Primär biliäre Cholangitis: Ursachen, Symptome und Therapie

Die primär biliäre Cholangitis (PBC), früher bekannt als primär biliäre Zirrhose, ist eine chronische, fortschreitende Autoimmunerkrankung der Leber. Sie ist durch eine nicht-eitrige Entzündung der kleinen Gallengänge gekennzeichnet, die sich auf das Lebergewebe ausbreiten und schwere Leberschäden verursachen kann. Dank verbesserter Diagnostik wird die PBC heute oft in einem frühen Stadium entdeckt, was sich in den meisten Fällen günstig auf die Prognose auswirkt.

Was ist primär biliäre Cholangitis (PBC)?

PBC ist die Abkürzung für "Primär biliäre Cholangitis" (früher auch "Primär biliäre Zirrhose"). Hierbei handelt es sich um eine durch Autoimmunprozesse hervorgerufene, fortschreitende, nicht heilbare Lebererkrankung. Charakteristisch für die PBC ist eine nicht-eitrige (granulomatöse) Entzündung der kleinen, in der Leber gelegenen (intrahepatischen) Gallengänge. Diese Gallengänge sind Teil des verzweigten Gallengangsystems, über das die Gallenflüssigkeit von der Leber zu den verschiedenen Zielorten (wie Gallenblase oder Zwölffingerdarm) transportiert wird. „Cholangitis“ ist der medizinische Fachausdruck für „Entzündung der Gallengänge“. Diese Entzündung verläuft chronisch und hat zur Folge, dass die Gallenflüssigkeit nicht mehr ausreichend abfließen kann und sich nun in den Gallengängen staut - ein Zustand, der Cholestase genannt wird.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursache der primär biliären Cholangitis ist bislang nicht bekannt. Die meisten Experten gehen davon aus, dass dem Krankheitsgeschehen eine Fehlregulation des Immunsystems zugrunde liegt, wodurch bestimmte Immunzellen irrtümlich körpereigene Strukturen, in diesem Fall die kleinen intrahepatischen Gallengänge, attackieren. Wie bei allen Autoimmunerkrankungen ist jedoch oft unklar, was die Auslöser für diese Autoimmunreaktion sind. Diskutiert wird, ob Umwelteinflüsse auf dem Boden einer genetischen Veranlagung die Entstehung der PBC begünstigen, denn tatsächlich tritt die Erkrankung in Familien gehäuft auf. Als Auslöser kommen dabei zum Beispiel Infekte (mit Viren, Bakterien oder Pilzen) oder auch der Kontakt mit giftigen (toxischen) Substanzen in Betracht. Daneben gelten langjähriges Rauchen und häufige Harnwegsinfektionen als Risikofaktoren. Expert*innen vermuten, dass die Erkrankung durch ein Zusammenwirken bestimmter genetischer Merkmale, welche das Risiko für eine PBC erhöhen, und Umweltfaktoren (wie z.B. Rauchen, bestehende Harnwegsinfektionen und/oder mangelnde Vielfalt der Darmflora) hervorgerufen wird. Das Immunsystem gerät aus dem Gleichgewicht und greift die körpereigenen Zellen der Gallengänge an, was zu einer chronischen Entzündungsreaktion führt. Auch Personen mit Autoimmunerkrankungen (z.B. Hashimoto-Thyreoiditis) haben ein erhöhtes Risiko, eine PBC zu entwickeln.

