Neurologischer Fragebogen zur Parkinson-Krankheit: Ein umfassender Überblick

Die Parkinson-Krankheit, auch bekannt als idiopathisches Parkinsonsyndrom, ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung weltweit. Aktuell sind etwa 6,1 Millionen Menschen betroffen, davon schätzungsweise 300.000 bis 400.000 in Deutschland. Obwohl es umfangreiche Leitlinien für die Diagnose und medikamentöse Behandlung im Frühstadium gibt, fehlen oft konkrete Anweisungen oder Behandlungspfade für Patienten im fortgeschrittenen Stadium. In diesem Stadium leiden die Patienten unter motorischen und nicht-motorischen Komplikationen, die durch die herkömmliche Stadieneinteilung nach Hoehn und Yahr nur unzureichend erfasst werden.

Herausforderungen im fortgeschrittenen Stadium

Da es keine klare Definition, standardisierte Tests oder Biomarker für das fortgeschrittene Stadium gibt, stellt die Behandlung dieser Phase Ärzte und Therapeuten vor große Herausforderungen. Um das Therapiemanagement zu unterstützen und eine frühzeitige, adäquate Behandlung auf einheitlicher Basis sicherzustellen, wurde das Konzept MANAGE PD (Making Informed Decisions to Aid Timely Management of Parkinson’s Disease) entwickelt.

MANAGE PD kann auch für Hausärzte und Geriater geeignet sein, um Patienten im fortgeschrittenen Stadium zu identifizieren, die von einer intensivierten Therapie profitieren könnten. Daneben gibt es weitere Definitionen wie das Konzept der medikamentös ausbehandelten Fluktuationen (MAF) und den CDEPA-Fragebogen (Cuestionario De Enfermedad de Parkinson Avanzada = Questionnaire for Advanced Parkinson’s disease).

Symptome im fortgeschrittenen Stadium

Neben den motorischen Kardinalsymptomen Tremor, Rigor und Bradykinese treten im fortgeschrittenen Stadium zusätzliche motorische Symptome auf, die die Behandlung verkomplizieren. Zu den motorischen Komplikationen zählen beispielsweise vorhersagbare Wearing-off-Fluktuationen nach Einnahme einzelner Levodopa-Dosierungen, d.h. das Wiederauftreten oder die Verstärkung motorischer Symptome vor oder kurz nach der nächsten Levodopa-Einnahme. Weitere motorische Fluktuationen, die den Krankheitsverlauf relevant beeinträchtigen, sind partielle, fehlende oder verzögert einsetzende Wirkung einzelner Levodopa-Gaben, unvorhersagbare plötzliche Off-Zustände, End-of-dose-Rebound oder rasch wechselnde On-/Off-Fluktuationen. Außerdem können verschiedene Arten von Dyskinesien und Dystonien auftreten.

Erschwerend kommen im fortgeschrittenen Stadium auch nicht-motorische Komplikationen wie Blasenentleerungsstörungen, orthostatische Dysregulation, psychotische Symptome und eine beginnende Demenz hinzu. Die richtige Behandlung dieser Komplikationen stellt die zuständigen Ärzte häufig vor große Herausforderungen.

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Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapieoptionen

Nach Ausschöpfung der oralen/transdermalen medikamentösen Therapieoptionen kommen im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung insbesondere nicht-orale, intensivierte Folgetherapien zum Einsatz. Hierzu gehören die tiefe Hirnstimulation, die Gabe von subkutanem Apomorphin sowie von intestinalem Levodopa, seit Kurzem auch in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon.

Von der tiefen Hirnstimulation profitieren insbesondere Patienten mit (L-Dopa-induzierten) Dyskinesien, Wirkfluktuationen oder einem ausgeprägten Ruhe-/Haltetremor. Eine subkutane Apomorphin-Therapie kann eingesetzt werden, um OFF-Dauer und Dyskinesien sowie insgesamt motorische Wirkfluktuationen im Tagesverlauf zu verbessern.

