchtrennt und der Nerv zusammen mit der benachbarten Wucherung entfernt. Bei korrekter Indikation wird über eine Besserung der Symptome in bis 88% der Fälle bei einer Komplikationsrate von 25% berichtet. Die Entfernung des Nervs / Neurektomie hat den Nachteil, dass der Patient im Bereich des betroffenen Nervs dauerhaft die Sensibilität verliert.
• Hallux valgus Korrektur: Da die Hallux valgus Fehlstellung eine Ursache dieses Leidens sein kann, ist die Behebung dieser Ursache in jedem Fall zu der eigentlichen Behebung der Morton Neuralgie empfohlen. Die angewendeten OP Methoden überschneiden sich stark mit den Methoden zur Hallux Valgus Korrektur. Je nach Ausprägung der knöchernen Fehlstellung sind zusätzliche Eingriffe an den Kleinzehen notwendig (z.B. Weil Osteotomie).

Nachbehandlung nach einer Operation

Egal welche Technik man benutzt, handelt es sich um sehr einfache Operationen. Die Wundheilung dauert ca. 2 Wochen und die gesamte Genesung ca. 4-8 Wochen. Spezialschuhe verhindern in dieser Zeit das Abrollen des Fußes über die Großzehe. Je nach Indikation unterstützt die postoperative Krankengymnastik den Genesungsprozess.

Rezidiv

In einem geringen Anteil der Fälle (ca. 4%) kann es sogar Jahre nach Entfernung des Morton Neuroms zu einer Rückkehr der Symptomen kommen. Es handelt sich hier nicht um einen Nachwachsen des Neuroms sondern um ein Neurinom. Die Nervenenden wachsen aus dem offenen Ende des amputierten Nervs desorganisiert weiter und klumpen sich zusammen. Die Raumforderung ist sehr empfindlich und löst ähnliche Symptomatik wie bei Morton Neuralgie. Die Behandlung erfolgt wie bei primären Morton Neuralgie. Hier ist jedoch hier die Notwendigkeit einer operativen Therapie wahrscheinlicher.

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Vorbeugung der Morton Neuralgie

Um einem Morton Neurom vorzubeugen, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:

• Geeignetes Schuhwerk: Tragen Sie Schuhe mit ausreichend Platz für die Zehen und vermeiden Sie hohe Absätze und enge Schuhe.
• Fußgymnastik: Stärken Sie Ihre Fußmuskulatur durch regelmäßige Fußgymnastik.
• Orthopädische Einlagen: Verwenden Sie bei Bedarf orthopädische Einlagen, um die Belastung auf die Mittelfußnerven zu reduzieren.
• Vermeidung von Überlastung: Vermeiden Sie übermäßige Belastung der Füße.
• Regelmäßiges Dehnen: Regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur ist ebenfalls wichtig.

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