Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine seltene, autoimmunvermittelte Erkrankung des peripheren Nervensystems. Trotz ihrer Seltenheit (ca. 7-10 % aller Polyneuropathien) ist eine frühzeitige und korrekte Diagnosestellung essenziell, da die CIDP behandelbar ist. Die Erkrankung manifestiert sich typischerweise durch eine sich langsam entwickelnde Schwäche der Arme und Beine, begleitet von Sensibilitätsstörungen. Die Diagnose und Therapie der CIDP sind komplex und entwickeln sich stetig weiter. Daher wurden die bestehenden Leitlinien aktualisiert, um den neuesten Erkenntnissen Rechnung zu tragen.
Was ist CIDP?
Die CIDP ist eine autoimmunologisch bedingte Erkrankung des peripheren Nervensystems. Sie tritt bei etwa 4 bis 8 von 100.000 Menschen auf und manifestiert sich gehäuft im 6. und 7. Lebensjahrzehnt, wobei Männer häufiger betroffen sind. Das periphere Nervensystem umfasst Nerven, die motorische, sensible und autonome Funktionen übernehmen.
Klinische Präsentation
In der klassischen Ausprägung der CIDP, die etwa 50 % der Fälle ausmacht, klagen die Patienten über eine sich im Laufe von Wochen bis Monaten entwickelnde Schwäche der Beine und Arme. Diese Schwäche betrifft sowohl körperstammnnahe (proximale) als auch körperferne (distale) Muskeln. Betroffene haben Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Heben der Füße. Auch Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände oder bei Überkopfarbeiten können auftreten.
Zusätzlich zu den motorischen Ausfällen treten sensible Störungen wie Taubheitsgefühle, Kribbelgefühle oder Gangunsicherheit auf. Brennschmerzen sind seltener. Im Gegensatz zur altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei der CIDP in der Regel rascher, innerhalb von Wochen bis Monaten. Der Verlauf kann kontinuierlich fortschreitend oder schubförmig sein.
Ursachen und Pathogenese
Die CIDP gilt als Autoimmunerkrankung, die eher im späteren Erwachsenenalter auftritt. Ursächlich ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (molekulare Mimikry). Im Rahmen einer Infektion entsteht eine Immunantwort gegen gemeinsame, kreuzreagierende Epitope, die mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können gegen die Myelinscheide gerichtet sein und zu deren Schädigung (Demyelinisierung) führen. Eine Vorschädigung der Nerven kann ebenfalls eine Rolle spielen, indem sie bestimmte Epitope freisetzt.
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Diagnosestellung der CIDP
Die Diagnose der CIDP basiert auf der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss anderer Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie und dem Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.
Klinische Kriterien
Die Einschlusskriterien umfassen:
- Typische CIDP: Symmetrische Muskelschwäche und abgeschwächte oder fehlende Reflexe.
- Atypische CIDP: Rein sensible, multifokale (MADSAM), distale (DADS), rein motorische oder fokale Verläufe mit abgeschwächten oder fehlenden Reflexen in den betroffenen Regionen.
Ausschlusskriterien sind:
- Borrelieninfektion
- Diphtherie
- Drogen (Alkohol) oder Gifte
- Vererbte Neuropathie (hereditäre sensomotorische demyelinisierende Neuropathie)
- Im Vordergrund stehende Blasen- und Mastdarmstörungen
- Diagnose einer anderweitigen Immunneuropathie
- IgM monoklonale Gammopathie mit Anti-MAG-Antikörpern
- Andere Gründe für demyelinisierende Polyneuropathie
Elektrophysiologische Untersuchungen
Die Elektrophysiologie ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik. Hierbei müssen in mindestens zwei motorischen Nerven spezifische Charakteristika einer Demyelinisierung erfüllt sein. Neu ist, dass auch Auffälligkeiten in sensiblen Nerven obligat verlangt werden.
Die elektrophysiologischen Kriterien für eine definitive CIDP umfassen:
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- Um ≥ 50 % verlängerte distal-motorische Latenzen in mindestens zwei Nerven über die obere Normgrenze (ULN).
- Motorische Leitgeschwindigkeit ≥ 30 % unter die untere Normgrenze (LLN) in mindestens zwei Nerven.
- ≥ 20 % Verlängerung über ULN der F-Wellen-Latenzen in mindestens zwei Nerven (≥ 50 %, falls distales CMAP < 80 % LLN).
- Abwesenheit von F-Wellen in mindestens zwei Nerven, falls distales CMAP ≥ 20 % und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerv.
