Neurologische Untersuchung nach Gehirnerschütterung: Ein umfassender Überblick

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Verletzung des Schädels und des Gehirns, die durch eine Gewalteinwirkung auf den Kopf verursacht wird. Diese Verletzungen können von leichten Gehirnerschütterungen bis hin zu schweren Hirnquetschungen reichen und stellen eine bedeutende Ursache für neurologische Symptome, bleibende Behinderungen und Todesfälle dar, insbesondere bei jungen Menschen unter 40 Jahren.

Was ist ein Schädel-Hirn-Trauma?

Der Begriff Schädel-Hirn-Trauma (SHT) beschreibt eine Gewalteinwirkung auf den Kopf, die das Gehirn verletzen oder in seiner Funktion stören kann. Ein SHT entsteht meist durch einen Unfall oder Sturz, beispielsweise beim Sport. Dabei können Patienten nach einem Unfall unter Bewusstlosigkeit leiden.

Schweregrad des Schädel-Hirn-Traumas

Die Neurologie unterscheidet drei Schweregrade des SHT:

• Gehirnerschütterung (Commotio cerebri): Die leichteste Form des SHT, die meist ohne Folgeschäden ausheilt.
• Gehirnprellung (Contusio cerebri): Eine schwerere Verletzung des Gehirns.
• Gehirnquetschung (Compressio cerebri): Die schwerste Form des SHT, die zu dauerhaften Schäden führen kann.

Die Einteilung des Schweregrades erfolgt anhand der Glasgow Coma Scale (GCS). Dabei werden drei Funktionen des Bewusstseins bewertet:

1. Augen öffnen
2. Ansprechbarkeit
3. Reaktion auf Schmerzreize

Je höher der Wert auf der GCS-Skala (3 bis 15) ist, desto leichter ist das SHT. In etwa 80 Prozent der Fälle handelt es sich um ein SHT Grad I, das meist ohne Folgeschäden ausheilt.

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Symptome eines Schädel-Hirn-Traumas

Die Symptome eines SHT hängen von der Stärke der Gewalteinwirkung ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Gleichgewichtsstörungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstlosigkeit
• Erinnerungslücken (Amnesie)
• Verwirrtheit
• Sprachstörungen
• Lähmungen
• Sehstörungen
• Störungen des Riechens

Es ist wichtig zu beachten, dass Beschwerden verzögert auftreten können. Bei Symptomen wie einer Störung von Bewusstsein, Gedächtnis oder Sprache sowie Lähmungen oder Krampfanfällen sollte man unbedingt den Rettungsdienst rufen. Das ist auch nötig, wenn Blut oder Flüssigkeit aus der Nase oder dem Ohr austreten. Muss man sich kurze Zeit nach der Kopfverletzung erbrechen, sollte man ebenfalls ins Krankenhaus.

Erstkontakt mit dem Verletzten

Beim ersten Kontakt mit dem Verletzten erfragen die Ärzte den Unfallhergang, überprüfen Bewusstseinszustand, Atmung und Kreislauf und beurteilen den Schweregrad des Traumas. Diese erste Beurteilung der Verletzungen ist entscheidend für den Verlauf der Erkrankung und deren Therapie. Der neurologische Status wird am Unfallort erfasst, die motorische Funktion aller Extremitäten und die anfängliche Bewusstseinslage werden nach dem Glasgow Coma Score (GCS) dokumentiert. Ein vollständiger Satz aller Einsatzprotokolle verbleibt beim Patienten.

Diagnostik

Die Diagnose eines SHT umfasst mehrere Schritte:

1. Anamnese: Der Arzt erfragt den Unfallhergang und die Symptome. Wenn man sich selbst gut an den Stoß auf den Kopf erinnern kann, besteht meist kein Grund zur Sorge. Menschen mit schwereren SHT können sich meist nicht an den Unfall erinnern. Sie haben eine Gedächtnislücke für das Ereignis und können selbst wenig zum Hergang beitragen.
2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht den Patienten auf Verletzungen und neurologische Ausfälle. Bereits bei der orientierenden Untersuchung am Unfallort werden Augenöffnen, Reaktion auf Schmerzreize und sprachliche Äußerungen des Unfallopfers erfasst. Aus den Beobachtungen ergibt sich ein Punktwert zwischen 3 und 15, wobei 15 die höchstmögliche Punktzahl der GCS darstellt.
3. Bildgebende Verfahren:
   • Computertomographie (CT): Wird bei schwereren Verletzungen eingesetzt, um Blutungen und Knochenverletzungen auszuschließen. Um eine Schädigung des Gehirns auszuschließen, wird bei allen schwereren Verletzungen eine Computer-Tomogramm (CT) des Schädels angefertigt. Besonders wichtig ist eine Verlaufskontrolle bei einem extra- oder intraduralem Hämatom, das heißt bei einem Bluterguss außerhalb oder innerhalb der Dura.
   • Magnetresonanztomographie (MRT): Wird bei schweren SHT zur Diagnose von Schädigungen (Läsionen), Quetschungen, Durchblutungsstörungen (Ischämien) des Gehirns oder der Harnwasserruhr (Diabetes insipidus) durchgeführt. Der funktionellen MRT wird in der Zukunft die wichtigste Relevanz eingeräumt.
   • MR-Angiografie: Kann Verengung und Verletzungen von Blutgefäßen aufspüren.
   • Spezielle Ultraschalluntersuchungen (Neurosonografie, transkranielle Dopplersonographie): Werden eingesetzt, um Störungen bei Blutgefäßen fest-stellen zu können.
4. Weitere Untersuchungsmethoden:
   • Evozierte Potentiale: Dienen bei einem schweren SHT einer genaueren Einschätzung des Zustandes des Patienten.
   • Neuropsychologische Testung: Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass nach Gehirnerschütterung mit relevanten neurokognitiven Störungen zu rechnen ist. Mittels computerbasierten neuropsychologischen Testungen kann die Sensitivität und Spezifität der Erholung im Vergleich zur alleinigen Symptombeurteilung verbessert werden.

Anhand der beschriebenen Untersuchungen und des Protokolls des Unfallarztes kann die Schwere des Traumas festgestellt werden.

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Behandlung

Die Behandlung eines SHT richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung.

• Leichtes SHT (Gehirnerschütterung):
  • Ruhe und Schonung: Körperliche und geistige Anstrengung vermeiden.
  • Symptomatische Behandlung: Medikamente gegen Kopfschmerzen, Schwindel oder Übelkeit.
  • Langsame Steigerung der Aktivität: Nach einigen Tagen können Alltagsaktivitäten langsam wieder aufgenommen werden.
• Schweres SHT:
  • Intensivmedizinische Behandlung: Überwachung von Atmung, Kreislauf und Hirndruck.
  • Operative Eingriffe: Bei Blutungen oder Knochenverletzungen. Nach Aufnahme in der Klink wird zunächst geprüft, ob Blutungen und offene oder stumpfe Knochenverletzungen aufgetreten sind. In diesem Fall wird sofort operiert.
  • Frührehabilitation: Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zur Verbesserung der motorischen und kognitiven Fähigkeiten. Eine besondere Form der Krankenhausbehandlung ist die Frühreha. Sie wird noch zum Klinikaufenthalt gezählt und beinhaltet den ersten Schritt einer Rehabilitation bei schwer erkrankten Betroffenen. Wie nach einem Schlaganfall werden dazu im Krankenhaus frühzeitig Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie begonnen, wenn neurologische Symptome vorhanden sind.
  • Medizinische Rehabilitation (Reha): Ein wichtiger Baustein der Behandlung nach einem Schädel-Hirn-Trauma. Der Bedarf und die Leistungsfähigkeit zur Reha werden von den behandelnden Personen eingeschätzt. Auch der betroffene Mensch selbst soll, soweit möglich, bei der Entscheidung zur Reha mitwirken. Der Sozialdienst im Krankenhaus kann bei der Beantragung und Planung einer Reha weiterhelfen. Für Erwerbstätige trägt die Rentenversicherung die Kosten einer Reha. Wenn eine medizinische Reha beantragt werden soll, ist der behandelnde Arzt der erste Ansprechpartner. Reha-Leistungen können ambulant, stationär oder mobil erbracht werden. Ambulante Leistungen sind dabei, wenn möglich, zu bevorzugen. Sie finden wohnortnah in einer Klinik oder einem Rehazentrum statt. Nach der Behandlung können die Betroffenen abends nach Hause zurückkehren. Deshalb ist eine wichtige Voraussetzung die ausreichende Mobilität des Teilnehmenden. Logopädie behandelt Störungen in der Kommunikation, beim Sprechen und Schlucken. Physiotherapie, oft auch Krankengymnastik genannt, hilft die motorischen Fähigkeiten, Beweglichkeit und Balance zu verbessern oder zu erhalten. Durch gezielte Übungen werden Muskelkraft, Gelenkmobilität, Koordination und Gleichgewicht trainiert. Sie hilft, Schmerzen zu lindern und die körperliche Funktion zu optimieren. Ergotherapie konzentriert sich auf Alltagsaktivitäten und hilft den Patienten, ihre Selbstständigkeit und Handlungsfähigkeit zu verbessern oder zu erhalten. Es geht um die Fähigkeit, tägliche Aufgaben und Tätigkeiten selbstständig durchzuführen. Sporttherapie verbessert Ausdauer, Kraft und allgemeine körperliche Fitness. Es kann auch dazu beitragen, das Fortschreiten von Symptomen einiger neurologischer Erkrankungen zu verlangsamen, wie zum Beispiel bei Parkinson.

