Morbus Bechterew: Neurologische Symptome, Ursachen und Behandlungsansätze

Morbus Bechterew, auch bekannt als Spondylitis ankylosans, ist eine chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung, die vor allem die Wirbelsäule und deren Verbindungen zum Becken betrifft. Die Erkrankung gehört zu den Spondyloarthritiden (SpA), einer Gruppe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Obwohl die genaue Ursache weitgehend unbekannt ist, wird von einer Fehlfunktion des Immunsystems ausgegangen, die zu einer überschießenden Entzündungsreaktion führt.

Was ist Morbus Bechterew?

Morbus Bechterew ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die mit chronischen Schmerzen, vor allem im Rückenbereich, einhergeht. Im Verlauf kann es zu einer Versteifung der Wirbelsäule kommen. Die Erkrankung manifestiert sich meist im Bereich der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule. Die Patienten leiden unter schleichend einsetzenden dumpfen Rückenschmerzen, die lageunabhängig sind und auch in der Nacht auftreten. Die Beschwerden werden im Tagesverlauf unter Bewegung meist besser. Zudem leiden die Patienten unter einer Morgensteifigkeit.

Die Erkrankung beginnt schleichend, sodass sie oft erst nach Jahren erkannt wird. Typisch für die Erkrankung ist der schleichende Beginn mit unspezifischen Schmerzen im Becken im Bereich der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke). Die Betroffenen leiden an chronischen Schmerzen im Teil der betroffenen Wirbelsäule, die bis ins Gesäß oder zu den Oberschenkeln ausstrahlen können - besonders, wenn sie länger sitzen.

Die Erkrankung kann sehr unterschiedlich verlaufen und verläuft oft schleichend über Jahre und Jahrzehnte, wobei sich Entzündungsphasen mit mehr oder weniger beschwerdefreien Zeiten abwechseln. Bis die Diagnose gestellt wird, vergehen meist mehrere Jahre.

International sind die Bezeichnungen Spondylitis ankylosans und ankylosierende Spondylitis gebräuchlich. Übersetzt bedeutet das: „versteifende Wirbelentzündung“.

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Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache von Morbus Bechterew ist bis heute nicht vollständig geklärt. Expert:innen gehen von einer Fehlfunktion des Immunsystems aus, die zu einer überschießenden Entzündungsreaktion führt. Fest steht jedoch: Die Abwehrzellen des Immunsystems richten sich dabei gegen sich selbst. Statt gegen fremde Krankheitserreger kämpft der Körper gegen eigene Zellen und erkennt diese als „krank“. Ein nicht enden wollender Prozess kommt in Gang - beginnend in den Gelenkkapseln, Gelenken, Sehnenansätzen und im Knorpelgewebe. Es entstehen chronische Entzündungen.

Bei einem Großteil der Erkrankten liegt eine genetische Veranlagung vor. So besitzen etwa 90 Prozent aller Erkrankten ein spezielles Eiweiß, namens HLA-B27. Eine solche stellt das HLA-B27-Antigen dar, eine genetische Mitursache gilt somit als gesichert. Allein das Vorhandensein von HLA-B27 bedeutet aber noch nicht, dass man auch tatsächlich an Morbus Bechterew erkrankt ist. Dazu sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Aktuelle Forschungsergebnisse lassen darauf schließen, dass das Gen direkt an den entzündlichen Prozessen beteiligt ist. Eine gewisse Anfälligkeit für die Bechterew’sche Erkrankung ist vererbbar.

Weitere mögliche Ursachen sind:

• Fehler im Immunsystem: Ob es sich aber um eine typische Autoimmunerkrankung, wie andere Formen des Rheumas, handelt oder um eine Erkrankung, die durch das Immunsystem vermittelt wird, ist nicht sicher geklärt.
• Infektionen und Umweltfaktoren: Wahrscheinlich spielen neben der genetischen Komponente Auslöser wie Infektionen und Umweltfaktoren eine Rolle. Auch Entzündungen im Bereich der Geschlechtsorgane, der Harnröhre sowie des Darms werden als mögliche Krankheitsauslöser vermutet.

Symptome von Morbus Bechterew

Die Symptome von Morbus Bechterew können vielfältig sein und sich im Laufe der Zeit verändern. Typisch ist ein schubhafter Verlauf, bei dem sich schmerzhafte Entzündungsphasen mit Zeiten ohne Beschwerden abwechseln. Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 16. und 40. Lebensjahr.

