Die Neuritis vestibularis, auch Neuropathia vestibularis genannt, ist eine Entzündung des Vestibularnervs, der für das Gleichgewicht zuständig ist. Diese Erkrankung kann zu plötzlichem und heftigem Drehschwindel führen und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.
Was ist Neuritis vestibularis?
Unter der Neuropathia vestibularis versteht man den akuten einseitigen teilweisen oder vollständigen Vestibularisausfall. Das Hauptsymptom dieser Erkrankung ist Drehschwindel. Die Neuritis vestibularis ist nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und Morbus Menière die dritthäufigste Ursache des peripher vestibulären Schwindels. Sie tritt mit einer Inzidenz von 3,5 pro 100.000 auf. Meist betrifft die Erkrankung Erwachsene zwischen dem 30. und 60. Die Beschwerden sind unter der Bezeichnung „Entzündung des Gleichgewichtsnervs“ bekannt und werden aufgrund des plötzlich auftretenden, intensiven Drehschwindels als sehr unangenehm empfunden.
Ursachen und Häufigkeit
Die genaue Ursache der Neuritis vestibularis ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch vermutet, dass eine virale Infektion, insbesondere eine Reaktivierung des Herpes simplex Virus Typ 1, eine Rolle spielt. Als wahrscheinlich gilt eine Einschränkung der Mikrozirkulation im Rahmen einer Infektion mit neurotropen Viren. Hierfür spricht, dass in 60% der Fälle eine Reaktivierung der Herpes simplex Typ 1 Viren im Bereich des N.
International treten etwa 13,6 Fälle pro 100.000 Einwohner auf. Die Neuritis vestibularis macht etwa 7% der Diagnosen in einer Spezialambulanz für Schwindel aus. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Erwachsenen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren auf, wobei Frauen öfter betroffen sind als Männer.
Symptome der Neuritis vestibularis
Patienten mit einer Neuritis vestibularis leiden aus völliger Gesundheit heraus plötzlich an starkem Drehschwindel. Typische Prodromi oder Auslöser fehlen. In der Regel ist der Schwindel von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Der Schwindel ist permanent andauernd und nicht lageabhängig. Die Beschwerden verstärken sich jedoch bei Kopfbewegung. Die Patienten suchen intuitiv die Ruhe. Zudem können Scheinbewegungen der Umwelt, sogenannte Oszillopsien auftreten.
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Klassischerweise kommt es zu einem Drehschwindel, bei dem sich die Umgebung zu drehen scheint, zu einer Fallneigung in Richtung der betroffenen Seite und Übelkeit, fast immer begleitet von Erbrechen. Unfreiwillige Bewegungen der Augen können sichtbar sein (Nystagmus). Die Augen gleiten dabei zur gesunden Seite hin und springen dann wieder zurück. Das Gehör ist bei der Entzündung des Gleichgewichtsnervs nicht beeinträchtigt. Die akute Symptomatik dauert selten länger als ein paar Tage, manchmal bis zu ein paar Wochen.
Diagnose der Neuritis vestibularis
Die Diagnose einer Neuritis vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose.
Anamnese
Jede Schwindeldiagnostik sollte mit einer ausführlichen Anamnese beginnen. Im Rahmen der Anamnese sollten die vier Hauptkategorien: Art des Schwindels, Zeitdauer des Schwindels, modulierende Faktoren und zusätzliche Faktoren erfasst werden. Nach Abfragen der wichtigsten Schwindelsymptome ist eine Einordnung des Schwindels meist schon gut möglich.
- Art des Schwindels: Der Charakter des Schwindels kann drehend oder schwankend sein. Ein drehender Charakter spricht eher für eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels. Des Weiteren unterscheidet man eine Gangunsicherheit (mit klarem Kopf) und eine Benommenheit vom Dreh- bzw. Schwankschwindel.
- Zeitdauer Schwindel: Ein Schwindel kann je nach Ursache des Schwindels Sekunden, Minuten, Stunden oder Tage bzw. länger als Tage anhalten.
