Die Neuritis nervi optici, oder Sehnervenentzündung, ist eine entzündliche Erkrankung des Sehnervs, die zu einer akuten und schweren Sehstörung führen kann. Sie betrifft häufig junge, bis dahin gesunde Menschen und manifestiert sich typischerweise als einseitige autoimmune Reaktion gegen den Sehnerv. Obwohl die Ursachen vielfältig sein können, ist die Kenntnis der verschiedenen Formen, ihrer Ursachen und der entsprechenden Behandlungsstrategien entscheidend für eine erfolgreiche Therapie und die Minimierung langfristiger Schäden.
Einführung in die Optikusneuritis
Die Optikusneuritis ist die häufigste Sehnervenerkrankung im jungen Erwachsenenalter, mit einer Inzidenz von etwa 5 pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Mitteleuropa. Das Durchschnittsalter der Betroffenen liegt bei 36 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die Erkrankung kann als erster Schub einer Multiplen Sklerose (MS) auftreten und gewinnt in klinischen Studien zunehmendes Interesse als Schub-Modell der MS, da sich visuelle Funktionen gut messen lassen und die optische Kohärenztomographie (OCT) präzise Veränderungen der retinalen Nervenfaserschicht darstellen kann.
Ursachen der Optikusneuritis
Die Ursachen einer Optikusneuritis sind vielfältig und unterscheiden sich je nach der Form der Sehnervenentzündung. Man unterscheidet zwischen der typischen und der atypischen Optikusneuritis.
Typische Optikusneuritis
In den westlichen Ländern ist die Multiple Sklerose die häufigste Ursache für eine typische Optikusneuritis. Bis zu 70 % der MS-Patienten erleiden im Krankheitsverlauf mindestens eine Sehnervenentzündung, wobei diese in etwa einem Drittel der Fälle als Erstmanifestation auftritt. Eine weitere Form ist die idiopathische Optikusneuritis, bei der trotz gründlicher Evaluation keine Ursache gefunden werden kann. Diese Diagnose sollte jedoch nur vorläufig sein.
Atypische Optikusneuritis
Atypische Optikusneuritiden können als Manifestation einer Autoimmunerkrankung auftreten, wie beispielsweise bei:
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- Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD)
- Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD)
- Chronisch rezidivierender Immunoptikusneuropathie (CRION)
- Sarkoidose
- Systemischem Lupus erythematodes (SLE)
Weitere Ursachen können infektiös/parainfektiös bedingt sein, wie unter anderem bei:
- Lyme-Borreliose
- Syphilis
- Neuroretinitis
- Akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)
- Meningitis
- Tuberkulose
- Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV)
- Lokaler Ausbreitung einer Sinusitis, Retinitis und Uveitis
- Postinfektiös bzw. postvakzinal
Seltene Ursachen umfassen Diabetes, perniziöse Anämie, Arteriitis temporalis, Insektenstiche, Traumata, Tumormetastasen im Sehnerv, Strahlentherapie im Schädelbasisbereich sowie Noxen wie Blei, Thallium, Methanol, Nikotin und Arsen. Auch Arzneimittel, insbesondere Ethambutol und Tamoxifen, können eine Optikusneuritis auslösen.
Risikofaktoren
Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Optikusneuritis in Verbindung gebracht werden, sind:
- Geschlecht: Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
- Alter: Junge Erwachsene sind häufiger betroffen.
- Rauchen
- Bestimmte Infektionen: Eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus.
- Autoimmunerkrankungen: Optikusneuritis ist oft mit Autoimmunerkrankungen assoziiert.
- Familienanamnese: Eine positive Familienanamnese von Optikusneuritis oder Multipler Sklerose kann das Risiko erhöhen.
- Bestimmte HLA-Polymorphismen: Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein bestimmter HLA-DRB1-Allele und dem Auftreten von Optikusneuritis festgestellt.
Pathogenese
Die Pathogenese der Optikusneuritis hängt davon ab, ob es sich um eine typische oder atypische Form handelt.