Zur Applikation von intestinalem Levodopa über eine PEJ-Anlage direkt ins proximale Jejunum stehen seit März in Deutschland zwei Verfahren zur Verfügung: Bereits seit einigen Jahren kann eine Behandlung mittels intestinaler L-Dopa-Infusion (Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel; LCIG) erfolgen, um OFF-Dauer und Dyskinesien bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen zu verbessern. Seit Kurzem besteht zudem die Möglichkeit einer ebenfalls jejunalen Infusionstherapie von Levodopa/Carbidopa in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon (Levodopa-Entacapone-Carbidopa Intestinal Gel; LECIG) mit derselben Indikation.

Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms

Obwohl weltweit mehrere wissenschaftliche Expertengruppen an Kriterien zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms („advanced Parkinson’s disease; aPD) arbeiten, konnte bisher keine einheitliche Akzeptanz der Bewertungskriterien erzielt werden. Allerdings besteht ein relativer Konsens über bestimmte „robuste“ Bewertungskriterien wie zum Beispiel Grad der motorischen Fluktuation, Häufigkeit der Levodopa-Einnahmen am Tag oder das Vorhandensein von speziellen nicht-motorischen Symptomen.

Bedingt durch das Fehlen klarer Kriterien und daraus resultierenden Unsicherheiten hinsichtlich des Zeitpunkts und der Auswahl des Therapieverfahrens für Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung kommt es häufig zu einer Prolongierung der oralen Therapiestrategien, teilweise mit mehreren frustranen Versuchen der Behandlungsoptimierung. Auf diese Weise werden nicht-orale Folgetherapien (z.B. tiefe Hirnstimulation oder Pumpentherapien) oft erst verhältnismäßig spät als in Betracht gezogen, wodurch es zu vermeidbaren Beeinträchtigungen der Lebensqualität bei den Betroffenen kommen kann.

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Wenn trotz Anpassung der oralen/transdermalen Medikation keine ausreichende Kontrolle motorischer Komplikationen (Wirkfluktuationen, Dyskinesien) mehr möglich ist, wird allgemein von einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium ausgegangen. Im weiteren Verlauf kann der fortgeschrittene Morbus Parkinson in das Spätstadium der Parkinson-Krankheit übergehen. Hier treten die Levodopa-responsiven motorischen Komplikationen oft wieder in den Hintergrund der klinischen Beschwerden.

Im Spätstadium wird die Lebensqualität insbesondere durch nicht-Levodopa-responsive motorische Symptome, wie zum Beispiel posturale Instabilität, axiale Deformitäten oder rezidivierende Stürze sowie durch spezielle nicht-motorische Symptome, zum Beispiel Parkinson-Demenz, (visuelle) Halluzinationen oder auch urologische Komplikationen, beeinträchtigt. Der Einsatz von nicht-oralen Folgetherapien ist hier oft nicht mehr zielführend beziehungsweise erfolgversprechend und sollte deshalb bereits vor Erreichen dieses Stadiums in Betracht gezogen werden.

Verfügbare Definitionskonzepte

Eine europäische Expertengruppe hat in einem Delphi-Verfahren klinische Indikatoren für das Vorliegen eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums ermittelt. Medical Affairs und Health Economics and Outcomes, der Parkinson’s Foundation und einem internationalen Gremium von Spezialisten für Bewegungsstörungen entwickelten das MANAGE-PD-Tool. Dieses bewertet in zwei Abschnitten Auftreten, Schweregrad und Häufigkeit motorischer, nicht-motorischer und funktioneller Symptome.

Der Manage-PD-Algorithmus

Abschnitt 1 beinhaltet anhand mehrerer Einzelfragen eine Überprüfung auf unzureichende Kontrolle der aktuellen oralen Behandlung. Abschnitt 2 beurteilt anschließend die Eignung für die Einleitung einer nicht-oralen, intensivierten Folgetherapie zur besseren Symptomkontrolle. Entsprechend der Antworten ordnet ein Algorithmus die Patienten einer von drei Kategorien zu.

