Schizophrenie: Definition, Ursachen, Symptome und Behandlung

Schizophrenie, auch schizophrene Psychose genannt, ist eine schwere psychische Erkrankung, die das Denken, Fühlen und die Wahrnehmung einer Person tiefgreifend beeinflussen kann. Sie gehört zu den sogenannten "endogenen Psychosen". Als Psychosen werden Krankheitsbilder zusammengefasst, die u.a. mit Realitätsverlust, Wahnvorstellungen, Störungen des Denkens, der Sprache und der Gefühlswelt verbunden sind. Der Begriff "endogen" meint, dass die Erkrankung aus einer Vielzahl von Faktoren "von innen" heraus entsteht, ohne erkennbare körperliche Ursachen und ohne begründbaren Zusammenhang mit Erlebnissen. Schizophrene Störungen sind im Allgemeinen durch grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie durch inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet.

Was ist Schizophrenie? Eine Definition

Schizophrenie gilt als Psychose, da unter diesem Begriff Krankheitsbilder zusammengefasst werden, die unter anderem mit Realitätsverlust, Wahnvorstellungen und Störungen der Gefühlswelt verbunden sind. Kennzeichnend sind Symptome wie akustische Halluzinationen in Form von Stimmenhören, ein zum Teil bizarr anmutender Wahn, Schwierigkeiten, zwischen Ich und Umwelt zu unterscheiden, sowie Veränderungen der Stimmung und des Denkens und Sprechens.

Auch wenn das aus dem Altgriechischen entlehnte Wort Schizophrenie impliziert, dass es sich um eine „gespaltene Persönlichkeit“ oder einen „gespaltenen Geist“ handelt, ist dies nicht korrekt und wird dem oben beschriebenen komplexen Krankheitsbild nicht gerecht. Deshalb ist es ungünstig, dass in den Medien und in der Alltagssprache häufig eine widersprüchliche Aussage oder Handlung fälschlicherweise als „schizophren“ bezeichnet wird. In einigen Ländern wie Japan und Südkorea wurde die Schizophrenie sogar umbenannt, um solche Missverständnisse zu vermeiden.

Schizophrenie wird fälschlicherweise oft mit Persönlichkeitsspaltung in Verbindung gebracht, so als ob ein an Schizophrenie Erkrankter mehrere Persönlichkeiten in sich tragen würde. Dem ist keinesfalls so. Schizophrenie hat auch nichts mit verminderter Intelligenz zu tun.

Unter 10.000 Menschen in Deutschland leiden etwa 25 Einwohner an einer Schizophrenie, diese Schätzung lässt sich im Großen und Ganzen auch auf andere Länder übertragen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, wobei die Krankheit bei Männern in der Regel früher ausbricht. Der Zeitpunkt der Ersterkrankung liegt bei Männern meist zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr, bei Frauen im Durchschnitt etwas später zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr. Etwa 20% aller betroffenen Frauen erkranken auch noch nach dem 40. Lebensjahr.

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Das Kontinuum psychotischer Erfahrungen

Heute gehen wir davon aus, dass es bei psychotischen Phänomenen wie Halluzinationen und Wahn ein Kontinuum zwischen gesunden und psychisch kranken Menschen gibt. So hört ein Teil der Menschen in der Allgemeinbevölkerung ab und an Stimmen, ohne dadurch weiter beeinträchtigt zu werden.

Formen der Schizophrenie

Eine Schizophrenie kann gemäß ICD-10-Klassifikation in verschiedene Typen unterteilt werden, die sich anhand der dominanten Symptome unterscheiden. Zu den häufigsten Arten der Schizophrenie gehören:

• Paranoide Schizophrenie: Sie zeichnet sich vor allem durch Wahn und Halluzinationen aus. Außerdem haben Betroffene bei einer paranoiden Schizophrenie oft das Gefühl beobachtet und beeinflusst zu werden. Sie ist die häufigste Form und tritt in der Regel im Alter zwischen 15 und 25 Jahren auf.
• Hebephrene Schizophrenie: Diese Art drückt sich vor allem durch ein auffälliges Gefühlsleben aus, welches sich kaum verändert und daher oft nicht zur Situation passt. Das führt zu unangemessenem Verhalten. Auch fahriges Denken ist ein Anzeichen dieser Form der Schizophrenie. Sie beginnt oft im Alter zwischen 15 und 25 Jahren.
• Katatone Schizophrenie: Es ist eine seltenere Form, die sich durch Bewegungsauffälligkeiten bemerkbar macht. Betroffene zeigen entweder einen ziellosen Bewegungsdrang oder eine starre Bewegungslosigkeit. Diese Form beginnt meist zwischen dem 15. Und 25. Lebensjahr.

