Neurochirurgische Operation bei Bandscheibenvorfall: Ein umfassender Überblick

Bandscheibenvorfälle sind eine häufige Ursache für neurochirurgische Konsultationen. Dabei kommt es zu einem Riss im Faserring der Bandscheibe, wodurch der gallertartige Kern austritt und auf Nervenwurzeln oder das Rückenmark drückt. Dies führt zu Rücken- und Beinschmerzen, Taubheitsgefühlen, Lähmungen und in seltenen Fällen zu Störungen der Blasen- und Darmfunktion. Glücklicherweise ist eine Operation nicht immer notwendig, da viele Fälle mit konservativen Methoden wie Physiotherapie und Schmerzmedikamenten behandelt werden können.

Wann ist eine Operation notwendig?

Eine Operation ist in folgenden Fällen in Betracht zu ziehen:

• Austritt von Bandscheibenmaterial, das auf Nervenwurzeln, Rückenmark oder Nervenfaserbündel drückt und Schmerzen, Lähmungen, Gefühlsstörungen oder Blasen-Mastdarmstörungen verursacht.
• Erfolglosigkeit konservativer Behandlungsmethoden.
• Nachweis des Bandscheibenvorfalls durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT).
• Vorliegen wichtiger Warnzeichen wie Lähmungen, Gefühlsstörungen und Blasen-Mastdarmstörungen
• Ein Notfall für eine sofortige Operation liegt vor, wenn ein kompletter Kraftverlust eines Muskels oder eine Blasenentleerungsstörung auftritt.

Ablauf der Operation

Die Operation eines Bandscheibenvorfalls erfolgt in der Regel unter dem Operationsmikroskop in minimalinvasiver, mikrochirurgischer Technik. Der Eingriff zielt darauf ab, den Druck auf die Nervenwurzel zu reduzieren und die Schmerzen zu lindern.

1. Bestimmung der Bandscheibenetage: Zunächst wird die korrekte Bandscheibenetage mithilfe einer Röntgenaufnahme bestimmt.
2. Hautschnitt: Über einen kleinen Hautschnitt von 2,5-4 cm Länge wird der Zugang zur Wirbelsäule geschaffen.
3. Entlastung des Nervs: Unter Zuhilfenahme eines speziellen Mikroskops wird der Nerv von dem Bandscheibenvorfall entlastet und der Bandscheibenvorfall entfernt.
4. Ausräumen der Bandscheibe: Falls erforderlich, werden weitere gelockerte Knorpelstücke aus der Bandscheibe ausgeräumt und Knochenzacken mit der Fräse geglättet.
5. Postoperative Phase: Durch die sofortige Entlastung kann sich der Nerv schnell wieder erholen und die Schmerzen bilden sich zurück. Der Patient darf ab dem ersten Tag nach der Operation wieder aufstehen und noch auf Station mit vorsichtiger Physiotherapie beginnen. Nach 5-7 Tagen kann man das Krankenhaus in aller Regel wieder verlassen. Danach empfehlen wir Schonung für 3-6 Wochen, Rückenschule und Funktionstraining.

Mikrochirurgisch und minimalinvasiv: Was bedeutet das?

Bandscheibenoperationen werden aufgrund der optimalen Ausleuchtung und Zweihandtechnik stets unter dem Mikroskop durchgeführt. Bestimmte Bandscheibenvorfälle lassen sich über einen nur 1,6 cm kleinen Schnitt von außerhalb der Wirbelsäule durch kleine Röhrchen entfernen. Eine rein endoskopische Operation begrenzt die Gründlichkeit des Eingriffes, man kann keine knöchernen Einengungen beseitigen und sie ist auch nicht sicherer als das mikrochirurgische Vorgehen.

Die Wirbelsäule: Aufbau und Verschleiß

Die Wirbelsäule besteht aus 24 Bewegungssegmenten (7 zervikal, 12 thorakal, 5 lumbal). Ein Bewegungssegment setzt sich aus einer Bandscheibe und den beiden angrenzenden Wirbelkörpern zusammen. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem Verschleiß mit Knochenverdickungen, Bandlockerungen und Degenerationen der Bandscheibe. Diese Verschleißerscheinungen treten ab dem 20. Lebensjahr ein und werden durch einseitige Belastungen, falsche Körperhaltungen beim Heben, Übergewicht oder andere Faktoren beschleunigt. Veränderungen an der Wirbelsäule und Vorwölbungen der Bandscheibe sind bei der Mehrzahl der Menschen im MRT erkennbar, meistens ohne Krankheitswert.