Die Bedeutung genetischer Faktoren wird durch die Tatsache unterstrichen, dass erstgradige Verwandte von PBC-Patienten ein bis zu 100-fach erhöhtes Risiko haben, selbst zu erkranken. Die Pathogenese der PBC ist weitgehend unverstanden. Primäre Zielstruktur der krankheitsspezifischen antimitochondrialen Antikörper (AMA) M2 ist die E2-Untereinheit des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes (PDC-E2) in der inneren Mitochondrienmembran, welche Pyruvat in Acetyl-CoA umwandelt, das dann in den Krebszyklus eingeschleust wird. Obwohl bei 90-95 % der Patienten nachweisbar, sind die AMA vermutlich nicht Ursache der Erkrankung. Wahrscheinlich spielen lokale Faktoren im Bereich der kleinen Gallenwege eine zentrale Rolle bei der Initiierung des Krankheitsprozesses. Hierbei könnte einer defizienten biliären Bikarbonatsekretion eine zentrale Bedeutung zukommen. Das Konzept eines biliären Bikarbonatschirms wurde von uns als Schutzmechanismus der Cholangiozyten und Hepatozyten gegen den unkontrollierten Einstrom von hydrophoben, potenziell toxischen Gallensäuren aus der Galle vorgestellt und findet zunehmend experimentelle Bestätigung. Hydrophobe Gallensäuren können in Cholangiozyten Apoptose und/oder Seneszenz induzieren.

Wer ist betroffen?

Die genaue Zahl der Betroffenen ist nicht bekannt. Je nach Untersuchung betrifft die Primär Biliäre Cholangitis laut “Deutscher Leitlinie zu autoimmunen Leberkrankheiten” (2017) knapp zwei bis 40 von 100.000 Personen; damit gehört die PBC zu den seltenen Autoimmunerkrankungen. Die PBC wird meist bei Menschen im Alter von 40 - 60 Jahren diagnostiziert. Auffällig ist jedoch, dass Frauen etwa vier- bis sechsmal häufiger an PBC erkranken als Männer.

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Symptome der PBC

Die primär biliäre Cholangitis verläuft individuell unterschiedlich. Oft sind die Betroffenen jahrelang beschwerdefrei, sodass die Erkrankung erst durch eine Blutuntersuchung aufgedeckt wird. Im weiteren Verlauf der PBC kommt es vor, dass Nahrungsfette nicht mehr ausreichend verstoffwechselt können, was dann unter anderem zu Fettstühlen führt. Im fortgeschrittenen Stadium mit Hinweisen auf eine beginnende Leberzirrhose können sich zudem weitere Symptome zeigen, zum Beispiel sogenannte Leberhautzeichen wie dünne Haut, sternförmige Neubildungen der Blutgefäße, vor allem im Gesicht und am Oberkörper (Spider naevi), gerötete Handballen, gerötete Lippen oder Weißnägel. Auch Symptome wie Gelbsucht (Ikterus), Pfortaderhochdruck, Krampfadern in der Speiseröhre und viele andere Komplikationen können infolge einer fortschreitenden Zerstörung des Lebergewebes bzw.

Zu den weiteren möglichen Beschwerden können u. a. Extrahepatische Manifestationen sein. Bis zu 73 % der Patient*innen sind davon betroffen.

Häufige Symptome

• Juckreiz: Ca. 20 - 80 % der PBC-Patient*innen leiden unter Juckreiz, der typischerweise an den Handflächen und Fußsohlen auftritt. Insbesondere bei stärkerer Intensität kann dies mit Schlafstörungen und Konzentrationsproblemen verbunden sein und ein niedriges Selbstwertgefühl begünstigen.
• Fatigue: Viele PBC Patient*innen leiden unter Fatigue - einer anhaltenden körperlichen und geistigen Erschöpfung, die selbst durch ausreichende Ruhe kaum oder nur kurzfristig gelindert wird. Die Fatigue ist darüber hinaus mit kognitiven Beeinträchtigungen, wie Konzentrations- und Gedächtnisprobleme verknüpft.
• Trockene Augen und Mund (Sicca-Syndrom): Häufig klagen die Patienten über trockene Augen (sogenanntes Sicca-Syndrom).

Weitere mögliche Symptome

• Erhöhte Blutfettwerte
• Restless-Leg-Syndrom
• Schlafstörungen
• Depressionen

Extrahepatische Manifestationen

Extrahepatische Manifestationen sind Krankheitsbilder, die nicht direkt die Leber betreffen, aber im Zusammenhang mit einer Lebererkrankung, wie der PBC, stehen.