Symptome der Schizophrenie

Es gibt ein sehr komplexes und vielfältiges Bild an Symptomen, woran man Schizophrenie erkennen kann. Der Unterschied in der Symptomatik von Schizophrenie bei Erwachsenen und Kindern liegt darin, dass bei Kindern die Beschwerden nur langsam zunehmen, dafür aber häufig schwerer auftreten im Vergleich zu Jugendlichen und Erwachsenen. Bei einer Schizophrenie können verschiedene Bereiche des Erlebens und Verhaltens betroffen sein - darunter das Denken, Wahrnehmen, Fühlen, Handeln und die Beziehung zur eigenen Person. Typische Symptome sind:

• Wahnvorstellungen, z. B. das Gefühl, verfolgt oder kontrolliert zu werden
• Wahrnehmungsstörungen, insbesondere Stimmenhören
• Störungen des Ich-Erlebens, etwa das Gefühl, Gedanken würden von außen beeinflusst
• Formale Denkstörungen, z. B. sprunghafte oder schwer verständliche Gedankenführung
• Stimmungsveränderungen, etwa eine emotionale Verflachung oder plötzliche Stimmungsschwankungen
• Psychomotorische Auffälligkeiten, z. B.

Man unterscheidet zwischen Positiv- und Negativsymptomen:

Positivsymptome (Plussymptome)

Bei den Positivsymptomen handelt es sich vor allem um Veränderungen im Verhalten oder Denken. Sie werden auch Plussymptome genannt, da bei diesen Anzeichen etwas zum gewöhnlichen Erleben eines Menschen hinzukommt.

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• Halluzinationen: Betroffene haben eine gestörte Wahrnehmung und sehen, hören und spüren Dinge, die nicht real sind. Alle Sinne können von Halluzinationen betroffen sein.
• Wahn: Patientinnen und Patienten entwickeln krankhaft falsche Vorstellungen, die nicht der Realität entsprechen. Betroffene sind von diesem Wahn so überzeugt, dass sie z. B. ihre ganzen Lebensumstände danach ausrichten. Menschen, die von Schizophrenie betroffen sind, fühlen sich z. B. verfolgt (Verfolgungswahn), in schwerwiegender Weise beeinträchtigt (Vergiftungswahn), schwer krank (hypochondrischer Wahn) oder politisch bzw. religiös auserwählt (Größenwahn).
• Denkstörungen: Es bestehen willkürliche Zusammenhänge in den Gedankenvorgängen und Betroffenen mit Denkstörungen fällt es schwer, ihre Gedanken zu ordnen. Davon ist auch meist der sprachliche Ausdruck betroffen, der dadurch gestört ist.
• Affektstörungen: Sie äußert sich durch eine schwankende Gemütslage. Extreme Gefühle und Stimmung können unmittelbar wechseln. Bei Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie entspricht der Gefühlsausdruck oft nicht der eigentlichen Situation, z. B. Lachen in einem unpassenden Moment.
• Ich-Störungen: Hier verschwimmt die Grenze zwischen der Umwelt und dem „Ich“. Betroffene erleben ihre Umgebung und sich selbst als fremd und unwirklich. So glauben Menschen, die dieses Symptom zeigen, dass z. B. andere ihre Gedanken lesen oder sogar beeinflussen können. Sie fühlen sich ferngesteuert oder manipuliert.

Negativsymptome (Minussymptome)

Bei Negativsymptomen oder Minussymptomen von Schizophrenie fehlt dem betroffenen Mensch etwas. Das äußert sich im Verlust von Funktionsfähigkeiten, die man sonst in der Regel bei einer gesunden Person erwarten würde.