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Bandscheibenvorfall: Eine Volkskrankheit

Von einer Volkskrankheit spricht man beim Bandscheibenvorfall, weil etwa fünf Prozent aller Menschen mindestens einmal im Leben davon betroffen sind. Durch Risse im ringförmigen Band, dem Anulus fibrosus, tritt Gewebe aus dem Inneren der Bandscheibe in Richtung des Spinalkanals oder der Nervenwurzeln aus. Die Größe ist dabei variabel. Problematisch wird es, wenn das Bandscheibenstück in den Spinalkanal oder das Neuroforamen austritt und dort Nervenwurzeln oder das Rückenmark komprimiert. Je nach Größe und Lage des Vorfalls können dann typische Symptome für lumbale, thorakale oder zervikale Bandscheibenvorfälle auftreten.

Konservative Therapie vs. Operation

Die meisten Bandscheibenbeschwerden bessern sich nach wenigen Tagen bis Wochen durch Schonung, Medikamente und Physiotherapie. Bessern sich die Schmerzen innerhalb von sechs Wochen nicht deutlich oder liegen stärkste Schmerzen oder ein Kraftverlust vor, sollte man eine operative Entlastung prüfen. Ein Notfall für eine sofortige Operation liegt vor, wenn ein kompletter Kraftverlust eines Muskels oder eine Blasenentleerungsstörung auftritt.

Auf lange Sicht gesehen hilft eine Operation oft nicht besser als eine konservative Therapie. Nach ein bis zwei Jahren haben sich operierte und konservativ behandelte Patienten ähnlich gut von den Beschwerden erholt. Aber mit einer Operation erholen sich die Patienten in vielen Fällen schneller. Deshalb sollte über eine Operation nachgedacht werden, wenn eine konservative Therapie in den ersten Wochen keine Besserung bringt und die Patienten unter starken Beschwerden leiden. Die Operation sollte nicht zu lange herausgezögert werden, denn sie hat einen deutlich besseren Erfolg, wenn früher operiert wird. Eine frühe Operation lindert die Schmerzen schneller, auch neurologische Ausfallerscheinungen bilden sich schneller zurück. Wird erst nach einem Jahr operiert, gibt es keinen großen Unterschied mehr zwischen operierten und nicht operierten Patienten.

Werden Bandscheiben zu häufig operiert?

Die Zahl der Operationen an der Wirbelsäule hat in den letzten Jahren zugenommen. Auffällig sind zudem große regionale Unterschiede in Deutschland. In einigen Regionen wird viel häufiger operiert als in anderen. In Analysen von Krankenkassen zeigte sich, dass viele Operationen an der Wirbelsäule vermeidbar sind. Nach dem Einholen einer zweiten Meinung haben sich viele Patienten, denen zu einer Operation geraten wurde, gegen eine Operation entschieden. Daher sollten sich die Patienten vor der Entscheidung zu einer Operation eine zweite Meinung einholen.

Operationsmethoden im Überblick

Es gibt verschiedene Methoden, Bandscheibenvorfälle zu operieren. Die angewandte Methode richtet sich unter anderem nach der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls, dem Schweregrad des Vorfalls, dem Ausmaß der Nervenschädigung und dem Vorliegen zusätzlicher Erkrankungen.

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Mikrochirurgie

Die mikrochirurgische Technik ist ein Standardverfahren zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule. Mit einem kleinen Eingriff werden die vorgefallenen Bandscheibenanteile entfernt. Der Chirurg verwendet ein Operationsmikroskop und spezielle Instrumente, um das Operationsfeld möglichst klein zu halten und das Gewebe zu schonen. Das Hauptziel der Operation ist die Linderung der Beinschmerzen, nicht der Rückenschmerzen. Durch die Entfernung des Bandscheibenmaterials wird der Druck auf die Nerven genommen (Dekompression). Die Stabilität der Wirbel und die Bandscheibe bleiben erhalten. Die klinischen Ergebnisse sind meistens gut und die Komplikationsrate ist niedrig. Komplikationen treten bei ungefähr 6 bis 8 Prozent der Patienten auf. Mögliche Komplikationen sind eine Infektion, eine Thrombose, Schmerzen, eine Verletzung der Nerven oder der Rückenmarkshülle oder ein Bluterguss.