Typische Optikusneuritis
Bei der typischen Optikusneuritis (idiopathisch oder im Rahmen einer MS) kommt es zu einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion gegen Myelinproteine, die den Sehnerv umgeben, insbesondere das Myelin-Grundprotein (MBP) und das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG). Die aktivierten T-Zellen produzieren proinflammatorische Zytokine, die eine lokale Entzündungsreaktion verursachen und die Myelinscheide und Axone des Sehnervs schädigen. Aktivierte Mikrogliazellen unterhalten das Entzündungsgeschehen weiter. Zusätzlich werden B-Zell-vermittelte Autoantikörper gegen Myelinproteine produziert, die ihrerseits die Myelinscheide und Axone zerstören. Das Zusammenspiel dieser Faktoren resultiert in einer Sehstörung.
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Nach wenigen Wochen lässt die Entzündungsaktivität spontan nach und die Sehfunktion bessert sich. Oft ist der pathologische Prozess aber nicht vollständig reversibel, sodass trotz weitgehend wiederhergestellter Tagessehschärfe eine verzögerte Leitgeschwindigkeit und partielle Optikusatrophie persistieren. Die mit der optischen Kohärenztomografie (OCT) messbare Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) beträgt im Durchschnitt 20 %.
Atypische Optikusneuritis
Bei einer atypischen Optikusneuritis hängen die pathogenetischen Mechanismen von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Ursache ab.
Pathogenese bei Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen und Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung
Bei MOGAD und insbesondere bei der NMOSD spielen AQP4-Antikörper eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Optikusneuritis. Diese Antikörper sind gegen das Aquaporin-4-Protein gerichtet, das in hoher Konzentration in den Astrozyten des zentralen Nervensystems (ZNS), einschließlich des Sehnervs, exprimiert wird. Dies führt zu einer Entzündungsreaktion. Durch die Aktivierung von Immunzellen und proinflammatorischen Zytokinen werden die Myelinscheide und Axone des Sehnervs geschädigt, was Sehstörungen verursacht. Bei der Optikusneuritis im Rahmen der MOGAD sind neben AQP4-Antikörper T-Zell-vermittelte Mechanismen, die sich gegen das Myelin oder die Axone des Sehnervs richten, entscheidend.
Optikusneuritis in Zusammenhang mit Infektionen
Bei Infektionen wird die Optikusneuritis vor allem durch eine T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen den Erreger ausgelöst, was wiederum zu einer Schädigung der Myelinscheide und Axone des Sehnervs führt.
Optikusneuritis in Zusammenhang mit Toxinen
Toxine können auf verschiedene Arten eine atypische Optikusneuritis verursachen. Ein Beispiel ist Methanol. Methanol wird in der Leber zu Formaldehyd und Ameisensäure abgebaut, die toxische Wirkungen auf den Sehnerv haben können. Formaldehyd kann direkt die Nervenfasern schädigen, während Ameisensäure eine Entzündungsreaktion auslösen kann.
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Optikusneuritis in Zusammenhang mit vaskulären Störungen
Am Beispiel der Arteriitis temporalis können die den Sehnerv versorgenden Arterien entzündungsbedingt verengt sein, was eine Ischämie des Sehnervs und eine Schädigung der Nervenfasern zur Folge hat.
Optikusneuritis in Zusammenhang mit perniziöser Anämie
Perniziöse Anämie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch einen Mangel an Vitamin B12 verursacht wird. Vitamin B12 ist für die Bildung und Aufrechterhaltung der Myelinscheide des Sehnervs essenziell. Ein Mangel an Vitamin B12 kann das Wachstum und die Differenzierung von Oligodendrozyten beeinträchtigen, wodurch sich die Myelinisierung des Sehnervs verzögert oder unvollständig bleibt.
Symptome
Eine typische Optikusneuritis ist mit einer subakuten unilateralen Sehstörung und schmerzenden Augenbewegungen assoziiert. Der Patient sieht die Umgebung dunkler, unscharf und kontrastarm. Die Sicht wird oft als verschwommen oder „Sehen wie durch einen Schleier“ beschrieben. Das Gesichtsfeld ist in der Hälfte der Fälle diffus beeinträchtigt, charakteristisch sind zentrale oder parazentrale Schatten. Selten berichten die Betroffenen auch über das Fehlen von bestimmten Bereichen des Sichtfelds (Hemianopsie), die Unfähigkeit, vertikale Linien zu sehen (Höhenagnosie), das Unvermögen, visuelle Muster in bestimmten Formen wahrzunehmen (Bogen-, Nasen-, Quanten- und Quantanopsie) oder einen vollständigen Sehverlust (Amaurose).