• Sjögren-Syndrom: Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Tränen- und Speicheldrüsen angreift, was zu trockenen Augen und Mundtrockenheit führt. Bei Frauen kann darüber hinaus vaginale Trockenheit auftreten.
• Funktionsstörungen der Schilddrüse: Funktionsstörungen der Schilddrüse sind eine häufige Begleiterkrankungen der PBC, meist in Form einer Unterfunktion oder einer Überfunktion. Viele PBC-Patient*innen entwickeln eine Hashimoto-Thyreoiditis, eine Autoimmunerkrankung, die zur Unterfunktion führt.
• Systemische Sklerose: Die systemische Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung, die das Bindegewebe in Haut und Organen angreift und zu Verhärtung sowie Narbenbildung (Fibrose) führt.

Diagnose der PBC

Früher war eine PBC schwer zu diagnostizieren. In den frühen Stadien, in denen noch keine Symptome auftreten, wird die PBC meist zufällig entdeckt. Dies geschieht häufig bei einer routinemäßigen Blutuntersuchung, bei der eine Erhöhung spezifischer Leberwerte festgestellt wird. Die Diagnose der PBC basiert neben der ausführlichen Befragung zur Krankengeschichte hauptsächlich auf der Analyse bestimmter Laborparameter sowie gegebenenfalls auf der Untersuchung einer Gewebeprobe.

Diagnostische Verfahren

• Blutuntersuchung: Dies zeigt sich durch eine Erhöhung spezifischer Leberwerte im Blut. Der wichtigste Marker ist die alkalische Phosphatase (ALP), deren Erhöhung am stärksten von allen Leberwerten mit der Diagnose und der PBC-Verlaufskontrolle verknüpft ist.
• Autoantikörper-Tests: Spezielle antinukleäre Antikörper (ANA) sind nur bei etwa 30 Prozent der PBC-Patienten nachweisbar. Autoantikörper (AAk) gegen gp210 (Anti-gp210) sind hochspezifische Marker (99,5 %) für eine PBC und sind in bis zu 45 % der Fälle von Patienten mit PBC nachweisbar. In 21 - 47 % der Fälle findet man gp210-AAk bei einer AMA-negativen klinisch gesicherten PBC. Sie gelten als Prognosemarker und weisen auf einen ungünstigen Verlauf der PBC hin. Der Nachweis von gp210-AAk ist mit einer schwereren Verlaufsform assoziiert sowie mit extrahepatischen Manifestationen (z.B. rheumatoide Arthritis). Autoantikörper (AAk) gegen sp100 (Anti-sp100) gelten als hochspezifisch (97 %) für die PBC und sind in 20 - 40 % der Fälle von Patienten mit einer PBC nachweisbar. Relativ häufig (48 %) findet man diese AAk in der Gruppe der AMA-negativen Patienten mit einer klinisch und histologisch gesicherten PBC. Damit stellen die sp100-AAk eine wesentliche Ergänzung der AMA dar. Diese Antikörper richten sich gegen bestimmte körpereigene Strukturen in den Leberzellen und spielen im Rahmen der PBC eine entscheidende Rolle bei der Schädigung der Gallengangzellen. Wenn AMA nicht nachweisbar sind, können auch andere spezifische Antikörper wie sp100 oder gp210 auf das Vorliegen einer PBC hinweisen.
• Leberbiopsie: In manchen Fällen wird eine Leberbiopsie durchgeführt, um die PBC-typische, entzündliche Veränderung des Gewebes zu bestätigen. Alternativ kann dies ggf. auch mithilfe von Ultraschall oder einer Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen. Darüber hinaus können diese Untersuchungen dazu dienen, ander. Bleibt die Diagnose unklar oder gibt es Hinweise, dass zusätzlich eine andere Lebererkrankung, zum Beispiel eine nicht-alkoholische Fettleberhepatitis, vorliegt, kann eine ultraschall-gesteuerte Gewebeprobeentnahme aus der Leber, eine Leberbiopsie, durchgeführt werden.
• Elastographie: Eine (transiente) Elastographie, die ganz ähnlich wie die klassische Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird, dient dazu, die Steifigkeit der Leber zu messen. Inzwischen gibt es auch die Möglichkeit, mittels ultraschallbasierter Verfahren, der sogenannten transienten Elastographie (z.B. FibroscanBildgebende Diagnosemethode, um den Zustand der Leber über die Aussage der Laborwerte hinaus bewerten zu können.
• Darm-Mikrobiom Plus Stuhltest: Der größte Teil des aktiven Immunsystems befindet sich im Darm. Für eine vollständige Diagnose von Autoimmunerkrankungen ist die Untersuchung des Mikrobiom daher von großer Bedeutung. Dennoch wird das in den meisten Fällen übersehen oder ignoriert. Darm-Mikrobiom Plus StuhltestEine einfach zu verstehende Anleitung liegt bei. Das Testergebnis leiten Sie an meine Praxis weiter und Sie erhalten von mir eine Analyse und ggf. eine Therapieempfehlung.