Mit der mikrochirurgischen Methode wird das umliegende Gewebe weniger geschädigt als mit der offenen Technik. Mikrochirurgische Verfahren werden auch bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule als Alternative zur ventralen Versteifung angewandt. Sie eignen sich dann, wenn die Bandscheibe seitlich oder in das Nervenaustrittsloch vorgefallen ist.

Endoskopische Bandscheibenoperation

Die endoskopische Operationstechnik ist eine Alternative zur mikrochirurgischen Technik. Sie ist noch gewebeschonender und wird zunehmend angewandt. Die Methode ist mit einer Gelenksspiegelung vergleichbar. Über das Endoskop entfernt der Chirurg die vorgefallenen Bandscheibenanteile. Insgesamt scheint die Komplikationsrate etwas geringer zu sein als bei der mikrochirurgischen Technik. Die Anwendung ist auch bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule möglich.

Offene Bandscheibenoperation

Die offene Technik wurde früher häufig verwendet, um Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule zu operieren. Mittlerweile wurde sie von der mikrochirurgischen Technik weitgehend verdrängt. Der Eingriff ist bei der offenen Technik größer. Das Resultat beider Operationen ist vergleichbar, aber bei der mikrochirurgischen Methode wird das umliegende Gewebe geschont.

Künstliche Bandscheibe

Die Bandscheibenprothese wird vor allem bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule eingesetzt und hat sich in den letzten Jahren als Alternative zu einer wirbelversteifenden Operation bewährt. Die künstliche Bandscheibe soll die Funktion der natürlichen Bandscheibe ersetzen und die Beweglichkeit der Wirbel erhalten. Vor allem junge Patienten ohne starke Verschleißerscheinungen der Wirbel profitieren von der Methode. Die künstliche Bandscheibe kann allerdings nicht bei allen Patienten eingesetzt werden. Beispielweise sprechen eine Instabilität der Wirbel oder starke Verschleißerscheinungen der kleinen Wirbelgelenke gegen eine Bandscheibenprothese. Auch bei Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule sind andere Operationsmethoden besser geeignet.

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Wirbelsäulenversteifung

Die ventrale Versteifung (ACDF, anterior cervical decompression and fusion, ventrale Diskektomie mit interkorporeller Fusion) ist die häufigste Operationstechnik, die bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule angewandt wird. Sie ist das Standardverfahren bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule und wird heute meist in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Hierbei wird die vorgefalle Bandscheibe entfernt und die Wirbel ober- und unterhalb dieser Bandscheibe miteinander verbunden und versteift. Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule werden hauptsächlich mit nichtversteifenden Techniken operiert. Es gibt aber auch medizinische Situationen, in denen versteifende Operationen durchgeführt werden, hauptsächlich bei einem Vorfall mehrerer Bandscheiben, einer Instabilität, einer Verengung des Spinalkanals oder mehrfachen Voroperationen.

Heilungsverlauf und Rehabilitation

Bevor der Patient mit Rehabilitationsmaßnahmen beginnen kann, sollten sich die Schmerzen nach der Operation gebessert haben. Aktive krankengymnastische Übungen sollten möglich sein. Die Rehabilitationsmaßnahmen beinhalten eine Physiotherapie, Rückenschule, Bewegungstherapie und Übungsprogramme für Zuhause. Ein Training soll die Rückenmuskulatur stärken und die Flexibilität verbessern. Die Patienten lernen zusätzlich, wie sie ihr Verhalten im Alltag und ihren Lebensstil anpassen können, um den Rücken zu schonen und weiteren Problemen vorzubeugen. Acht bis zwölf Wochen nach einer Operation können die Patienten in der Regel wieder schrittweise ihre berufliche Tätigkeit aufnehmen.

