Neuritis nervi optici: Behandlungsleitlinien, Ursachen, Diagnose und Therapie

Die Neuritis nervi optici, auch bekannt als Sehnervenentzündung, ist eine entzündliche Erkrankung des Sehnervs, die vor allem junge Erwachsene betrifft. Die Erkrankung kann verschiedene Ursachen haben und sich in unterschiedlichen Formen manifestieren, wobei die typische Form häufig mit Multipler Sklerose (MS) assoziiert ist. Die Behandlung zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und die Sehfunktion zu erhalten.

Epidemiologie und Inzidenz

Die Optikusneuritis ist die häufigste Sehnervenerkrankung im jungen Erwachsenenalter. Die Inzidenz der typischen Optikusneuritis wird in mitteleuropäischen Ländern mit etwa 5 pro 100.000/Jahr angegeben. Das Durchschnittsalter liegt bei 36 Jahren, wobei die Erkrankung unter 18 und über 50 Jahren selten auftritt. Mehr als 70 % der Betroffenen sind Frauen. In der nördlichen Hemisphäre ist die Inzidenz im Frühjahr am höchsten und im frühen Winter am niedrigsten, was möglicherweise mit der jahreszeitlich bedingten Ausschüttung des Hormons Melatonin zusammenhängt. Für die atypische Optikusneuritis ist die epidemiologische Datenlage dünn. Es ist jedoch bekannt, dass Sehnervenentzündungen im Zusammenhang mit Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen häufiger bei afrokaribischen und asiatischen Menschen auftreten als bei Europäern.

Ursachen der Optikusneuritis

Die Ursachen einer Optikusneuritis sind vielfältig und unterscheiden sich nach der Form der Sehnervenentzündung.

Typische Optikusneuritis

• Multiple Sklerose (MS): In den westlichen Ländern ist die Multiple Sklerose die häufigste Ursache für eine Optikusneuritis (typische Form). Bis zu 70 % der MS-Patienten erleiden im Krankheitsverlauf mindestens eine Sehnervenentzündung; in etwa einem Drittel der Fälle tritt diese als Erstmanifestation auf.
• Idiopathische Optikusneuritis: Bei der idiopathischen Optikusneuritis kann trotz gründlicher Evaluation keine Ursache gefunden werden. Dies sollte allerdings nur eine vorläufige Diagnose sein.

Atypische Optikusneuritis

Atypische Optikusneuritiden können auftreten als:

• Manifestation einer Autoimmunerkrankung, zum Beispiel bei Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD), Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD), chronisch rezidivierender Immunoptikusneuropathie (CRION), Sarkoidose oder Systemischem Lupus erythematodes (SLE)
• Infektiös/parainfektiös, unter anderem bei Lyme-Borreliose, Syphilis, Neuroretinitis, akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM), Meningitis, Tuberkulose, Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) oder lokaler Ausbreitung einer Sinusitis, Retinitis und Uveitis
• Postinfektiös bzw. postvakzinal

Daneben gibt es noch seltene Ursachen, wie Diabetes, perniziöse Anämie, Arteriitis temporalis, Insektenstiche, Traumata, Tumormetastasen im Sehnerv, Strahlentherapie im Schädelbasisbereich, Noxen wie Blei, Thallium, Methanol, Nikotin und Arsen sowie Arzneimittel, insbesondere Ethambutol und Tamoxifen.

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Risikofaktoren

Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Optikusneuritis in Verbindung gebracht werden, sind:

• Geschlecht: Optikusneuritis tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf.
• Alter: Junge Erwachsene sind häufiger von einer Optikusneuritis betroffen.
• Rauchen
• Bestimmte Infektionen: Eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus oder Mycoplasma pneumoniae wurden mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Optikusneuritis in Verbindung gebracht.
• Autoimmunerkrankungen: Optikusneuritis ist oft mit Autoimmunerkrankungen assoziiert.
• Familienanamnese: Eine positive Familienanamnese von Optikusneuritis oder Multipler Sklerose kann das Risiko für das Auftreten von Optikusneuritis erhöhen.
• Bestimmte HLA-Polymorphismen: Eine Studie stellte einen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein bestimmter HLA-DRB1-Allele und dem Auftreten von Optikusneuritis fest.