• Antriebslosigkeit: Betroffene verbringen viel Zeit im Bett und haben generell keine Motivation etwas zu tun.
• Sozialer Rückzug: Menschen, die von Schizophrenie betroffen sind, ziehen sich zurück und verbringen Zeit mit sich allein ohne das Bedürfnis zu haben andere Leute zu treffen.
• Affektverflachung: Es besteht ein Leergefühl und vor allem ein fehlender Antrieb. Die Mimik ist in diesem Fall stark vermindert, was sich darin äußert, dass Betroffene weder glücklich noch traurig sein ausdrücken können.

Ursachen und Entstehung der Schizophrenie

Wie eine Schizophrenie genau entsteht, ist wissenschaftlich nicht endgültig geklärt. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass mehrere Faktoren sowohl die Entstehung als auch das Fortbestehen der Erkrankung fördern. Man nimmt ein Zusammenspiel von unterschiedlichen Faktoren (Genetik, Umweltfaktoren, biographische Faktoren und viele mehr) bei der Entwicklung und dem Fortbestehen der Krankheit an.

Betroffene von Schizophrenie zeigen in ihrem Verhalten schon vor Beginn der Erkrankung eine geringe Toleranz gegenüber seelischen, körperlichen und biographischen Belastungsfaktoren. Menschen, die an einer Schizophrenie erkranken, sind vermutlich empfindsamer gegenüber Innen- und Außenreizen. Bereits vor Beginn der Erkrankung besteht bei ihnen eine geringere Toleranz gegenüber seelischen, körperlichen und biografischen Belastungsfaktoren. Man spricht dabei von der sogenannten Vulnerabilität. Diese besondere Verletzlichkeit (Vulnerabilität) spielt bei der Auslösung und Aufrechterhaltung der Störung eine Rolle.

Das Erkrankungsrisiko ist bei Menschen mit Verwandten, die von Schizophrenie betroffen sind, nachweißlich erhöht. Menschen mit Verwandten, die an Schizophrenie erkrankt sind, haben nachweislich ein höheres Erkrankungsrisiko. Ungefähr 50 Prozent der Kinder von Schizophrenie-Betroffenen zeigen entweder psychische Auffälligkeiten oder 12 Prozent erkranken selbst an Schizophrenie. Etwa 50% der Kinder, von Menschen, die an Schizophrenie erkrankt sind, zeigen psychische Auffälligkeiten und 12% erkranken an einer Schizophrenie (gegenüber einem Lebenszeit-Erkrankungsrisiko von ca. 0,5 bis 1% in der Allgemeinbevölkerung). Trotzdem spielt die Vererbung keine ausschließliche Rolle.

Das Gehirn besteht aus Milliarden von Nervenzellen, die durch komplizierte Stoffwechselprozesse miteinander in Verbindung stehen. An diesen Stoffwechselvorgängen sind eine Reihe von chemischen Substanzen, die sogenannten Botenstoffe, beteiligt. An diesen Stoffwechselvorgängen sind eine Reihe von chemischen Substanzen (Botenstoffe) beteiligt. Man geht das von aus, dass ein Ungleichgewicht dieser Botenstoffe, zusammen mit anderen Faktoren, eine Rolle bei der Entstehung von Schizophrenie spielt. Ein Ungleichgewicht dieser Botenstoffe und damit verbundene Störungen in der Informationsverarbeitung verursachen vermutlich zusammen mit anderen Faktoren die Symptome der Schizophrenie. Eine der wichtigsten chemischen Substanzen in Bezug auf schizophrene Erkrankungen ist das Dopamin. Neuere Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass auch weitere Botenstoffe (vor allem Glutamat) an der Erkrankung beteiligt sind. Der aus dem Gleichgewicht geratene Stoffwechselvorgang im Gehirn ist auch der Ansatzpunkt für die medikamentöse Behandlung.

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Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie zeigen Veränderungen in der Gehirnstruktur auf. Neben diesen Stoffwechselstörungen im Gehirn weisen Betroffene auch veränderte Gehirnstrukturen (z.B. Auffälligkeiten im limbischen System, welches u.a. für emotionales Verhalten verantwortlich ist und eine geringere Anzahl von Neuronen, die im Gehirn Reize/Impulse weiterleiten) gegenüber gesunden Menschen auf. Dies belegen zahlreiche Studien mit unterschiedlichsten bildgebenden Untersuchungen des Gehirns (z.B.