Eine richtungsweisende Therapie ist nicht bekannt. Es ist lediglich bekannt, dass geistige und körperliche Ruhe die Heilung unterstützt - auch, wenn sie erst sekundär umgesetzt wird. Eine leichte körperliche Belastung und Physiotherapie kann aber gerade bei Sportlern vorteilhaft sein, die sich nur langsam erholen.

Spezielle Aspekte bei Gehirnerschütterungen im Sport

Gerade im Sportbereich kommt es häufig zu leichten Schädel-Hirn-Traumata, die oft unterschätzt werden. Die häufig angewendeten Symptome und Zeichen wie Bewusstlosigkeit, Amnesie und/oder Verwirrtheitszustand werden bei Kontaktsportarten nur in etwa 20 Prozent und im Breitensport in maximal zehn Prozent der Fälle beobachtet.

Evaluation am Spielort: Es wird die Verwendung des Pocket Recognition Tools empfohlen, das ausschließlich die Symptomatik und die Maddocks-Fragen beinhaltet. Der Zeitaufwand beträgt maximal eine Minute. Eine orientierende Einschätzung kann auch durch Laien erfolgen. Eine sofortige ärztliche Evaluation eines Patienten ist notwendig bei Vorliegen der nachfolgenden „red-flag“-Symptome:

• jugendliches Alter
• Verwirrtheit > 30 min
• Bewusstseins-Verlust > 5 min
• fokal-neurologisches Defizit
• Pupillendifferenz und
• Verschlechterung einer Symptomatik oder der Bewusstseinslage.

Der Sportler sollte nicht allein gelassen werden, eine regelmäßige Überwachung innerhalb der nächsten Stunden muss gewährleistet sein. Im Zweifel gilt: „Auswechseln“!

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Vorgehen in Krankenhaus/Praxis: Die klinische und neurologische Einschätzung dieser Patienten ist unzureichend, da eine Beurteilung neuro-kognitiver Folgen noch regelhaft unterbleibt. Die primäre ärztliche Beurteilung erfolgt anhand standardisierter Notfall-Management-Protokolle. Die sofortige Beurteilung auch der kognitiven Funktionen wird als wesentlicher Bestandteil bei der initialen Beurteilung einer Gehirnerschütterung angesehen - zum Beispiel mittels des SCAT-3, der modifiziert auch für Kinder zur Verfügung steht. Das SCAT-3-Screening umfasst die Analyse von klinischen Symptomen, den Glasgow Coma Scale, die Durchführung kurzer Tests zur Beurteilung der Orientierung zur Zeit (Maddocks-Fragen), die Analyse von Konzentration, Erinnerungsvermögen und Koordination sowie eine standardisierte Testung des Gleichgewichts. Der Gleichgewichtstestung kommt ein hoher Stellenwert primär und auch in der Verlaufsbeurteilung zu.

Aufgrund der prognostischen Relevanz sollte die Anzahl vorbestehender Gehirnerschütterungen und die Dauer der Symptomatik insbesondere anamnestisch abgefragt werden, falls es sich um eine erneute Gehirnerschütterung handelt, ob ein geringeres Trauma zur erneuten Gehirnerschütterung führte. Zusätzlich sollte eine Bewusstlosigkeit oder eine Amnesie (retrograd und/oder antegrad) erfragt werden.