Pathogenese der Optikusneuritis

Insgesamt hängt die Pathogenese davon ab, ob es sich um eine typische oder atypische Optikusneuritis handelt.

Typische Optikusneuritis

Bei der typischen Optikusneuritis (idiopathisch oder im Rahmen einer MS) kommt es zu einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion gegen Myelinproteine, die den Sehnerv umgeben (speziell das Myelin-Grundprotein [MBP] und das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein [MOG]). Die aktivierten T-Zellen produzieren proinflammatorische Zytokine (zum Beispiel Interferon-gamma, TNF-alpha), die eine lokale Entzündungsreaktion verursachen und die Myelinscheide und Axone des Sehnervs schädigen. Aktivierte Mikrogliazellen unterhalten das Entzündungsgeschehen weiter. Zusätzlich werden B-Zell-vermittelte Autoantikörper gegen Myelinproteine produziert, die ihrerseits die Myelinscheide und Axone zerstören. Das Zusammenspiel dieser Faktoren resultiert in einer Sehstörung.

Nach wenigen Wochen lässt die Entzündungsaktivität spontan nach und die Sehfunktion bessert sich. Oft ist der pathologische Prozess aber nicht vollständig reversibel, sodass trotz weitgehend wiederhergestellter Tagessehschärfe eine verzögerte Leitgeschwindigkeit und partielle Optikusatrophie persistieren. Die mit der optischen Kohärenztomografie (OCT) messbare Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht (retinal nerve fiber layer [RNFL]) beträgt im Durchschnitt 20 %.

Atypische Optikusneuritis

Bei einer atypischen Optikusneuritis hängen die pathogenetischen Mechanismen von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Ursache ab.

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• Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD) und Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung (MOGAD): Bei MOGAD und insbesondere bei der NMOSD spielen AQP4-Antikörper eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Optikusneuritis. Diese Antikörper sind gegen das Aquaporin-4-Protein gerichtet, das in hoher Konzentration in den Astrozyten des zentralen Nervensystems (ZNS), einschließlich des Sehnervs, exprimiert wird. Dies führt zu einer Entzündungsreaktion. Durch die Aktivierung von Immunzellen und proinflammatorischen Zytokinen werden die Myelinscheide und Axone des Sehnervs geschädigt, was Sehstörungen verursacht. Bei der Optikusneuritis im Rahmen der MOGAD sind neben AQP4-Antikörper T-Zell-vermittelte Mechanismen, die sich gegen das Myelin oder die Axone des Sehnervs richten, entscheidend.
• Infektionen: Bei Infektionen wird die Optikusneuritis vor allem durch eine T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen den Erreger ausgelöst, was wiederum zu einer Schädigung der Myelinscheide und Axone des Sehnervs führt.
• Toxine: Toxine können auf verschiedene Arten eine atypische Optikusneuritis verursachen. Ein Beispiel ist Methanol. Methanol wird in der Leber zu Formaldehyd und Ameisensäure abgebaut, die toxische Wirkungen auf den Sehnerv haben können. Formaldehyd kann direkt die Nervenfasern schädigen, während Ameisensäure eine Entzündungsreaktion auslösen kann.
• Vaskuläre Störungen: Am Beispiel der Arteriitis temporalis können die den Sehnerv versorgenden Arterien entzündungsbedingt verengt sein, was eine Ischämie des Sehnervs und eine Schädigung der Nervenfasern zur Folge hat.
• Perniziöse Anämie: Perniziöse Anämie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch einen Mangel an Vitamin B12 verursacht wird. Vitamin B12 ist für die Bildung und Aufrechterhaltung der Myelinscheide des Sehnervs essenziell. Ein Mangel an Vitamin B12 kann das Wachstum und die Differenzierung von Oligodendrozyten beeinträchtigen, wodurch sich die Myelinisierung des Sehnervs verzögert oder unvollständig bleibt.