Ursprünglich wurden die Ursachen von Schizophrenie auch im familiären Umfeld, im Erziehungsstil oder in belastenden Lebensereignissen gesehen. Früher wurden als mögliche Ursachen einer Schizophrenie auch bestimmte Beziehungs- und Kommunikationsmuster in der Familie, Erziehungsstile und belastende Lebensereignisse diskutiert. Das konnte jedoch nicht wissenschaftlich belegt werden. Die Beteiligung von familiären und sozialen Faktoren an der Verursachung schizophrener Erkrankungen konnte jedoch wissenschaftlich nicht belegt werden. Allerdings können die Art der Kommunikation in der Familie oder kritische Lebensereignisse, wie z. B. Man kann einer falschen Erziehung also nicht die Schuld an der Erkrankung geben. Gesichert ist aber, dass die Art der Kommunikation in der Familie den Verlauf der Erkrankung beeinflussen kann. Wichtig ist auch, dass die beobachteten Besonderheiten nicht Ursache, sondern Resultat der Erkrankung eines Familienmitgliedes sein können. So kann ein überbehütender Umgang dadurch erklärt werden, dass Eltern frühzeitig die psychische Verletzlichkeit und Erkrankungsbereitschaft des Kindes wahrnehmen und entsprechend schützend reagieren.

Verlauf der Schizophrenie

Der Verlauf einer Schizophrenie lässt sich am einfachsten beschreiben, wenn man ihn in Phasen aufteilt. Nicht jede Phase zeigt sich bei jeder Patientin oder jedem Patienten im gleichen Ausmaß, da das Krankheitsbild der Schizophrenie sehr vielfältig ist. Grob lassen sich drei Phasen bei dem Verlauf von Schizophrenie einteilen:

• Vorphase oder Prodromalphase: In dieser Phase der Schizophrenie steht vor allem eine emotionale Empfindlichkeit im Vordergrund.Dazu kommen Angespanntheit und Interessensverlust. Anschließend können Symptome wie Wahnvorstellungen dazukommen, welche zu Unsicherheit und sozialem Rückzug führen. Somit bricht die Krankheit Schizophrenie aus. Vor dem Ausbruch einer akuten Psychose können sogenannte Prodromalsymptome auftreten, welche auf eine Psychose hindeuten. Diese Anzeichen umfassen unter anderem eine Wahnstimmung, verstärkte Angst- und Schlafstörungen.
• Akute Phase: In dieser anschließenden Phase verstärken sich die Symptome und treten in unterschiedlichen Maß auf. Die Art der Symptome kann dabei variieren. In den meisten Fällen handelt es sich aber um Halluzinationen, Unruhe und unverständliche Verhaltensweisen.
• Erholungsphase: Die Anzeichen und Symptome von Schizophrenie lassen deutlich nach und verschwinden gegebenenfalls wieder. In einigen Fällen jedoch bleiben die Symptome in leichter Form auf Dauer bestehen. Man spricht dann von einer Chronifizierung.

Neben den drei Phasen der Schizophrenie kommt es anschließend individuell zum Auftreten von Negativsymptomen wie Antriebsmangel oder Initiativlosigkeit. Eine Schizophrenie kann episodisch oder chronisch verlaufen. Bei der episodischen Form, die häufiger ist, erleben Betroffene Schübe, das heißt akute Phasen der Krankheit, die Wochen bis Monate andauern können. Auf psychotische Episoden folgt in der Regel eine Phase der Remission, in der die Symptome abklingen, bevor ein neuer Schub eintritt. Auch eine langfristige Gesundung oder eine langfristige Symptomkontrolle durch Behandlung ist möglich.

Diagnose von Schizophrenie

Bei der Diagnose von Schizophrenie werden die Symptome und Anzeichen in einem Gespräch genaustens analysiert. Neben dem Gespräch mit der Patientin oder dem Patienten werden dazu auch die Angehörigen befragt.