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Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Tiefsitzender Rückenschmerz: Tiefsitzende Schmerzen im Becken-, Gesäß- und Lendenwirbelbereich sind typische Anzeichen für einen beginnenden Morbus Bechterew, da die Erkrankung meistens mit einer Entzündung der Iliosakralgelenke beginnt. Üblicherweise treten diese Schmerzen in der zweiten Nachthälfte oder am frühen Morgen auf, also nach einer langen Phase ohne Bewegung. Der Schmerz sitzt ganz tief im Rücken. Vor allem in Ruhe, nachts oder am frühen Morgen meldet er sich.
• Morgensteifigkeit: Begleitet werden die Schmerzen meist von einer Morgensteifigkeit des Rückens. Das erste Anzeichen für Morbus Bechterew sind in der Regel in Ruhe oder nach Ruhephasen auftretende tief sitzende Kreuz- oder Gesäßschmerzen und eine Morgensteifigkeit, die länger als 30 Minuten andauert.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Im Verlauf der Krankheit können Abschnitte der Wirbelsäulen zunehmend verknöchern und versteifen, fällt eine aufrechte Haltung immer schwerer. Trotzdem fühlen sich die Betroffenen immer steifer und unbeweglicher.
• Schmerzen in anderen Gelenken: Aber auch große Gelenke wie Hüfte oder Knie oder Knochen-Knorpel-Verbindungen können betroffen sein. Gleichzeitig können entzündliche Veränderungen an Knie, Sprunggelenken, Schulter, vor allem aber der Hüfte entstehen.
• Entzündungen von Sehnenansätzen: Wenn Sehnenansätze entzündet sind, äußert sich das unter anderem durch Schmerzen im Becken, Oberschenkel, Unterschenkel und dem Fersenbein.
• Weitere mögliche Symptome: Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Minderung der Knochendichte (erhöhtes Risiko von Knochenbrüchen), Entzündung der Iris im Auge, Schuppenflechte, chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Selten sind innere Organe wie Herz oder Lunge beteiligt.

Ein Schub bei Morbus Bechterew ist durch tiefsitzende, dumpfe Rückenschmerzen, insbesondere im Gesäßbereich sowie der Wirbelsäule ohne Einstrahlung in die unteren Extremitäten gekennzeichnet. Die Symptome können über mehrere Wochen anhalten und schränken die Lebensqualität sowie Leistung im beruflichen und privaten Umfeld ein. Zudem verschlechtert sich oft die Stimmungslage.

Extraskeletale Manifestationen

Extraskeletale Manifestationen liegen bei ca. 40% der Morbus Bechterew-Patienten vor. So kann es im Bereich der Augen zu einer akuten meist einseitigen Uveitis anterior kommen. Dies geschieht bei ca. 30-40% der Patienten.

Im Bereich des Magen-Darm-Traktes können entzündliche Veränderungen des Kolons oder Ileums auftreten. Ein kleiner Teil der Patienten entwickelt das Vollbild einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (M. Crohn oder Colitis ulcerosa). Oftmals tritt bei den Patienten auch eine Psoriasis auf.

Ein weiteres betroffenes Organsystem kann das Herz sein. Hier werden Reizleitungsstörungen, eine Aortitis und/oder eine Aorteninsuffizienz beschrieben. Auch die Lunge kann mit restriktiven Ventilationsstörungen betroffen sein.

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Diagnose von Morbus Bechterew

Je früher ein Morbus Bechterew erkannt wird, desto größer ist die Chance, Entzündungsvorgänge zu bremsen und die Funktionsfähigkeit der Wirbelsäule zu bewahren. Wer über drei Monate anhaltende und tief sitzende Rückenschmerzen hat, die durch Bewegung gelindert werden, sollte sich ärztlich untersuchen lassen.

Wegweisend für den behandelnden Arzt sind die Schilderungen des Patienten über Art, Zeitpunkt und Verlauf seiner Rückenschmerzen sowie weiterer Beschwerden. Bei der körperlichen Untersuchung werden mittels klinischer Tests insbesondere die Beweglichkeit und die Provokation von Schmerzen an Wirbelsäule und den Gelenken untersucht. Dabei gilt es auch durch eine neurologische Untersuchung andere Ursachen für die Schmerzsymptomatik auszuschließen.

Zur Abklärung einer möglichen Erkrankung erfolgt die Anamnese (Krankengeschichte) der Patient:innen. Hält der Kreuzschmerz bereits länger an (mehr als drei Monate)?Sind die Beschwerden vor dem 45. Ausgehend von den Antworten können weitere Tests und Diagnoseverfahren durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Wirbelsäulen-Erkrankung vorliegt.