Symptome der Optikusneuritis

Eine typische Optikusneuritis ist mit einer subakuten unilateralen Sehstörung und schmerzenden Augenbewegungen assoziiert. Der Patient sieht die Umgebung dunkler, unscharf und kontrastarm. Die Sicht wird oft als verschwommen oder „Sehen wie durch einen Schleier“ beschrieben.

Das Gesichtsfeld ist in der Hälfte der Fälle diffus beeinträchtigt, charakteristisch sind zentrale oder parazentrale Schatten. Selten berichten die Betroffenen auch über das Fehlen von bestimmten Bereichen des Sichtfelds (Hemianopsie), die Unfähigkeit, vertikale Linien zu sehen (Höhenagnosie), das Unvermögen, visuelle Muster in bestimmten Formen wahrzunehmen (Bogen-, Nasen-, Quanten- und Quantanopsie) oder einen vollständigen Sehverlust (Amaurose). Einige dieser Phänomene können auf eine spätere Beteiligung der Sehnervenbahnen zurückzuführen sein.

Darüber hinaus werden Farben weniger intensiv wahrgenommen, wirken schmutzig und blass. Mehrere Arten von Dyschromatopsien wurden beschrieben, zum Beispiel Rot-Grün- und Blau-Gelb-Defizite. Blau-gelbe Defizite sind in der akuten Phase häufiger und rot-grüne Defizite nach sechs Monaten.

Die Sehverschlechterung entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Sie erreicht innerhalb von ein bis zwei Wochen einen Tiefpunkt und bessert sich danach wieder. Die Genesung setzt nach einigen Wochen ein und kann sich langsam über ein Jahr hinziehen.

Die überwiegende Mehrzahl der Betroffenen gibt Schmerzen bei der Augenbewegung an. Mitunter werden auch nur Missempfindungen wahrgenommen. Die Beschwerden können der Sehminderung vorausgehen und verschwinden meist innerhalb einer Woche. Der Augenbewegungsschmerz ist nicht vorhanden, wenn der Entzündungsherd außerhalb des beweglichen Anteils des Sehnervs (also überwiegend intrakraniell) liegt.

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Etwa 30 % der Menschen mit einer Optikusneuritis nehmen positive visuelle Phänomene (sogenannte Phosphene) wahr. Diese treten besonders bei Augenbewegungen auf - werden jedoch oft nur bei gezieltem Nachfragen oder bei einer Nachuntersuchung vom Patienten angegeben.

Eine Optikusneuritis ist mit zwei Phänomen assoziiert: dem Pulfrich-Phänomen und dem Uhthoff-Phänomen.

• Pulfrich-Phänomen: Beim Pulfrich-Phänomen wird das Hin- und Herpendeln eines Gegenstands parallel zur Gesichtsebene als elliptische oder schraubenförmige Bewegung erlebt. Das Auge mit der verzögerten Reaktion nimmt das Objekt anders wahr als das gesunde Auge, was zu einer falschen räumlichen Wahrnehmung führt. Da diese Illusion auch beim Gesunden auftritt, wenn man ein Auge mit einem Graufilter (beispielsweise eine getönte Brille) bedeckt, wird es als unspezifisches Diagnose-Zeichen gewertet.
• Uhthoff-Phänomen: Beim Uhthoff-Phänomen verschlechtert sich das Sehvermögen am betroffenen Auge, wenn sich die Körpertemperatur erhöht, etwa durch sportliche Aktivitäten oder Saunagänge. Es kommt vornehmlich in der Abklingphase der Optikusneuritis oder bei chronischem Verlauf vor. Hierbei handelt es sich um ein spezifisches Diagnose-Zeichen, das bei der Hälfte der Betroffenen auftritt.