Wiederaufnahme des Sports: Der Berücksichtigung der Pathophysiologie und des natürlichen Erholungsverlaufes kommt entscheidende Bedeutung in der Entscheidung des „return-to-play“ zu. Ein Sportler sollte in Ruhe und nach Belastung klinisch und kognitiv symptomfrei sein, bevor wieder eine Wettkampf-Fähigkeit besteht! Voraussetzung ist die vollständige Erholung und Belastung im schulischen oder beruflichen Bereich. Eine Wiederaufnahme des Sports noch am Tag des Traumas ist die absolute Ausnahme. Entsprechend wird ein gestaffeltes Konzept zur Wiedererlangung der Arbeits- und Sportfähigkeit favorisiert. Es vergehen also vom Tag des Unfalles immer mindestens sechs bis zehn Tage bis zur Matchfähigkeit, entsprechend der Mindestzeit für die Erholung der Nervenzellen.

Langzeitprobleme und das Post Concussion Syndrom

In der unmittelbaren posttraumatischen Phase nach der Gehirnerschütterung ist das Gehirn besonders vulnerabel aufgrund der noch andauernden pathophysiologischen Veränderungen. Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko nach einer Gehirnerschütterung, eine weitere Gehirnerschütterung zu erleiden. Kommt es zu einer zweiten oder weiteren Gehirnerschütterung, steigt das Risiko für einen noch protrahierteren Verlauf beziehungsweise für Komplikationen bis zur (teilweise malignen) Hirnschwellung (Second Impact Syndrome). Diese seltenen Fälle sind mit einer Letalität von bis zu 50 Prozent und einer Morbidität bis zu 100 Prozent assoziiert.

Bei einigen Patienten verbleiben über längere Zeit unspezifische Symptome (Post Concussion Syndrom). Diese Symptomatik wird als unspezifisch angesehen, da viele dieser Symptome bei anderen Verletzungen oder Erkrankungen auch bestehen können.

Prognose

Leichte Schädel-Hirn-Traumata heilen meistens, ohne dass Betroffene bleibend eingeschränkt sind. Allerdings gibt es vermehrt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Demenz oder Parkinsonerkrankungen, wenn leichte Schädel-Hirn-Traumata sich sehr häufig wiederholen. Bei schwereren Schädel-Hirn-Traumata richtet sich der weitere Verlauf nach vielen Faktoren. Das sind unter anderem das Lebensalter, die Größe und Lage des verletzten Hirngewebes. Regelhaft kommt es innerhalb kurzer Zeit zur vollständigen Symptomerholung. In 85 Prozent der Fälle dauert die Symptomatik maximal eine Woche und in 97 Prozent besteht vollständige Symptomfreiheit nach einem Monat. Eine komplette Symptomerholung erfolgt typischerweise spätestens innerhalb von drei bis zwölf Monaten. Dabei kommt es häufiger zu einer schnelleren Erholung der klinischen Symptome, während neuro-kognitive Störungen etwas länger persistieren. Trotzdem können nach einem Jahr noch in > 15 Prozent relevante Symptome, überwiegend Kopfschmerzen und Bewegungsstörungen, bestehen.

Faktoren für prolongierte Erholung: Primär vorhandene erhebliche Kopfschmerzen, Schwäche/Müdigkeit und das Vorliegen einer Amnesie sowie eine pathologische neurologische Untersuchung verlängern die Erholung. Weitere Faktoren sind das weibliche Geschlecht, das initiale Vorliegen einer retrograden oder antegraden Amnesie, vorbestehende hirnfunktionelle Störungen, Angstzustände, Depressionen, Lernstörungen und/oder Migräne. Daneben kann eine zu frühe postkontusionelle Belastung die Rekonvaleszenz und die neurokognitive Erholung verzögern. Kinder und Jugendliche weisen statistisch eine verlängerte Rehabilitationsphase auf.

Vorbeugung

Ein vorbeugender Schutz des Kopfes ist eine wichtige Maßnahme im Alltag. Der Kopf ist empfindlich und man sollte ihn so gut wie möglich schützen. Daher sollte man Unfälle von vornherein vermeiden und Sicherheitssysteme nutzen, wie einen Sicherheitsgurt oder gut sitzenden Fahrradhelm. Speziell für Kinder und ältere Leute sollte man etwa im Haushalt Stolperfallen wie Teppichkanten oder Absätze beseitigen und glatte Böden vermeiden. Bewegungsgesteuerte Lichtquellen verringern das Sturzrisiko auch in der Nacht.

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