Prognose nach einer Bandscheibenoperation

Bei den etablierten Operationsmethoden ist der Operationserfolg meistens gut und die Komplikationsrate niedrig. Bei einigen Patienten kommt es nach einer Nukleotomie oder Sequestrektomie zu einem weiteren Bandscheibenvorfall an gleicher Stelle. Bei ungefähr 10 Prozent der Patienten ist deshalb eine zweite Operation nötig. Bei versteifenden Operationen, bei denen die Bandscheibe entfernt wurde, kann an dieser Stelle zwar kein erneuter Bandscheibenvorfall entstehen, aber häufig sind die benachbarten Wirbelsegmente von Verschleißerscheinungen betroffen. Beschwerdefreiheit oder Besserung wird in über 90% der Fälle erreicht.

Vorurteile und Mythen rund um die Bandscheibenoperation

Konservative Therapie ist immer besser

Die konservative Therapie behandelt nicht die Ursache des Bandscheibenvorfalls, sondern lediglich die Schmerzen. Sie ist jedoch in vielen Fällen anfangs sinnvoll, um die Beschwerden zu lindern und somit einen Zeitgewinn zu erzielen. In dieser Zeit kann sich der Bandscheibenvorfall in vielen Fällen von alleine zurückbilden. Es sollte eine individuelle Therapie in Absprache mit dem Arzt erfolgen. Bei anderen Schmerzursachen als dem Bandscheibenvorfall bleibt die konservative Therapie immer eine Form der Schmerzbehandlung.

Operation führt zu Rollstuhlpflicht

Das Risiko, durch eine Operation rollstuhlpflichtig zu werden, ist als sehr gering einzuschätzen. An der Lendenwirbelsäule ist kein Rückenmark mehr vorhanden, so dass eine Rückenmarksschädigung im Rahmen einer Operation auch nicht möglich ist. Theoretisch ist eine Verletzung einzelner im Nervenkanal liegender Nervenfasern möglich. Im Falle einer Verletzung einzelner Nervenfasern würde eine Teillähmung in einem Bein die Folge sein. Dies kann sich dann sowohl in Form eines Taubheitsgefühles als auch in Form einer Schwäche einzelner Muskeln bemerkbar machen. Möglich sind auch Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion. Das Risiko einer solchen Nervenschädigung wird in den verschiedenen wissenschaftlichen Studien mit einem Risiko zwischen 0,42 % und 1,45 % angegeben.

Bei einer Operation wird ein Stück der Bandscheibe entfernt, welches die Bandscheibe noch braucht

Das aus der Bandscheibe herausgerutschte Stück kann nicht wie von vielen vermutet wieder zurückrutschen. Auch durch Krankengymnastik, Chirotherapie oder ähnliche Maßnahmen ist dies nicht möglich. Wenn die Beschwerden sich im Verlauf von alleine bessern, so liegt dies daran, dass das rausgerutschte Stück der Bandscheibe langsam austrocknet und von Zellen, die im Rahmen des Entzündungsprozesses „vor Ort“ sind, abgebaut wird. Hierdurch hat der gedrückte Nerv wieder Platz und die Schmerzen lassen nach. Alle in der Zwischenzeit durchgeführten Maßnahmen (Schmerzmittel, Krankengymnastik, etc.) können dem Patienten diese Zeit des Wartens erleichtern indem sie die Beschwerden lindern. Ein Auflösen oder ein Zurückdrücken des Bandscheibenvorfalles ist von außen durch keine Methode möglich. Hierbei wird das sowieso für die Bandscheibe „verlorene“ Stück entfernt.

Operation verschlimmert die Situation

Leider sind grundsätzlich beide Szenarien denkbar. Wie bereits beschrieben, heilen viele Vorfälle auch ohne Operation folgenlos aus. Demgegenüber stehen lebenslange chronische Nervenschmerzen verursacht durch einen nicht versorgten Bandscheibenvorfall. Der Zeitfaktor spielt aber offensichtlich auch für die letztgenannte Gruppe eine wichtige Rolle. Patientenstudien zeigen, daß das operative Behandlungsergebnis schlechter wird, je später eine Operation durchgeführt wird. Nach 3 Monaten mit anhaltenden Schmerzen sprechen Experten bereits von einer Chronifizierung des Schmerzes. Gibt es unter suffizienter Schmerztherapie keine Besserung der Schmerzen innerhalb von 4-6 Wochen ist eine Operation sinnvoll. Kommt es unter der konservativen Behandlung zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Schmerzen, kann die Fortsetzung der Behandlung über diesen Zeitraum hinaus fortgesetzt werden. Sind die Schmerzen auch unter suffizienter Schmerztherapie für den Patienten nicht erträglich, kann die Operation zu jedem Zeitpunkt sinnvoll sein.