Als grundsätzliche Voraussetzung müssen die Beschwerden mindestens über einen Monat anhalten, um die Diagnose Schizophrenie sicher stellen zu können. Besonders auf Anzeichen wie eine Ich-Störung, Halluzinationen und Wahnvorstellungen wird unter anderem bei der Symptomatik geachtet und über ihre Intensität und Dauer gesprochen.

Darüber hinaus kommt es auch zu körperlichen und neurologischen Untersuchungen, damit mögliche andere Erkrankungen, die ähnliche psychotische Symptome hervorrufen können, ausgeschossenen werden. Dazu gehören z. B. Epilepsie oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Besonders bei Anzeichen wie Wahn und Halluzinationen muss die Einwirkung von Rauschmitteln ausgeschlossen werden. Zu einer ausführlichen Diagnostik gehören bei der Erstmanifestation neben der psychopathologischen Befunderhebung auch eine gute organische Diagnostik im Sinne einer Bildgebung vom Kopf (z. B. MRT), eine Blutentnahme und ggf. eine Entnahme von Nervenwasser (Lumbalpunktion).

Damit eine Schizophrenie sicher diagnostiziert werden kann, müssen Persönlichkeitsstörungen, bipolare Erkrankungen, Zwangsstörungen und Autismus von einer Psychiaterin oder einem Psychiater ausgeschlossen werden.

Behandlung von Schizophrenie

Schizophrenie ist heute gut behandelbar. Was man tun kann, ist von Fall zu Fall individuell. In der Regel wird zu Beginn Schizophrenie meist stationär behandelt und danach weiter ambulant. Die Behandlung von Schizophrenie besteht aus einer medikamentösen Therapie in Kombination mit Psychotherapie, Soziotherapie und weiteren therapeutischen Maßnahmen. Dabei werden die Therapien bei Schizophrenie individuell auf die Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt.

Medikamentöse Therapie

In den meisten Fällen werden Medikamente zur Behandlung von Schizophrenie eingesetzt. Mit den sogenannten Antipsychotika können die Symptome deutlich gelindert werden. Sie können in zwei Gruppen unterteilt werden: typische und atypische Antipsychotika. Beide Gruppen können dabei helfen, Halluzinationen und Wahn zu lindern. Heute werden hauptsächlich atypische Antipsychotika wie z. B. Clozapin, Olanzapin oder Amisulprid eingesetzt.

Eine Besserung durch eine medikamentöse Behandlung bei Schizophrenie sollte nach einigen Wochen eintreten. Daher wird die Einnahme eines Medikaments zunächst für vier bis sechs Wochen beobachtet, bis man eventuell über den Wechsel zu einem anderen Präparat nachdenkt. In der Regel wird mit Nachlassen der Symptome auch die Dosis nach und nach verringert. Allerdings wird je nach Fall zur Vorbeugung auch danach noch zwischen ein bis fünf Jahre nach einer akuten Phase Antipsychotika verschrieben, um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls deutlich zu verringern. Bei einer chronischen Schizophrenie werden Medikamente dauerhaft eingenommen.

Weitere Therapieansätze

Neben der Behandlung mit Medikamenten kommen auch weitere Therapien bei Schizophrenie zum Einsatz. Oftmals können diese Maßnahmen erst stattfinden, wenn die Kooperationsbereitschaft der Patientin oder des Patienten zunimmt. Diese ist aufgrund der akuten psychotischen Phase oft noch nicht vorhanden.

• Psychotherapie: Hierbei geht es vor allem um das Verarbeiten des Krankheitserleben. Außerdem soll Betroffenen geholfen werden, Lebensprobleme zu meistern, sich selbst zu finden und die Wirklichkeit zu erkennen und zu bewältigen.
• Soziotherapie: Soziale Probleme oder Folgenschäden der Schizophrenie wie innerhalb der Familie, der Wohngemeinschaft oder im Beruf sollen mit Hilfe von soziotherapeutischen Maßnahmen behoben werden. So soll es Betroffenen ermöglicht werden, sich beruflich und sozial wieder einzugliedern und ein eigenständiges Leben zu führen.
• Kognitive Rehabilitation: Einige Patientinnen und Patienten haben auch nach Abklingen der Symptome noch mit kognitiven Einschränkungen zu kämpfen. Mit der Hilfe einer kognitiven Rehabilitation in Form von verschiedenen Trainingsmaßnahmen, können kognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis oder planerisches Vermögen wieder verbessert werden.
• Ergotherapie: Ziel dieser Therapie ist es, Schizophrenie-Betroffenen zu helfen, ihr selbstständiges und eigenverantwortliches Handeln zu fördern. So sollen mit Hilfe von gestaltungstherapeutischen und kreativfördernden Techniken, die krankheitsbedingten Funktionsstörungen beseitigt werden.