Ein Vorteil dieses Tools ist seine einfache Handhabung, wodurch es prinzipiell nicht nur von neurologischen Fachärzten, sondern insbesondere auch von Hausärzten und Geriatern genutzt werden kann, um Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium früher zu identifizieren. Außerdem werden hier auch nicht-motorische Symptome als Entscheidungshilfe für die Klassifikation als fortgeschrittenes Krankheitsstadium berücksichtigt. Da die verwendeten Entscheidungskriterien allerdings von Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise ohnehin schon im klinischen Alltag angewandt werden dürften, ist für diese Gruppe der Zusatznutzen dieses Tools wahrscheinlich eher marginal.

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Das MAF/D-Konzept

Das MAF/D-Konzept basiert auf einem pragmatischen Algorithmus für die Optimierung der oralen/transdermalen Medikation bei Fluktuationen und Dyskinesien. Von MAF (medikamentös ausbehandelten Wirkfluktuationen) spricht man, wenn trotz optimaler Anpassung der oralen oder transdermalen Medikation keine ausreichende Symptomkontrolle motorischer Komplikationen zu erzielen ist. Voraussetzung ist eine ausreichend lange Behandlung mit einer 4-fach-Kombination aus Levodopa, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer und Dopaminagonist in optimaler Dosierung.

Bei persistierendem Vorhandensein von Dyskinesien sollte zudem ein additiver Behandlungsversuch mit Amantadin erfolgt sein. Wenn hierdurch keine Kontrolle der Dyskinesien erzielt werden kann, liegen MAF + Dyskinesien (MAF/D) vor. In dieser Situation besteht dann üblicherweise die Indikation zur Prüfung der Behandlung mittels Pumpentherapien oder tiefer Hirnstimulation als intensivierte Therapiestrategien.

Ein Vorteil dieses Tools ist die Fokussierung auf medikamentöse Strategien. Durch Anwendung dieses Algorithmus können Behandler medikamentöse Therapien schnell optimieren und erhalten klare Hinweise darauf, welcher medikamentöse Wirkmechanismus ggf. noch genutzt werden könnte, um die motorischen Komplikationen der Patienten zu verbessern. Allerdings finden die ebenfalls sehr beeinträchtigenden nicht-motorischen Symptome hier keine Berücksichtigung. Die Bewertung der bislang erfolgten medikamentösen Behandlungsstrategien und die Empfehlung weiterer komplexer Wirkstoffkombinationen wird im klinischen Alltag nicht durch Hausärzte und Geriater erfolgen, sondern durch Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise. Für diese Gruppe bietet das Konzept eine schnelle Orientierungshilfe.

Das CDEPA-Konzept

Dieses Konzept wurde im Rahmen einer Delphi-Studie in Spanien entwickelt, um mittels einfacher Screening-Fragen ebenfalls Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung frühzeitig detektieren zu können. Dabei wurde zwischen definitiven, wahrscheinlichen und möglichen diagnostischen Kriterien unterschieden.

Alle entsprechenden Fragen werden entweder mit „Ja“ (wenn Symptomatik vorhanden) oder „Nein“ (wenn Symptomatik nicht vorhanden) beantwortet.

Das Vorhandensein eines definitiven Symptoms führt automatisch zur Diagnosestellung eines fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms. Das Vorhandensein von zwei wahrscheinlichen Symptomen aus zwei verschiedenen Kategorien wird wie das Vorhandensein eines definitiven Symptoms gewertet. Bei den möglichen Symptomen wird die Kombination aus einem motorischen oder nicht-motorischen Symptom sowie einem zusätzlichen neurokognitiven oder neuropsychiatrischen Symptom wie ein wahrscheinliches Symptom gewertet. In einer entsprechenden Validierungsstudie wurden unter Verwendung dieses Konzepts fast doppelt so viele Patienten einem fortgeschrittenen Parkinson-Stadium zugeordnet wie unter Verwendung herkömmlicher klinischer Standards.