- Partieller motorischer Leitungsblock: ≥ 50 % Amplitudenreduktion im CMAP proximal versus distal, falls distaler MAP ≥ 20 % LLN in zwei Nerven oder in einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerv.
- Abnormale zeitliche Dispersion (> 30 % Anstieg der Dauer zwischen proximalem und distalem negativen Ausschlag des CMAP).
- Distale Dauer des CMAP ≥ 9 ms in mindestens einem Nerv und zusätzlich ein demyelinisierender Parameter in einem weiteren Nerven.
Zusatzdiagnostik
- Liquoruntersuchung: Eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen findet sich bei 70-90 % der Patienten.
- MRT: Entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln können bei ca. 50 % der Patienten dargestellt werden.
- Nervenultraschall: Multiple Nervenschwellungen können als typischer Hinweis dargestellt werden.
Der Nervenultraschall hat in der Diagnosestellung der Polyneuropathie sehr an Bedeutung gewonnen. Bei der CIDP findet man häufig (> 90 %) multifokale Nervenschwellungen, vor allem in proximalen Segmenten. Schwellungen in mindestens zwei Messpunkten von N. medianus, der Nervenwurzeln und des Plexus brachialis gelten als hinweisend auf eine CIDP. Es ist jedoch wichtig, andere Neuropathien auszuschließen, die ähnliche Nervenschwellungen zeigen können (z. B. erbliche CMT1-Varianten, Amyloidosen).
Nervenbiopsie
Eine Nervenbiopsie wird seltener durchgeführt, kann aber in Einzelfällen essenziell sein, wenn andere Untersuchungen keine eindeutige Diagnose ermöglichen.
Differenzialdiagnostik
Eine sorgfältige Differenzialdiagnostik ist entscheidend, um andere Erkrankungen auszuschließen. Zu den häufigen Differenzialdiagnosen gehören:
- Diabetes mellitus
- TTR-Amyloidose
- POEMS-Syndrom
- Anti-MAG-Neuropathie
- Paranodopathien
Paranodopathien, die früher zur CIDP-Gruppe gehörten, sind jetzt eine eigenständige Entität. Im Gegensatz zu CIDP-Patienten sind diese Patienten oft jünger, schwerer motorisch betroffen und zeigen eine deutliche Ataxie.
Therapie der CIDP
Bei der gesicherten CIDP stehen verschiedene wirksame Therapien zur Verfügung:
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- Intravenöse Immunglobuline (IVIG)
- Glukokortikosteroide (GS)
- Plasmaaustauschverfahren
Diese Therapien zeigen in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50-75 %. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von der Gesamtsituation des Patienten ab. Bei Versagen dieser Therapien können auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil oder Ciclosporin A in Betracht gezogen werden. In bestimmten Fällen können auch therapeutische Antikörper eingesetzt werden.
Weitere Behandlungsempfehlungen
Die aktualisierten Leitlinien geben folgende Empfehlungen:
- IVIG oder Kortikosteroide zur Initialtherapie bei typischer CIDP und deren Varianten (starke Empfehlung).
- Plasmaaustausch bei unzureichender Wirksamkeit von Immunglobulinen und Kortikosteroiden (starke Empfehlung).
- Bei motorischer CIDP werden Immunglobuline als Erstlinientherapie empfohlen (Good-Practice-Point).
- Für die Erhaltungstherapie werden IVIG, subkutane Immunglobuline oder Kortikosteroide empfohlen.
- Bei hohen Erhaltungsdosen sollten Kombinationen oder additiv ein Immunsuppressivum oder immunmodulatorisches Medikament eingesetzt werden (Good-Practice-Point).
- Bei Schmerzen sollten Medikamente gegen neuropathische Schmerzen sowie eine multidisziplinäre Behandlung zum Einsatz kommen (Good-Practice-Point).
Einsatz neuer Therapieansätze
Bei Versagen der Standardtherapeutika können neue Therapieansätze, wie z.B. therapeutische Antikörper (Rituximab), eingesetzt werden. In experimentellen und klinischen Studien werden die immunologischen Ursachen sowie neue Therapieverfahren der CIDP erforscht.
Aktualisierte Leitlinien: Was ist neu?
Die European Academy of Neurology (EAN) und die Peripheral Nerve Society (PNS) haben die Leitlinie für die CIDP aktualisiert, um den neuesten Stand der Forschung zu berücksichtigen. Zu den wichtigsten Neuerungen gehören:
- Vereinfachung der diagnostischen Kategorien: Statt drei Stufen (sichere, wahrscheinliche, mögliche CIDP) gibt es nur noch zwei (CIDP und mögliche CIDP).