Verlaufskontrolle

Zur Verlaufskontrolle wird empfohlen, dass der Patient nach Diagnosestellung zunächst engmaschig, zum Beispiel vierteljährlich, überwacht wird. Dabei geht es vor allem darum zu überprüfen, wie gut er auf die medikamentöse Therapie anspricht. Meist legt der behandelnde Therapeut mit seinem Patienten jeweils individuell fest, in welchen Zeitabständen weitere Untersuchungen zur Überwachung des Krankheitsverlaufs angezeigt sind.

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Therapie der PBC

Die Therapie der primär biliären Cholangitis zielt zum einen darauf ab, die akuten Symptome zu lindern und so eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen, und zum anderen darauf ab, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen, um auf diese Weise ein Fortschreiten der Erkrankung möglichst zu stoppen und das Endstadium der Leberzirrhose zu vermeiden.

Medikamentöse Therapie

Die empfohlene Standardtherapie für alle Patienten mit PBC ist die tägliche Einnahme von Ursodeoxycholsäure (UDCA). Die Deutsche Leitlinie zu autoimmunen Leberkrankheiten empfiehlt, das Medikament, das als Tablette oder Kapsel zur Verfügung steht, täglich in einer Dosierung von 13 bis 15 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht einzunehmen. Die Deutsche Leitlinie zu autoimmunen Leberkrankheiten empfiehlt eine einschleichende Therapie mit einer Anfangsdosis von täglich 5 Milligramm, die nach sechs Monaten - je nach Ansprechen und Toleranz - auf 10 Milligramm pro Tag gesteigert wird. Liegt eine Schädigung der Leber vor, muss die Dosierung in der Regel deutlich gesenkt werden. Die Dosisanpassung an das Körpergewicht ist, wie Studien zeigen, sehr wichtig: Stimmt das Verhältnis nicht, kann die Behandlung ihre Wirkung verlieren bzw. gar nicht erst ausreichend wirksam sein. Wird die Therapie gut vertragen und zeigt sie eine zufriedenstellende Wirksamkeit, gibt es praktisch keinen Grund, die lebenslange Einnahme zu unterbrechen.

Ca. 30 % der PBC-Patienten sprechen nicht ausreichend auf die Standardtherapie mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) an. Spricht ein PCB-Patient unzureichend auf UDCA an oder verträgt er das Medikament nicht (meist aufgrund der in den Tabletten oder Kapseln enthaltenen Hilfsstoffe) wird als Zweitmedikament die Gallensäure Obeticholsäure (OCA) empfohlen, die entweder als Monotherapie oder in Kombination mit UDCA zum Einsatz kommt. Da das Medikament die Zulassung für dieses Krankheitsbild in der Europäischen Union erst Ende 2016 bekam, fehlen Langzeiterfahrungen.

Eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure führt in vielen Fällen zu einer signifikanten Verbesserung der Beschwerden sowie der Laborwerte und verzögert den natürlichen Krankheitsverlauf. Diese Patienten haben dann eine normale Lebenserwartung. Therapieansätze mit Decortin oder anderen Immunsupressiva hatten bislang wenig Erfolg, so dass sie nicht als Standardmedikation eingesetzt werden. Sollte trotz Ursodesoxycholsäure der Juckreiz persistieren, kann eine Therapie mit dem Gallensäurebinder Colestyramin versucht werden. Im Fall von Resorptionsstörungen der fettlöslichen Vitamine sollten diese intramuskulär zugeführt werden. Bei Frühzeichen der Osteoporose sollte eine entsprechende Prophylaxe mit Kalzium undVitamin D erfolgen.