In diesem Diagnostik-Tool finden ebenfalls motorische und nicht-motorische Symptome sowie Einschränkungen der täglichen Aktivität Berücksichtigung bei der Entscheidung, welche Patienten dem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zugeordnet werden sollten. Es handelt sich hier im Vergleich mit den beiden anderen um das komplexeste Klassifizierungssystem und operationalisiert das fortgeschrittene Stadium der Parkinson-Krankheit wie eine eigenständige Diagnose, die je nach dem Vorhandensein definitiver, wahrscheinlicher und möglicher Symptome mit ausreichender Sicherheit gestellt werden kann.

Besonders hervorzuheben ist, dass in dieses Klassifikationssystem auch die Dysphagie Eingang findet, ein Symptom, das von großer klinischer Relevanz ist (Aspirationspneumonien etc.), aber häufig unbeachtet bleibt. Die Zielgruppe besteht aus klinisch tätigen Neurologen, die ihren Tätigkeitsfokus im Bereich der Parkinson-Syndrome und Bewegungsstörungen haben. Für Hausärzte und Geriater dürfte dieses Tool eher weniger gut geeignet sein.

Einsatz im klinischen Alltag

Die vorgestellten Konzepte des fortgeschrittenen Morbus Parkinson können trotz bestehender Limitationen wichtige Hilfestellung bei der Einordnung von Parkinson-Patienten in ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung und der Identifizierung von möglichen Kandidaten für spezifische Therapieansätze liefern. Entsprechend dem jeweiligen klinischen Setting können sie daher in der Versorgung von Parkinson-Patienten genutzt werden, zum Beispiel auch im Rahmen von Netzwerkstrukturen.

Für die Zukunft ist jedoch zu erwarten, dass jenseits der vorgestellten Konzepte eine immer detailliertere und individuellere Bestimmung des Krankheitsstadiums (nicht „one fits for all“-Prinzip) und der jeweils vorrangig zu behandelnden Symptome möglich wird, wie dies bereits in einzelnen Symptom-Cluster-Analysen gezeigt werden konnte.

Zusätzliche Testverfahren und Fragebögen

Neben den genannten Konzepten und Definitionen gibt es weitere Testverfahren und Fragebögen, die in der neurologischen Diagnostik und Beurteilung von Parkinson-Patienten eingesetzt werden. Diese Instrumente dienen dazu, die verschiedenen Aspekte der Erkrankung zu erfassen, den Schweregrad der Symptome zu quantifizieren, die Lebensqualität der Patienten zu beurteilen und kognitive Beeinträchtigungen zu erkennen.

UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale)

Der UPDRS ist ein komplexes Testverfahren, das verschiedene Aspekte der Parkinson-Erkrankung bewertet. Meist wird der Teil 3 verwendet, der motorische Symptome der Erkrankung quantifiziert. Dieser Test dient dazu herauszufinden, ob sich Symptome der Parkinson-Erkrankung oder Symptome, die den Verdacht auf das Vorliegen der Parkinson-Erkrankung begründen, durch die Gabe einer Testdosis L-Dopa verbessern. Vor der Gabe sollte über drei Tage das Medikament Domperidon eingenommen werden, um die sonst bei dieser L-Dopa-Dosis möglicherweise auftretende Übelkeit zu vermeiden. Vor der L-Dopa-Gabe und ca. 60 Minuten danach wird die Beweglichkeit mittels des UPDRS Teil III quantifiziert. Die Zwischenzeit können Sie im Wartezimmer überbrücken.

Apomorphin-Test

Ein weiterer Test zur Beantwortung der Frage, ob die Symptome der Parkinson-Erkrankung auf Medikamentengabe ansprechen, ist der sogenannte Apomorphin-Test. Dabei erhalten Sie eine geringe Dosis des Medikaments Apomorphin unter die Haut injiziert. Schon nach einigen Minuten kann eine Aussage über die Wirkung getroffen werden. Im Rahmen des Tests wird die injizierte Dosis langsam gesteigert.

Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39)

Der "Parkinson`s Disease Questionnaire" ist ein Patientenfragebogen zur Beurteilung der Lebensqualität der Parkinson-Patienten. Sie werden dabei gebeten, 39 Fragen mittels Ankreuzen zu beantworten. Ihr behandelnder Arzt kann damit zusätzliche Informationen darüber erhalten, welchen Einfluss die Erkrankung auf Ihren Alltag hat und somit ggf. die Therapie entsprechend anpassen.

Niederländische Neurologen untersuchten in einer Auswertung von in MedLine gelisteten Studien, mit welchem Erhebungsinstrument die gesundheits- bzw. krankheitsbezogene Lebensqualität von Parkinson-Patienten am besten erfasst werden kann. Anhand von 20 Studien wurde die Qualität des Parkinson's disease questionnaire-39 item version (PDQ-39), des Parkinson's disease quality of life questionnaire (PDQL), des ausschließlich in deutscher Sprache validierten "Fragebogen Parkinson Lebensqualität" (PLQ) und der Parkinson's impact scale (PIMS) analysiert. Alle Fragebögen sind in 10 bis 20 Minuten auszufüllen. Die Inhaltsvalidität von PDQ-39, PDQL und PLQ war adäquat bis gut, die von PIMS ungenügend. Die Konstruktvalidität von PDQ-39 und PDQL war ebenfalls gut, die von PLQ und PIMS unzureichend evaluiert. Hinsichtlich der internen Konsistenz von Summen- und Subskalen-Scores schnitt der PDQL gut ab, während die Subskala "Social support" des PDQ-39 und die vier Subskalen des PLQ nicht befriedigten. Test-Retest-Reliabilität war für alle Skalen mit Ausnahme des darauf nicht untersuchten PDQL adäquat.

Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment (PANDA)

Der Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment ist ein bildungsunabhängiger Test, der die Besonderheiten der Parkinson-Demenz besonders berücksichtigt. Maximal 30 Punkte können erzielt werden, bei weniger als 14 Punkten in der PANDA-Kognition ist eine Demenz wahrscheinlich. Der Test dauert etwa 10 Minuten. Es werden verschiedene Kompetenzen getestet.

Differentialdiagnose und apparative Zusatzdiagnostik

Neben der klinischen Beurteilung und den verschiedenen Testverfahren spielt die Differentialdiagnose eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Parkinson-Syndromen. Es gilt, andere Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome verursachen können. Sekundäre Parkinsonsyndrome durch Traumata, nach Enzephalitis, durch Tumor oder Intoxikation spielen in der Praxis nur selten eine Rolle. Auch Medikamente können Parkinson-ähnliche Symptome verursachen, wie zum Beispiel Neuroleptika oder bestimmte Antikonvulsiva (Valproat und Lamotrigin).

Bei manchen Parkinsonpatienten steht der Tremor ganz im Vordergrund. Hier ist es wichtig, den essentiellen Tremor (ET) abzugrenzen, eine spezifische neurologische Bewegungsstörung noch ungeklärter Ursache. Im Gegensatz zum Parkinsontremor ist der essentielle Tremor ein Aktionstremor, d.h. er tritt auf, wenn eine Tätigkeit aktiv ausgeführt wird, zum Beispiel beim Halten von Gegenständen wie einer Tasse Kaffee oder einer Wasserflasche oder dem Durchführen feinmotorischer Arbeiten. Der essentielle Tremor verstärkt sich typischerweise erheblich unter Stress. Die Erkrankung nimmt in der Regel nach dem 40. Lebensjahr langsam zu, es entwickeln sich jedoch über das Zittern hinaus keine anderen Symptome. Therapeutisch können einschleichend dosierte Beta-Blocker eingesetzt werden.