Abweichende Beschwerden der beschriebenen Klinik können auf eine atypische Form hinweisen.

Besonderheiten bei der atypischen Optikusneuritis

Postinfektiöse oder postvakzinale Sehnervenentzündungen treten vor allem bei Kindern auf. Das gilt auch für eine Optikusneuritis im Rahmen einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM). Im Gegensatz zur typischen Form sind häufiger beide Augen betroffen. Gleiches gilt für die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen (NMOSD).

Im Gegensatz zur typischen Form verschwinden atypische Optikusneuritiden oft nicht spontan und können nach Absetzen von Glukokortikoiden erneut auftreten, insbesondere bei der NMOSD und der chronisch rezidivierenden Immunoptikusneuropathie (CRION).

Auch andere, nicht entzündliche Optikusneuropathien zeigen meist eine von der typischen Optikusneuritis abweichende Klinik. Die Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON) beispielsweise bessert sich nicht im Verlauf und nicht nach einer Glukokortikoid-Therapie.

Diagnose der Optikusneuritis

Bei Verdacht auf eine Optikusneuritis folgen eine klinische Anamnese und die neuro-ophthalmologische Untersuchung. Diese geben erste Anhaltspunkte. Zur Unterscheidung zwischen den verschiedenen Ursachen der Optikusneuritis sind vielschichtigere Untersuchungen nötig. Dazu gehören eine Gesichtsfeldperimetrie sowie die multimodale Bildgebung des Sehnervs, einschließlich Fundusfotografie, optischer Kohärenztomographie (OCT) und Magnetresonanztomografie (MRT). Im Zusammenschluss der Methoden hat sich die Diagnose und Nachsorge von PatientInnen mit Optikusneuropathien erheblich verbessert. Weitere paraklinische Tests, die Bildgebung des Gehirns, der Augenhöhle und der Netzhaut, Liquoranalysen sowie Antikörper- und andere Protein-Biomarkerdaten können die Diagnosefindung und Abgrenzung zu Differenzialdiagnosen ergänzen.

Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) haben in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) eine Leitlinie zur Optikusneuritis erarbeitet.

Anamnese

Bei Verdacht auf Optikusneuritis sind folgende Punkte zu erfragen bzw. zu verifizieren:

• Kardinalsymptome (subakute unilaterale Sehstörung und Augenbewegungsschmerz)
• Mögliche Assoziation mit Multipler Sklerose
  • Erstauftreten oder Wiederholungsbeschwerden
  • Neurologische Erkrankungen/Symptome (aktuell/früher), zum Beispiel Dys- und Parästhesien, Paresen
• Hinweise auf andere Optikusneuropathien/Ursachen, unter anderem:
  • Schwere Augenerkrankungen in der Familie
  • Tumorerkrankungen
  • Rheumatologische Beschwerden (Fieber? Exanthem? Arthralgien?)
  • Sonstige internistische Erkrankungen/Symptome

Ophthalmologische Untersuchung

Die ophthalmologische Untersuchung umfasst verschiedene Tests, um die Diagnose zu objektivieren und den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen.