Darüber hinaus werden Farben weniger intensiv wahrgenommen, wirken schmutzig und blass. Mehrere Arten von Dyschromatopsien wurden beschrieben, zum Beispiel Rot-Grün- und Blau-Gelb-Defizite. Die Sehverschlechterung entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Sie erreicht innerhalb von ein bis zwei Wochen einen Tiefpunkt und bessert sich danach wieder. Die Genesung setzt nach einigen Wochen ein und kann sich langsam über ein Jahr hinziehen.
Die überwiegende Mehrzahl der Betroffenen gibt Schmerzen bei der Augenbewegung an. Mitunter werden auch nur Missempfindungen wahrgenommen. Die Beschwerden können der Sehminderung vorausgehen und verschwinden meist innerhalb einer Woche. Etwa 30 % der Menschen mit einer Optikusneuritis nehmen positive visuelle Phänomene (sogenannte Phosphene) wahr. Diese treten besonders bei Augenbewegungen auf.
Eine Optikusneuritis ist mit zwei Phänomenen assoziiert: dem Pulfrich-Phänomen und dem Uhthoff-Phänomen. Beim Pulfrich-Phänomen wird das Hin- und Herpendeln eines Gegenstands parallel zur Gesichtsebene als elliptische oder schraubenförmige Bewegung erlebt. Beim Uhthoff-Phänomen verschlechtert sich das Sehvermögen am betroffenen Auge, wenn sich die Körpertemperatur erhöht, etwa durch sportliche Aktivitäten oder Saunagänge.
Abweichende Beschwerden der beschriebenen Klinik können auf eine atypische Form hinweisen. Postinfektiöse oder postvakzinale Sehnervenentzündungen treten vor allem bei Kindern auf. Das gilt auch für eine Optikusneuritis im Rahmen einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM). Im Gegensatz zur typischen Form sind häufiger beide Augen betroffen. Gleiches gilt für die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD). Im Gegensatz zur typischen Form verschwinden atypische Optikusneuritiden oft nicht spontan und können nach Absetzen von Glukokortikoiden erneut auftreten, insbesondere bei der NMOSD und der chronisch rezidivierenden Immunoptikusneuropathie (CRION).
Diagnose
Bei Verdacht auf eine Optikusneuritis folgen eine klinische Anamnese und die neuro-ophthalmologische Untersuchung. Diese geben erste Anhaltspunkte. Zur Unterscheidung zwischen den verschiedenen Ursachen der Optikusneuritis sind vielschichtigere Untersuchungen nötig. Dazu gehören eine Gesichtsfeldperimetrie sowie die multimodale Bildgebung des Sehnervs, einschließlich Fundusfotografie, optischer Kohärenztomographie (OCT) und Magnetresonanztomografie (MRT). Weitere paraklinische Tests, die Bildgebung des Gehirns, der Augenhöhle und der Netzhaut, Liquoranalysen sowie Antikörper- und andere Protein-Biomarkerdaten können die Diagnosefindung und Abgrenzung zu Differenzialdiagnosen ergänzen.
Anamnese
Bei Verdacht auf Optikusneuritis sind folgende Punkte zu erfragen bzw. zu verifizieren:
- Kardinalsymptome (subakute unilaterale Sehstörung und Augenbewegungsschmerz)
- Mögliche Assoziation mit Multipler Sklerose
- Erstauftreten oder Wiederholungsbeschwerden
- Neurologische Erkrankungen/Symptome (aktuell/früher), zum Beispiel Dys- und Parästhesien, Paresen
- Hinweise auf andere Optikusneuropathien/Ursachen, unter anderem:
- Schwere Augenerkrankungen in der Familie
- Tumorerkrankungen
- Rheumatologische Beschwerden (Fieber? Exanthem? Arthralgien?)