Apperative Zusatzdiagnostik dient im Wesentlichen dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Hierzu gehören der Normaldruck-Hydrozephalus (NPH) und das vaskuläre Parkinsonsyndrom im Rahmen einer chronischen Durchblutungsstörung (SAE). Der Normaldruck-Hydrozephalus ist klinisch durch eine Trias aus Gangstörung, Harninkontinenz und dementieller Entwicklung gekennzeichnet. Im MRT zeigen sich erweiterte innere Liquorräume mit diskrepant engen Furchen an der Mantelkante. Die Diagnose sollte in einer neurologischen bzw. neurochirurgischen Klinik erfolgen. Therapeutisch kommen Shunt-Operationen in Frage, bei denen das überschüssige Hirnwasser abgeleitet werden.

Am verbreitetsten ist der DAT-Scan, bei dem die Dopamin-Transportermoleküle dargestellt werden. Um Fehldiagnostik bzw. ungezielte Diagnostik zu vermeiden, sollte die Indikation zur Bildgebung nur durch den Spezialisten gestellt werden.

Frühsymptome und Früherkennung

Um betroffenen Patienten bereits früh wirksam zu helfen, gilt es, die Diagnose rechtzeitig zu stellen. Wenn die ersten motorischen Störungen auftreten, sind bereits 50 % der Neurone degeneriert, bzw. der striatale Dopamingehalt ist um ca. 70 bis 80 % gesunken. Den motorischen Symptomen vorausgehen können Beeinträchtigungen von Stimmung, Geruchssinn oder Farbwahrnehmung. Auch Schmerzsyndrome oder eine asymmetrische Minderbeweglichkeit werden beschrieben.

Um neuroprotektive Therapieansätze zu entwickeln, wäre es wünschenswert, die Diagnose bereits in den frühen Phasen der Degeneration zu stellen.

Einige Anzeichen und Symptome können als Vorboten der Parkinson-Krankheit gelten. Diese frühen Warnzeichen sind oft sehr unspezifisch:

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Dies ist eine Schlafstörung, bei der Personen im REM-Schlaf äußerst lebhaft träumen, indem sie sprechen, um sich treten oder schlagen.
• Verstopfung (Obstipation)
• Depressionen
• Riechstörungen (Hyposmie)

Der Beirat der deutschen Parkinsonvereinigung (dPV) hat einen Fragebogen zur Früherkennung der Parkinsonerkrankung entwickelt:

• Kommt es vor, dass die Hand zittert, obwohl sie entspannt aufliegt?
• Ist ein Arm angewinkelt und schwingt beim Gehen nicht mit?
• Hat der Patient eine vornüber gebeugte Haltung?
• Leicht schlurfender Gang oder Bein nachgezogen?
• Ist der Gang kleinschrittig und kommt es häufig vor, dass der Patient stolpert?
• Leidet der Patient an Antriebs- und Initiativmangel?
• Klagt der Patient häufig über Rückenschmerzen im Nacken-Schulterbereich?
• Hat der Patient bemerkt, sich von Freunden und Angehörigen zurückzuziehen, meidet Kontakte?
• Bemerken Sie Veränderungen in der Stimme, ist sie monotoner und leiser als früher?
• Hat der Patient eine Verkleinerung seiner Schrift bemerkt?

Wenn mehr als drei Fragen mit „ja” beantwortet werden, könnte die betroffene Person erste Anzeichen der Erkrankung aufweisen. In diesem Fall sollte ein Arzt aufgesucht werden, um die Diagnose zu sichern und eine frühzeitige Therapie beginnen zu können.

Behandlung nicht-motorischer Symptome

Neben den motorischen Symptomen können bei Parkinson eine Reihe von nicht-motorischen Symptomen auftreten. Diese können die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen und sollten daher ebenfalls behandelt werden.

• Blasenstörungen: Häufiger Harndrang, Inkontinenz. Können gut behandelt werden, in Kombination mit Tamsolusin.
• Orthostatische Hypotonie: Schwindel beim Aufstehen. Kann behandelt werden. Ergänzend kann eine medikamentöse Behandlung mit einem Sympatomimetikum wie zum Beispiel Midodrin erfolgen.
• Depressionen: Können mit Antidepressiva behandelt werden.

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