Behandlung von Symptomen

Leider ist es so, dass eine medikamentöse Behandlung der PBC die Symptome kaum mildert. Deshalb sind gegebenenfalls weitere gezielte Behandlungen von Symptomen notwendig.

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Juckreiz

Darüber hinaus kommt die Verwendung spezieller Feuchtigkeitscremes und Pflegeprodukte, die die trockene Haut beruhigen, in Betracht. Kaltes Wasser beim Duschen kann Juckreiz ebenfalls lindern, der vor allem durch Wärme in der Nacht noch einmal verstärkt werden kann. Auch psychologische Unterstützung kann dabei helfen, zwanghaftes Kratzen zu reduzieren.

Fatigue

Um die Fatigue zu verbessern bzw. ihr entgegenzuwirken, empfehlen Expert*innen, zunächst andere mögliche Ursachen zu identifizieren und zu behandeln. Dazu gehören z. B. eine vorliegende Blutarmut (Anämie), Schilddrüsenunterfunktion und Schlafstörungen. Darüber hinaus können Betroffene Strategien zur Bewältigung der Fatigue entwickeln, wie z. B. Leider ist die Fatigue ein schwierig zu handhabendes Symptom, welches ursächlich auch mit Juckreiz-Schüben einhergehen kann.

Ganzheitliche Therapie

Eine ganzheitliche Therapie der PBC hat nicht nur das Ziel Folgeschäden in der Zukunft zu vermeiden, sondern auch die Lebensqualität in der Gegenwart zu verbessern.

Nahrungsergänzungsmittel

• L-Glutathion: L-Glutathion ist wesentlich an der Neutralisierung toxischer Stoffwechselprodukte beteiligt. Insbesondere Formaldehyd und Acetaldehyd, zwei Zellgifte, die in der Leber entstehen können, werden durch das reduzierte Glutathion neutralisiert. Neben der Entgiftungsleistung wird auch die Synthesekapazität der Leberzellen direkt durch den intrazellulären Glutathionbestand beeinflusst.
• Lecithin B-Komplex: Eine Lecithinzufuhr (> 1 g/Tag) hat einen günstigen Einfluss auf die Membraneigenschaft der Leber. Zudem wird die Akkumulation von Fett in der Leber eingeschränkt, was bei akuten Leberschäden die Regenerierung der Zellen fördert. Zusätzlich stimuliert Lecithin die Enzymsysteme der Leber, um anfallende Gifte und Fremdstoffe abzubauen und auszuscheiden.
• Rhodiola Rosea: Enthält standardisierten Rosenwurz-Extrakt zur Unterstützung der körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit. Die positiven Wirkungen auf das Nervensystem, die Konzentrationsfähigkeit und die Stressresistenz sind gut dokumentiert. Eine 12-wöchige Substitution führte bei Personen mit kognitiven Schwierigkeiten zu einer hoch signifikanten Verbesserung sowohl der physischen als auch der kognitiven Leistungsfähigkeit.
• Gedächtnis-Kraft Gold: Kombiniert den patentierten Pflanzenextrakt MemophenolTM mit aktiviertem Cholin und einer gezielten Auswahl an Vitaminen und Spurenelementen zur optimalen Unterstützung von Gedächtnis, Konzentration und kognitiver Fähigkeiten.
• 5-Hydroxy-Tryptophan 100: Bei 5-HTP handelt es sich um eine Aminosäure, die eine direkte Vorstufe des Botenstoffs Serotonin ist. Serotonin trägt auch den Beinamen „Glückshormon“, da dieser Botenstoff maßgeblich an der Regulierung des Wohlbefindens beteiligt ist. Es steht in engem Zusammenhang mit positiver Stimmung und einem Gefühl der Zufriedenheit.
• Amino-Abendtrunk:
• MSM Formula:
• MSM Gel:
• MiraCHOL 3.0: Enthält pro Kapsel 3 mg hochwertiges Monacolin K aus rotem Reis und Weihrauch-Extrakt.
• A-D-E-K Vitamine: Fettlösliche Vitamine übernehmen viele unterschiedliche Aufgaben im menschlichen Körper. Vitamin A ist z.B.