- Sonstige internistische Erkrankungen/Symptome
Untersuchungen
Anschließend folgen verschiedene Augenuntersuchungen:
- Bestimmung der Sehschärfe: Mithilfe einer in bestimmten Abstand angebrachten Buchstaben- oder Zahlentafel wird Ihre Sehschärfe bestimmt. Sie ist bei einer Sehnerventzündung gemindert.
- Test der Pupillenreaktion: Danach leuchtet Ihr Arzt abwechselnd mit einer kleinen Lampe in Ihre Augen und beobachtet die Reaktion Ihrer Pupillen. Bei einer Retrobulbärneuritis liegt jedoch oft ein sogenannter relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) vor.
- Prüfung der Augenbeweglichkeit: Außerdem überprüft der Arzt die Beweglichkeit Ihrer Augen.
- Bestimmung des Gesichtsfeldes: Als nächstes wird Ihr Gesichtsfeld getestet. Bei einer Sehnerventzündung liegt häufig eine Einschränkung des Gesichtsfeldes im zentralen Bereich vor (Zentralskotom).
- Untersuchung des Augenhintergrundes: Anschließend spiegelt der Arzt Ihren Augenhintergrund (Funduskopie oder Fundoskopie). Bei einer Retrobulbärneuritis ist die Funduskopie normalerweise unauffällig.
- Prüfung der Farbwahrnehmung: Auch Ihre Farbwahrnehmung wird getestet. Bei einer typischen Neuritis nervi optici ist vor allem die Farbsättigung für Rot abgeschwächt.
- Test der Sehnervleitung: Mithilfe von visuell evozierten Potenzialen (VEP) kann die Leitungsgeschwindigkeit des Sehnervs überprüft werden.
Weiterführende Diagnostik
Wenn Ihr Arzt ermittelt hat, ob es sich um eine typische oder atypische Sehnerventzündung handelt, werden weitere Untersuchungen durchgeführt, um die Ursache der Neuritis nervi optici herauszufinden. Bei einer erstmals aufgetretenen typischen Sehnerventzündung entwickelt der Patient im Verlauf der nächsten fünf Jahre in etwa 30 Prozent der Fälle eine Multiple Sklerose (MS). Um sie zu diagnostizieren, werden eine Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) des Kopfes und der Wirbelsäule gemacht. Außerdem ist eine Liquorpunktion notwendig.
Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnose der Optikusneuritis umfasst eine Vielzahl von Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören andere Optikusneuropathien, wie die Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON), sowie Erkrankungen, die den Sehnerv komprimieren oder infiltrieren, wie Tumore oder Entzündungen der Orbita.
Orbitale Inflammationen
Orbitale Inflammationen sind entzündliche Erkrankungen, die in der Augenhöhle lokalisiert sind und vorrangig das extraokuläre Gewebe betreffen. Sie kommen im Rahmen spezifischer entzündlicher Erkrankungen vor oder treten als unspezifische entzündliche Erkrankung auf. Unter den spezifischen Formen sind die endokrinen Orbitopathie und die Orbitaphlegmone am häufigsten. Die Klinik der orbitalen Inflammation ist neben der Ursache abhängig davon, welche orbitalen Strukturen betroffen sind.
Diagnostik orbitaler Inflammationen
Die primäre Diagnostik ist eine augenärztliche, ggf. orthoptische Domäne. Bei der weiteren Einordnung ist häufig eine Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen sinnvoll: Neuroradiologie/Radiologie, Pathologie, Allgemeinmedizin, Innere Medizin/Rheumatologie, HNO, MKG, Neurologie, Neurochirurgie und ggf. Folgende Untersuchungen geben Hinweise auf den Charakter und die Stärke einer Entzündung, die anatomische Lokalisation und mögliche funktionelle Komplikationen:
- Laboruntersuchungen zur Erfassung der Entzündungsparameter und um eine spezifische orbitale Entzündung differenzialdiagnostisch zu erkennen bzw. auszuschließen. Empfohlen sind (bei unklarer Ursache) folgende Parameter: Perinukleäre zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA bzw.