• Bestimmung der Sehschärfe: Mithilfe einer in bestimmten Abstand angebrachten Buchstaben- oder Zahlentafel wird Ihre Sehschärfe bestimmt. Sie ist bei einer Sehnerventzündung gemindert. Die Niedrigkontrast-Sehschärfe ist in der akuten Phase stark beeinträchtigt und erholt sich langsamer als der Visus und das Gesichtsfeld.
• Test der Pupillenreaktion: Danach leuchtet Ihr Arzt abwechselnd mit einer kleinen Lampe in Ihre Augen und beobachtet die Reaktion Ihrer Pupillen. Normalerweise verengen sich beide Pupille gleich stark, egal, auf welches Auge der Arzt den Lichtkegel richtet. Bei einer Retrobulbärneuritis liegt jedoch oft ein sogenannter relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) vor. Das bedeutet, dass der Sehnerv des betroffenen Auges die eingehenden Lichtsignale nicht so gut ins Gehirn leitet wie der andere Sehnerv. In der Folge verengen sich beide Pupillen weniger, wenn der Arzt das Licht auf das erkrankte Auge richtet, und stärker, wenn er ins gesunde Auge leuchtet.
• Prüfung der Augenbeweglichkeit: Außerdem überprüft der Arzt die Beweglichkeit Ihrer Augen. Dazu sollen Sie etwa seinem Finger oder einem Stift ausschließlich mit dem Blick folgen (nicht mit dem ganzen Kopf) und angeben, ob die Augenbewegungen Sie schmerzen oder Sie Doppelbilder sehen.
• Bestimmung des Gesichtsfeldes: Als nächstes wird Ihr Gesichtsfeld getestet. Das ist der Bereich der Umwelt, den die Augen sehen können, ohne dass Sie Ihren Kopf bewegen. Das Gesichtsfeld kann grob mit den Fingern des Untersuchers überprüft werden. Dabei bewegt der Arzt seinen Finger in verschiedene Richtungen vor Ihrem Augen, und Sie müssen Sie Bescheid sagen, sobald Sie den Finger in Ihrem Gesichtsfeld sehen beziehungsweise nicht mehr sehen. Mit einem sogenannten Perimeter kann die Gesichtsfeldüberprüfung genauer durchgeführt werden. Dabei blinken verschiedene Lichtpunkte auf, die Sie in Ihrem Gesichtsfeld erkennen sollen. Bei einer Sehnerventzündung liegt häufig eine Einschränkung des Gesichtsfeldes im zentralen Bereich vor (Zentralskotom).
• Untersuchung des Augenhintergrundes: Anschließend spiegelt der Arzt Ihren Augenhintergrund (Funduskopie oder Fundoskopie). Dafür leuchtet er mit einem Augenspiegel (Ophthalmoskop) in Ihre Augen. So kann er die Netzhaut beurteilen. Er achtet dabei unter anderem auf Veränderungen der Blutgefäße und jener Stelle, an der der Sehnerv das Auge verlässt (Papille). Bei einer Retrobulbärneuritis ist die Funduskopie normalerweise unauffällig. Nur in etwa 30 Prozent der Fälle ist die Papille verändert. Dagegen ist bei einer Papillitis die Papille typischerweise gerötet und geschwollen.
• Prüfung der Farbwahrnehmung: Auch Ihre Farbwahrnehmung wird getestet. Bei einer typischen Neuritis nervi optici ist vor allem die Farbsättigung für Rot abgeschwächt.
• Test der Sehnervleitung: Mithilfe von visuell evozierten Potenzialen (VEP) kann die Leitungsgeschwindigkeit des Sehnervs überprüft werden. Bei dieser Messmethode werden Elektroden an Ihrem Kopf angebracht. Nach der Reizung Ihres Sehnervs durch das Zeigen von Bildern, wird über die Elektroden gemessen, welche Signale wie schnell über den Sehnerv im Gehirn ankommen. Bei einer Entzündung des Sehnervs sind die Messwerte häufig verändert.

Weiterführende Diagnostik

Wenn Ihr Arzt ermittelt hat, ob es sich um eine typische oder atypische Sehnerventzündung handelt, werden weitere Untersuchungen durchgeführt. Mit deren Hilfe will man die Ursache der Neuritis nervi optici herauszufinden.