- Modulierende Faktoren: Bei einer Schwindelerkrankung können je nach Ursache des Schwindels verschiedene modulierende Faktoren auftreten, wie beispielsweise das Auftreten des Schwindels nur beim Laufen, bei bestimmten Kopfbewegungen (Rotation, Retroflexion), beim Aufrichten des Körpers, körperlicher Anstrengung oder Heben/Arbeiten mit den Armen oberhalb des Kopfes. Zudem kann auch eine neue Brille zum Auftreten von Schwindel führen. Auch Medikamenteneinnahme (v.a. Antihypertensiva, Sedativa, Antiarrhythmika oder NSAR) oder bedeutende Lebensveränderungen können modulierend auf Schwindelbeschwerden wirken. Auch Hungerperioden bei Diabetikern können modulierende Faktoren für Schwindel sein.
- Zusätzliche Symptome: Zusätzlich zum Schwindel können je nach Ätiologie des Schwindels weitere Symptome auftreten, die im Rahmen der Anamnese abgefragt werden müssen. Dazu zählen beispielweise Erbrechen, Hörstörungen, Schmerzen (Otalgie) oder Druckgefühl im Ohr, Gefühllosigkeit oder Brennen in den Beinen, Sehstörungen, Tachykardie und ängstliche oder traurige Stimmung.
Der von einer Neuritis vestibularis betroffene Patient berichtet typischerweise vom plötzlichen Auftreten eines Drehschwindels mit starker Übelkeit und Erbrechen. Zum Teil treten Oszillopsien auf. Der Schwindel wird meist durch Bewegung verstärkt, ist aber nicht lageabhängig. Typischerweise halten die Schwindelbeschwerden bei einem einseitigen Vestibularisausfall tagelang an.
Klinische Untersuchung
In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Gangabweichung und Fallneigung des Patienten zur betroffenen, kranken Seite. Zudem ist meist schon ein horizontal-rotierender Spontannystagmus ohne Frenzelbrille zu sehen. Zur differentialdiagnostischen Abklärung ist es wichtig zu wissen, dass das Krankheitsbild mit keiner akuten Hörminderung oder Tinnitus einhergeht.
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Die Leitlinie bezieht sich auf die hausärztliche Untersuchung und empfiehlt die Erhebung eines allgemeinen Status des Patienten, eine Beurteilung der Kreislaufsituation inklusive der Messung des Blutdrucks sowie eine Herzauskultation. Es sollte auf Zeichen der Herzinsuffizienz und Stauung geachtet werden. Der Hausarzt sollte zudem eine Untersuchung der Halswirbelsäule durchführen. Auch eine klinisch-neurologische Untersuchung sollte bei dem Leitsymptom Schwindel erfolgen. Diese sollte mindestens die Erhebung eines Reflexstatus, eine Sensibilitätsprüfung an den Beinen sowie die Durchführung eines Romberg Stehversuchs und Unterberg Tretversuchs enthalten. Auch sollte überprüft werden, ob der Patient in der Lage ist eine Diadochokinese und den Finger-Nase Versuch und Knie-Hacken Versuch durchzuführen. Eine HNO-ärztliche Untersuchung sollte neben der Spiegeluntersuchung gemäß der Leitlinie eine Untersuchung auf einen Nystagmus einschließlich einer Lagerungs-Provokation enthalten. Zudem sollte ein horizontaler Kopfimpulstest durchgeführt werden.
Der Kopfimpulstest ist ein klinischer Funktionstest, der den vestibulo-okulären Reflex (VOR) überprüft. Ist dieser pathologisch spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine peripher vestibuläre Ursache des Schwindels. Der Patient kann dann auf Grund des einseitig reduzierten VOR bei Fixation die Blickrichtung während passiver, rascher Kopfbewegung in Richtung der betroffenen Seite nicht halten. Die Augen bewegen sich zusammen mit dem Kopf vom Ziel weg. Durch das retinale Fehlsignal wird dann eine Korrektursakkade, eine sogenannte catch-up Sakkade, ausgelöst.