Minimalinvasivste Methode ist die Beste

Der mikrochirurgische Eingriff, d.h. eine Operation über einen kleinen Hautschnitt, durchgeführt über das Mikroskop in Schlüssellochtechnik, ist sicherlich aktuell der Goldstandard. Alle anderen Methoden müssen sich an ihm messen. Bisher konnte noch in keiner Studie gezeigt werden, dass Methoden, bei denen „nur eine Nadel eingeführt wird“ auch nur annähernd gleichgute Ergebnisse bringen.

Narbenbildung verschlimmert die Beschwerden

Wenn im Verlauf nach der Operation (Kurzzeitverlauf oder Langzeitverlauf) weiter Beschwerden bestehen oder wieder Beschwerden auftreten, so hat dies nichts mit der Narbe zu tun. Die Ergebnisse mehrerer Studien sprechen dagegen. Bei jedem operierten Patienten entsteht eine Narbe. Dies ist ein normaler Vorgang und Teil der Heilung. In 70% der Fälle ist diese Narbe in der Kernspintomografie sichtbar. 84 % aller operierten Patienten sind jedoch komplett beschwerdenfrei. Auch diese Patienten haben eine Narbe unterschiedlicher Grüße und Ausdehnung, sind aber trotzdem schmerzfrei. Angst vor der Narbenbildung braucht niemand zu haben.

Verhalten nach der Operation

Nach der Operation wachen Sie im Aufwachraum auf. Sie sollten in dieser Zeit auf dem Rücken liegen bleiben. Wenn Ihr Kreislauf sich stabilisiert hat, dürfen Sie mit einer Schwester/einem Pfleger aufstehen und zur Toilette gehen. Danach sollten Sie sich wieder in das Bett legen. Am Tag nach der Operation sollten Sie wieder beginnen, sich möglichst normal zu bewegen. Sie sollten regelmäßig aufstehen und zunächst kurze Strecken gehen. Diese Strecken sollten immer länger werden. Nach einer Bandscheibenoperation sollten Sie eine Woche lang nicht sitzen. Damit soll vermieden werden, dass durch zu langes Sitzen Schmerzen provoziert werden. Natürlich gilt für die Toilette eine Ausnahme! In den Tagen nach der Operation erhalten Sie im Krankenhaus bereits Krankengymnastik. Nach der Entlassung sollten Sie ein Schmerzmedikament für weitere 10 bis 14 Tage regelmäßig einnehmen. Ibuprofen oder Diclofenac sind dafür am besten geeignet. In den Tagen nach der Operation erhalten Sie Spritzen mit blutverdünnenden Medikamenten (Heparin). Mit der Entlassung aus dem Krankenhaus wird diese Therapie in der Regel beendet.

Rehabilitation

Nach der Operation stehen verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen zur Verfügung:

• Ambulante Rehabilitation: Sie wohnen zu Hause und gehen oder werden jeden Werktag in ein ortsnahes Reha-Zentrum gebracht. Dort wird ein umfangreiches Rehabilitationsprogramm durchgeführt. Am Abend gehen sie wieder nach Hause oder werden dorthin gebracht.
• Stationäre Rehabilitation: Sie werden in einem Rehabilitations-Krankenhaus für ca. 3 bis 4 Wochen stationär aufgenommen. Das Rehabilitationsprogramm wird im Rahmen dieses stationären Aufenthaltes durchgeführt.
• Ambulante Krankengymnastik: Dazu erhalten Sie bei Ihrem ersten Vorstellungstermin in meiner Praxis nach der Entlassung eine Verordnung über 6 Einheiten Krankengymnastik, die Sie in der Nähe Ihres Wohnortes 2x pro Woche durchführen.

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