• MRT des Kopfes und der Wirbelsäule: Bei einer erstmals aufgetretenen typischen Sehnerventzündung entwickelt der Patient im Verlauf der nächsten fünf Jahre in etwa 30 Prozent der Fälle eine Multiple Sklerose (MS). Um sie zu diagnostizieren, werden eine Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) des Kopfes und der Wirbelsäule gemacht.
• Liquorpunktion: Außerdem ist eine Liquorpunktion notwendig: Dabei wird über eine dünnen Hohlnadel eine Probe der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus der Lendenwirbelsäule entnommen und auf Entzündungszeichen hin untersucht, die für eine MS sprechen können.
• Blutuntersuchungen: Bei einer atypischen Sehnerventzündung können andere Krankheiten ursächlich sein. Deshalb wird häufig Blut abgenommen, um es auf verschiedene Krankheitserreger oder Antikörper hin zu untersuchen.

Abgrenzung zu anderen Krankheiten

Der Arzt muss auch untersuchen, ob nicht eine andere Erkrankung vorliegt, die ähnliche Symptome wie eine Sehnerventzündung hervorrufen. Zu diesen Differenzialdiagnosen zählt unter anderem die Stauungspapille. Sie entsteht, wenn der Hirndruck ansteigt und verursacht ähnliche Krankheitszeichen, schränkt in der Regel aber das Sehen nicht im gleichen Maße ein wie eine Optikusneuritis. Auch Vergiftungen etwa mit Alkohol kann sich wie eine Sehnerventzündung darstellen.

Therapie der Optikusneuritis

Die Therapie der Optikusneuritis zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren und die Sehfunktion zu erhalten.

• Hoch dosierte intravenöse Methylprednisolon-Therapie: Die Akuttherapie der NMOSD besteht in Methylprednisolon i.v. 1 g/Tag für 3 bis 5 Tage mit mindestens 4‑wöchiger Ausschleichphase, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen. Eine hoch dosierte intravenöse Methylprednisolon-Therapie 1 g/Tag für 5 Tage und anschließend 1 mg/kgKG über 4 Wochen ausschleichend reduziert, führte zu einer Visuserholung auf rechts 0,8 und links 1,0 und einem Rückgang der Papillenschwellung innerhalb von 4 Wochen.
• Langfristige Immuntherapie: Bei AQP4-IgG-positiver NMOSD ist die unvollständige Remission der Schübe oft Ursache dauerhafter Behinderung, daher ist eine langfristige Immuntherapie zur Schubprävention in den meisten Fällen indiziert. Analog dazu wird auch bei MOG-IgG-positiver NNO mit Azathioprin, Rituximab oder Mycophenolat-Mofetil behandelt, wenn auch eine Langzeittherapie wahrscheinlich nicht bei allen Patienten erforderlich ist und individuell entschieden werden muss.

Verlauf und Prognose

In der Regel bessert sich das Sehvermögen nach einer Optikusneuritis wieder. Etwa 60 % der Patienten erreichen nach 2 Monaten normale Sehschärfe, nach 6 Monaten lag der Visus im „Optic Neuritis Treatment Trial“ bei nur 6 % der Patienten unter 0,5 (1). Kontrastsehen, Gesichtsfeld und Farbsinn besserten sich in der Studie ebenfalls. Während sich Visus, Gesichtsfeld und Farbsinn meistens normalisieren, bleibt das Kontrastsehen oft merklich reduziert, deshalb ist es der beste Funktionsparameter, um den durch die Optikusneuritis angerichteten funktionalen Dauerschaden zu messen, was für klinische Studien relevant ist. Im klinischen Alltag ist es allerdings psychologisch nicht sinnvoll, einem Patienten, der wieder normale Sehschärfe hat, zu demonstrieren, dass sein Kontrastsehen reduziert ist.

Zusammenfassend haben die meisten Patienten mit Neuritis nervi optici eine gute Prognose mit vollständiger oder nahezu vollständiger Wiederherstellung der Sehschärfe. Etwa 50 % der Patienten mit einer typischen Optikusneuritis entwickeln innerhalb von 15 Jahren eine Multiple Sklerose (MS). Bei schweren Verläufen sollte eine Neuromyelitis optica (NMO) in Betracht gezogen werden.

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