Leberwickel

1. Fülle die Wärmflasche mit heißem Wasser.
2. Lege den Waschlappen in heißes Wasser und drücke ihn gut aus.
3. Lege Dich bequem auf den Rücken. Der feuchtheiße Waschlappen wird auf den Bereich Deiner Leber aufgelegt (rechter Oberbauch, direkt unter dem Rippenbogen).
4. Lege die heiße Wärmflasche auf den Waschlappen.
5. Umwickle das Ganze fest mit dem großen Handtuch.
6. Eine Abkochung aus Schafgarbenkraut (min.

Ernährung

Natürliche bzw. komplementärmedizinische Therapien kommen in der Behandlung der Primär biliären Cholangitis als Begleitmaßnahmen in Betracht. Von einer ausgewogenen, eher fleischarmen Ernährung mit viel Gemüse, Salaten und Obst profitiert auch die Leber. Im fortgeschrittenen Stadium kann es sein, dass der Therapeut zu einer gezielten leberschonenden Ernährung, etwa mit gedämpftem Gemüse und Kartoffeln, einfachen Kohlehydraten, fettarmem Fleisch und fettarmen Milchprodukten wie mageren Quark rät.

Homöopathie

Auch die homöopathische Therapie hat sich als Therapiemaßnahme bewährt.

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation stellt die einzige kurative Therapieoption bei vielen cholestatischen Lebererkrankungen dar. Patienten mit fortschreitender Erkrankung sollten daher rechtzeitig in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden. Aktuell erfolgen in Deutschland etwa 10% der Transplantationen bei erwachsenen Patienten aufgrund einer cholestatischen Lebererkrankung. Von besonderer Bedeutung ist die Wahl des richtigen Zeitpunktes zur Transplantation, der bei den cholestatischen Lebererkrankungen zu einem großen Teil nicht durch den MELD-Score widergespiegelt wird.

Sofern die PBC früh entdeckt wird und ein Ansprechen auf die Therapie mit Ursodesoxycholsäure zu beobachten ist, ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Leberzirrhose und somit der Notwendigkeit einer Transplantation gering. Allerdings spricht rund ein Drittel der Patienten auf diese Therapie nicht an. Bei dieser Patientengruppe kann dann im Endstadium der Erkrankung, also der fortgeschrittenen Leberzirrhose, eine Lebertransplantation sinnvoll und notwendig sein. Somit erfolgt die Indikation zur Transplantation nach Standardkriterien, d.h. der MELD-Score ist entscheidend für die Wartezeit bis zur Transplantation.

Das Überleben der Patienten nach Transplantation bei PBC ist exzellent. Im Gegensatz zur PSC sind bei der PBC die großen Gallenwege nicht von der Erkrankung betroffen. Bei der PBC kommt es in rund 25% der Patienten zu einem RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors. der Grunderkrankung nach Lebertransplantation. Diese wird durch den Nachweis der typischen histologischen Veränderungen in der Transplantatleber diagnostiziert. Meist sind allerdings nur milde Verläufe des PBC- RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors. s zu beobachten. Eine Immunsuppression mit Glucocorticoiden (Decortin H) und Cyclosporin A scheint zudem einen günstigen Einfluss auf die RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors. rate auszuüben. Eine Retransplantation aufgrund eines PBC- RezidivWiederaufflammen der Erkrankung, hier also Neuentstehung eines Tumors.

Prognose

Grundsätzlich gilt: Wird die PBC früh genug erkannt und sprechen die Betroffenen gut auf die medikamentöse Therapie an, besteht eine nahezu normale Lebenserwartung - dies ist bei etwa 75 Prozent der Betroffenen der Fall.

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