Die HNO-Spiegeluntersuchung zeigt bei einer Neuritis vestibularis keinen für die Erkrankung spezifischen pathologischen Befund. Insbesondere zeigt die Ohrmikroskopie einen reizlosen Trommelfellbefund. Es sollte eine Untersuchung des Patienten mit Hilfe einer Frenzelbrille erfolgen. Hier zeigt sich in der Regel ein horizontaler oder auch rotatorischer Spontannystagmus zur gesunden Seite. Der Nystagmus lässt sich meist durch visuelle Fixation unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird. Eine Frenzelbrillenuntersuchung ist daher notwendig. Die Intensität des Nystagmus nimmt beim Blick in die Bewegungsrichtung des Nystagmus zu. Der Kopfimpulstest ist pathologisch bei einer Neuritis vestibularis. Es sollte zudem die vestibulospinale Funktion geprüft werden. In der Romberg Untersuchung fällt eine Fallneigung zur kranken Seite auf.
Apparative Untersuchungen
Die Leitlinie empfiehlt, wenn beim Kopfimpulstest kein sicherer Befund erhoben werden konnte, die Durchführung einer Elektronystagmographie mit kalorischer Prüfung. In dieser zeigt sich bei einer Neuritis vestibularis eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogenganges. Finden sich Hinweise auf eine zentrale Genese des Schwindels, so ist eine Bildgebung wie beispielsweise eine MRT-Untersuchung des Schädels oder auch eine Liquorpunktion bei Verdacht auf eine Hirnstammenzephalitis indiziert. Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMPs) des M. sternocleidomastoideus, die die Sakkulusfunktion überprüfen sind in 30-50% der Fälle pathologisch.
Differentialdiagnosen
Wichtige Differentialdiagnosen zur Neuritis vestibularis sind zentrale Ursachen wie beispielsweise Kleinhirninfarkte aber auch eine multiple Sklerose, ein Akustikusneurinom oder Läsionen der vestibulären Nervenkerne. Beim Vorliegen dieser Krankheitsbilder können unauffällige Kopfimpulstests oder auffällige Abdecktests den Verdacht auf eine zentrale Genese des Schwindels lenken.
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Andere Ursachen für einen Schwindel müssen ausgeschlossen werden, insbesondere ein Schlaganfall. Dafür sind teilweise zusätzliche Untersuchungen notwendig. Mögliche weitere Ursachen sind: gutartiger Lagerungsschwindel, Morbus Menière, Labyrinthitis, Akustikusneurinom, Hörsturz, Verletzungen, Schwindel durch Medikamente, multiple Sklerose und Migräne.
Therapie der Neuritis vestibularis
Die Therapie der akuten Neuritis vestibularis basiert auf drei Prinzipien: die symptomatische Therapie, die kausale Therapie und die Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente.
Symptomatische Therapie
Nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen sollten Antivertiginosa gegeben werden, da sie zur Verzögerung der zentralen Kompensation eines Vestibularausfalls führen.
Kausale Therapie
Die kausale Therapie der Neuritis vestibularis erfolgt mittels Glukokortikosteroiden. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte hierzu zeigen, dass eine Methylprednisolon Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt.
Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente
Die Experten der Leitlinie betonen, dass die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ein wichtiges Therapieprinzip darstellt. Vestibuläre Trainingsprogramme umfassen beispielsweise willkürliche Augenbewegungen und Fixation. Dies trägt zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation bei. Auch aktive Kopfbewegungen zur Neueinrichtung des vestibulookulären Reflexes sind Teile des vestibulären Trainingsprogramms.
Nach den ersten Tagen kann die Gabe von Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit) und Antiverginosa (Medikamente gegen Schwindel) in Kombination mit Kortison sinnvoll sein. Anschließend ist es wichtig, frühzeitig ein Rehabilitationsprogramm zu beginnen: Mobilisierung mit Schulung der Gleichgewichtsfunktion im Stehen und Gehen auf ebenen und unebenen Flächen und Training der Fähigkeiten zur Blickfixierung. Diese Aktivitäten verursachen zu Beginn erhöhtes Unwohlsein und Müdigkeit, werden aber auf längere Sicht die Symptome reduzieren, die Funktionsfähigkeit verbessern und zu einer schnelleren Heilung beitragen. Manche Patient*innen benötigen eine besondere physiotherapeutische oder gleichgewichtstherapeutische Verlaufskontrolle.