Umgang mit Schizophrenie

Einige Frühwarnzeichen oder Anzeichen einer Schizophrenie äußern sich z. B. durch Lustlosigkeit oder Schlaf- und Antriebsstörungen. Das Verhalten von Schizophrenie-Betroffenen kann sich auch durch monatelange schlechte Stimmung ausdrücken.

Der richtige Umgang mit der Patientin oder dem Patienten ist besonders wichtig. Als Angehörige oder Angehöriger ist es wichtig, Betroffene zu unterstützen, aber sie weder zu unter- noch zu überfordern. Eine Anregung zum selbstständigen Handeln ist für Schizophrenie-Patientinnen und -Patienten von Bedeutung. Als Angehörige oder Angehöriger sollte man auch selbst auf die eigene Gesundheit achten, da man durch die Schizophrenie-Erkrankung auch selbst belastet ist. Hilfe kann man in Form von ärztlichem Rat erhalten oder an Angehörigengruppen teilnehmen, um sich mit anderen Menschen auszutauschen.

Das Krankheitsbild der Schizophrenie kann ein Leben lang anhalten, wobei vor allem die psychosoziale Funktionsfähigkeit beeinträchtigt ist. Als Folge verlieren Betroffene von Schizophrenie, wenn die Krankheit nicht behandelt wird, oft den Kontakt zu Freunden und Familie. Auch das Risiko als Obdachlose auf der Straße zu landen ist deutlich erhöht.

Beispiele für unterstützende Kommunikation:

• „Du bist doch so intelligent. „Du bist so träge geworden. „Das mit deinen Konzentrationsstörungen ist wirklich ein Problem. Schade, dass du deswegen zurzeit dein Studium nicht mehr fortsetzen kannst. Es hat dir so viel Freude bereitet. Hast du mit deinem Arzt schon über die Möglichkeiten gesprochen, wie du deine Konzentrationsfähigkeit trainieren kannst? Ich habe gelesen, dass es da gute Möglichkeiten gibt. Wir können auch gerne zusammen im Internet nachschauen und etwas Passendes für dich raussuchen.
• „Ich kann die Geräusche, von denen du mir berichtest, gar nicht hören. Trotzdem kann ich mir gut vorstellen, wie lästig das für dich sein muss, immer gestört zu werden.
• „Über deine Medikation haben wir schon oft gesprochen. Beide wissen wir, dass diese gegen deine Psychose sehr wirksam ist. Ich wäre froh, wenn du sie weiter nehmen würdest, weil ich mich noch gut an die Zeiten erinnern kann, als du in der Klinik warst und so sehr unter der Unruhe und deinen Ängsten gelitten hast, und ich mit dir. Wenn sich das irgendwie vermeiden lässt, wäre das prima für uns. Kannst du nicht mal mit anderen sprechen, wie die mit den Nebenwirkungen besser zurechtkommen oder mit welchen Medikamenten sie gute Erfahrungen gemacht haben? Da gibt es doch auch Selbsthilfegruppen und die Psychose-Seminare.
• „Bewegung - das ist so ein heikles Thema, über das ich trotzdem mal mit dir sprechen wollte. Ich weiß, dass dir die Kilos, die du aufgrund der Psychopharmaka zugenommen hast und die Antriebslosigkeit sehr zu schaffen machen. Ich kenne das ja selbst, wie schwer es für mich manchmal ist, mich für einen Spaziergang aufzuraffen. Allerdings fühle ich mich nachher wirklich immer wohler. Was hältst du davon, wenn du mich jedes zweite Mal, wenn ich rausgehe, auf eine kleine Runde begleitest. Ich verspreche dir, wir spazieren nicht lange und auch nicht schnell.

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