- Bildgebung: Mittels Bildgebung können die genaue Lokalisation und das Ausmaß der orbitalen Entzündung dargestellt und ggf. vermessen werden. Mit der Ultraschalluntersuchung kann ein initialer Hinweis auf eine intraorbitale Raumforderung, je nach Lage und Ausdehnung, erkannt werden. In der CT bzw. MRT sollte ein axiale und koronale Schichtung erfolgen. Eine MRT-Untersuchung mit T1- und T2-Gewichtung mit Fettsuppression sowie mit Gadolinium-Kontrastmittel wird empfohlen.
- Biopsie: Diagnostisch sehr wichtig ist die Durchführung einer inzisionalen oder ggf. exzisionalen Biopsie vor Beginn einer Kortisontherapie insbesondere bei den nichtmyositischen Formen. Die Biopsie sollte ausreichend viel Material gewinnen und an der richtigen Stelle durchgeführt werden, erfahrene Chirurgen können intraoperativ recht sicher pathologisches Gewebe von normaler Anatomie differenzieren.
Idiopathische orbitale Entzündung (IOI)
Unter dem Begriff der idiopathischen orbitalen Inflammation wird eine Gruppe heterogener Erkrankungen der Orbita zusammengefasst, die Folge einer unspezifischen Entzündung orbitaler Strukturen sind. Sie ist eine Ausschlussdiagnose. Die IOI beginnt meist akut oder subakut, kann aber auch chronisch progredient verlaufen. Typisch ist ein schnelles Ansprechen auf Kortikosteroide. Die Ursache ist nicht bekannt. Eine Autoimmunitätsgenese und eine Triggerung durch Infektion oder Impfung werden diskutiert.
Klinische Zeichen sind Exophthalmus, Schmerzen, Motilitätseinschränkung, Doppelbilder, Visusminderung und Ptosis. Alle anderen bekannten orbitalen Inflammation müssen zunächst ausgeschlossen werden, denn die IOI ist eine Ausschlussdiagnose. Eine Beteiligung der knöchernen Strukturen oder der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen ist bei der IOI eher selten.
Therapie
Die Therapie der Optikusneuritis zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und die Sehfunktion zu erhalten. Die Therapie der Wahl sind nach erfolgter Biopsie Kortikosteroide. Die oral zu applizierende Dosierung ist mit 1-1,5 mg/kg/d empfohlen und sollte über mindestens 8 Wochen ausgeschlichen werden. Bei Beteiligung des Sehnervens, in Fällen ausgeprägter Symptomatik oder Ineffektivität der oralen Therapie wird eine intravenöse Bolusgabe von 250-1000 mg Kortikosteroide (Prednisolon) an 2-5 Tagen empfohlen. Es gibt Fallbeschreibungen mit intraorbitaler Injektion von Kortikosteroiden (Triamcinolon) z. B. im Rahmen einer Biopsie oder Dekompressionsoperation. Hierbei muss man aber bedenken, dass dies zu einer Atrophie des orbitalen Fettgewebes führen kann und deshalb eher nicht zu empfehlen ist.
Therapie orbitaler Inflammationen
Für einige spezifische orbitale Entzündungen gibt es Leitlinien. Bei den meisten nicht erregerbedingten Formen sind Kortikosteroide und Immunsuppressiva das Mittel der Wahl. Gegebenenfalls ist eine Dekompression der Orbita oder ein chirurgisches Debulking bei Expositionskeratopathie, persistierendem Exophthalmus, unkontrollierbaren Schmerzen oder bei Kompressionsneuropathie notwendig. Bei therapierefraktären und chronischen Verläufen sind die Gabe von Immunsuppressiva (z. B. Methotrexat/Azathioprin) und Biologika (z. B. Rituximab), ggf. in Kombination mit einer Bestrahlung der Orbita (Gesamtdosis von 10-30 Gy mit 1-2 Gy pro Sitzung), zu erwägen.
Verlauf und Prognose
Verlauf und Prognose sind abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Viele der seltenen Formen einer orbitalen Entzündung neigen zu Rezidiven. Eine vollständige Heilung ist nicht immer möglich.