Eine Krankenhauseinweisung kann notwendig sein bei akutem Pflegebedarf, starker Übelkeit und Erbrechen oder Sturzneigung und fehlender häuslicher Versorgungsmöglichkeit.
Schwindeltraining
Schwindeltraining richtig durchgeführt, ist nach einer Cochrane-Analyse von 2015 wirksam in der Behandlung von Folgesymptomen nach Neuritis vestibularis. Der Patient sollte nach Möglichkeit dort gezeigte Übungen auch selbst durchführen.
Verlauf und Komplikationen
Eine Mobilisation der Patienten ohne Erbrechen sowie Gehen ohne Hilfestellung ist meist innerhalb von 3-4 Tagen möglich. Die Beschwerden klingen nach 2-4 Wochen langsam ab. Die Patienten benötigen oft 1-2 Monate Zeit, bis sie wieder voll arbeitsfähig sind und eine Beschwerdefreiheit erreicht wird. In 40-50% der Fälle tritt eine vollständige Restitution der Gleichgewichtsfunktion ein. 20-30% der Betroffenen erreichen nur eine partielle Restitution. In der Regel bilden sich die statischen Symptome wie der Spontannystagmus, Schwindel und die Fallneigung zurück, während die dynamischen Funktionsstörungen bestehen bleiben. Bei raschen Kopfbewegungen können z.B. Oszillopsien auftreten.
Das Auftreten von Rezidiven der Erkrankung ist selten. Wenn es zum Auftreten von Rezidiven kommt, dann kommen sie in der Regel auf der vorher nicht betroffenen Seite vor. Dies betrifft etwa 1,9% der Fälle.
10-15% der Neuritis vestibularis Patienten erleiden innerhalb von Wochen auf dem betroffenen Ohr einen typischen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Eine wichtige Komplikation der Erkrankung ist der Übergang der Neuritis vestibularis in einen phobischen Schwankschwindel. Akuter Drehschwindel - manchmal ist ein Hirninfarkt die Ursache. Ein Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt kann zu einem akuten Vestibularsyndrom führen, das an eine Neuritis vestibularis erinnert - vor allem wenn das Infarktareal in der Nähe vestibulärer Hirnkerne liegt. Gerade bei älteren Hypertoniken und Diabetikern mit Vestibularsyndrom sollte rasch geklärt werden, ob nicht ein Schlaganfall vorliegt.
Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, die meisten Patientinnen erhalten ihren normalen Gleichgewichtssinn zurück. Die Mehrzahl der Patientinnen hat 1-2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung.
Zusammenhang mit Impfungen
Es gibt Berichte über Schwindelgefühle und andere neurologische Symptome nach Impfungen, einschließlich der COVID-19-Impfung. Allerdings ist der Zusammenhang zwischen Impfungen und Neuritis vestibularis nicht eindeutig belegt.
Ein konkretes Beispiel ist der Fall einer MS-Patientin, die nach einer Comirnaty-Impfung unter Dauerschwindel litt und bei der eine neue Läsion im Kleinhirn entdeckt wurde. Obwohl die Diagnose einer Neuritis vestibularis gestellt wurde, stellte sich die Frage, ob der Schwindel nicht doch ein MS-Schub war und ob die Impfung die MS reaktiviert haben könnte. Ein Neurologe schätzte die Reaktivierung der MS durch die Impfung als unwahrscheinlich ein.
In einer Übersicht über Verdachtsfallberichte von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung mit dem Schweinegrippe-Impfstoff Pandemrix wurden Schwindelgefühl und Kopfschmerzen als häufig gemeldete Reaktionen aufgeführt. Es gab auch Berichte über neurologische Komplikationen wie das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung.
Es ist wichtig zu beachten, dass es sich bei diesen Meldungen um Verdachtsfälle handelt und nicht zwangsläufig ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung besteht. Die genaue Ursache für Schwindel und andere neurologische Symptome nach Impfungen muss weiterhin untersucht werden.
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