- Erweiterte Kriterien für die Elektrophysiologie: Neu werden auch Auffälligkeiten in sensiblen Nerven obligat verlangt.
- Betonung der Differenzialdiagnostik: Die Leitlinie legt großen Wert auf die Abgrenzung der CIDP von anderen Erkrankungen, insbesondere den Paranodopathien.
- Gewichtung der Nervensonografie: Der Nervensonografie wird eine größere Bedeutung bei der Diagnosestellung beigemessen.
Red Flags
Die aktualisierten Leitlinien benennen sogenannte "Red Flags", bei deren Vorhandensein die Diagnose CIDP unwahrscheinlich ist.
Fazit zu den aktualisierten Leitlinien
Die aktualisierten Leitlinien bieten eine wertvolle Grundlage für die Diagnostik und Therapie der CIDP. Sie berücksichtigen die neuesten Forschungsergebnisse und geben klare Empfehlungen für die klinische Praxis. Allerdings nimmt die Diagnostik viel Zeit in Anspruch (Messungen mehrerer motorischer Nerven, Ultraschall mehrerer Nerven, Labordiagnostik, Liquor). Zusätzlich müssen auch individuelle Entscheidungen jenseits der Leitlinie in einigen Fällen getroffen werden, hier ist die Diagnostik dann aber umso gründlicher durchzuführen. Einheitliche Untersuchungsabläufe sind international dringend notwendig, da bereits eine nationale Umfrage gezeigt hat, wie heterogen Untersuchungsschritte ablaufen können.
CIDP-Varianten
Die früheren "atypischen CIDP"-Formen werden nun als CIDP-Varianten bezeichnet, da es sich um gut charakterisierte Entitäten handelt. Zu diesen Varianten gehören:
- Distale CIDP (DADS): Betrifft hauptsächlich die distalen Extremitäten (Hände und Füße) und führt zu Sensibilitätsverlust und Gangunsicherheit.
- Multifokale CIDP (MADSAM): Zeigt asymmetrische motorische und sensorische Symptome, oft zuerst an den Armen.
- Fokale CIDP: Betrifft einzelne Nervengeflechte.
- Motorische CIDP: Äußert sich durch eine beidseitige, symmetrische Schwäche der Extremitäten.
- Sensible CIDP: Betrifft ausschließlich die Sensorik, ohne Muskelschwäche. Beeinträchtigungen des Gleichgewichts und Lagesinns können auftreten.
Differentialdiagnose: Abgrenzung zu anderen Erkrankungen
Die Differentialdiagnose der CIDP ist anspruchsvoll, da verschiedene andere Erkrankungen ähnliche Symptome verursachen können. Es ist entscheidend, diese auszuschließen, um eine korrekte Diagnose zu stellen und die geeignete Therapie einzuleiten.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine akute, entzündliche Polyneuropathie, die sich von der CIDP durch ihren raschen Beginn unterscheidet. Während sich die Symptome des GBS innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen entwickeln, schreitet die CIDP über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten fort. In einigen Fällen können CIDP-Patienten jedoch einen akuten Beginn zeigen, der dem GBS ähnelt.
Multifokale motorische Neuropathie (MMN)
Die multifokale motorische Neuropathie (MMN) ist eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die asymmetrisch ohne sensible Störungen auftritt. Im Gegensatz zur CIDP spricht die MMN in der Regel nicht auf Kortikosteroide an, sondern wird hauptsächlich mit intravenösen Immunglobulinen behandelt.
Vaskulitische Neuropathien
Vaskulitische Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems, bei denen entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu Nervenschädigungen führen. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.
Weitere immunvermittelte Polyneuropathien
Weitere immunvermittelte Polyneuropathien, wie z.B. Polyneuropathien aus dem rheumatischen Formenkreis oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, müssen ebenfalls differentialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Bedeutung der Forschung für die CIDP
Die Forschung spielt eine entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Diagnostik und Therapie der CIDP. Durch ein besseres Verständnis der immunologischen Ursachen und Pathomechanismen der Erkrankung können neue Therapieansätze entwickelt und bestehende Therapien optimiert werden.
Studien zu neuen Therapieverfahren
In experimentellen und klinischen Studien werden kontinuierlich neue Therapieverfahren für die CIDP erforscht. Dazu gehören z.B. therapeutische Antikörper, die gezielt gegen bestimmte Immunzellen oder Botenstoffe gerichtet sind.
Bedeutung der Immunologie
Die immunologische Forschung trägt dazu bei, die komplexen Immunprozesse, die bei der CIDP eine Rolle spielen, besser zu verstehen. Dies ermöglicht die Entwicklung von gezielteren und wirksameren Immuntherapien.
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