Zu den wichtigsten Diagnoseverfahren gehören:

• Körperliche Untersuchung: Hierbei sind besonders die Iliosakralgelenke zu untersuchen. Die Patienten können einen Druck- oder Kompressionsschmerz der Iliosakralgelenke zeigen, das sogenannte Menell-Zeichen. Die Wirbelsäulenbeweglichkeit sollte in allen Wirbelsäulenabschnitten geprüft werden. Der Bewegungsumfang der Lendenwirbelsäule bzw. Brustwirbelsäule kann mit Hilfe des Schober-Maßes bzw. Ott-Maßes gemessen werden. Bei M. Bechterew sind diese eingeschränkt. Der Kinn-Sternum-Abstand ist bei der Erkrankung zudem eingeschränkt.
• Bildgebende Verfahren: Am effektivsten lassen sich typische Veränderungen an den Gelenken (zum Beispiel der Kreuz-Darmbein-Gelenke) und an den Sehnenansätzen mithilfe einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) darstellen. Eine MRT-Aufnahme des Kreuzbein-Darmbein-Gelenks ist heute die Methode der Wahl. Aber auch Röntgenbilder können fortgeschrittene Veränderungen darstellen. Eine frühe Diagnose ist mittels MRT möglich, da bereits im frühen Krankheitsstadium entzündliche Veränderungen in den Kreuz-Darmbein-Gelenken erkennbar sind.
• Blutuntersuchungen: Als Laboruntersuchung ist die Möglichkeit zur Bestimmung des HLA-B27 Gens sowie die quantitative Messung von Akute-Phase-Proteinen wie beispielsweise dem C-reaktiven Protein (CRP) möglich. Etwa 80-95% der Bechterew-Patienten sind HLA-B27 positiv. Die HLA-B27-Genvariante lassen sich zudem über Blutuntersuchungen ermitteln.

Erfassung der Krankheitsaktivität

Die Krankheitsaktivität kann mit Hilfe verschiedener Messinstrumente erfasst werden:

• Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) erfasst die Krankheitsaktivität mittels Fragen, die auf Müdigkeit, Rückenschmerzen, Schmerzen in peripheren Gelenken und der Morgensteifigkeit abzielen.
• Der Ankylosing Spondylitis Disease Acitivity Score (ASDAS) besteht aus Fragen die das Vorhandensein von Rückenschmerzen, Gelenkschwellung und Morgensteifigkeit eruieren.

Therapie von Morbus Bechterew

Morbus Bechterew ist nicht heilbar. Die Therapieansätze bremsen lediglich das Fortschreiten der Krankheit und lindern Beschwerden. Da Morbus Bechterew nicht heilbar ist, sind die Behandlungsziele: Schmerzlinderung, Erhaltung der körperlichen Funktionsfähigkeit, Reduktion der Steifigkeit und die Verhinderung von Schäden an Organen, Knochen oder Gewebe. Die Behandlung soll Symptome lindern und das Fortschreiten der Erkrankung bremsen.

Die Therapie besteht aus einer Kombination von pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Maßnahmen.

Nicht-pharmakologische Therapie

Die wichtigste nicht-pharmakologische Maßnahme ist die Physiotherapie bzw. regelmäßige Bewegungstherapie. Hierdurch sollen zum einen der Erhalt der körperlichen Beweglichkeit und Verminderung der Steifheit als auch die Schmerzreduktion, verbesserte Haltung und Koordination sowie eine Sturzprophylaxe erreicht werden. Die Therapie kann zum einen im Trockenen erfolgen, beispielsweise als angeleitete Einzelkrankengymnastik oder im Rahmen von Gruppentherapien. Ferner kann die Therapie kombiniert werden mit Übungen im Wasser.

Zudem ist es möglich die Bewegungstherapie im Wasser als sogenannte Balneotherapie durchzuführen. Hierbei können aktive Übungen in warmem Wasser sowie passive Anwendungen wie Fangopackungen durchgeführt werden.

Zusätzlich zu den beschrieben Therapieverfahren wird auch eine Anwendung von Hyperthermie und Elektrotherapie beschrieben. Auch die Durchführung einer Ergotherapie kann dazu beitragen, dass die Krankheitsaktivität des Morbus Bechterew abnimmt bzw. die körperliche Funktionsfähigkeit zunimmt.

Regelmäßige Bewegung ist entscheidend. Strecken, dehnen und ein wenig laufen - Bewegung hilft Menschen mit Morbus Bechterew in den meisten Fällen.

Pharmakologische Therapie

Durch die pharmakologische Therapie kann eine Reduktion der Schmerzen und damit auch der Steifigkeit der Wirbelsäule erreicht werden. Hierfür werden beispielsweise nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe eingesetzt. Über die optimale Dauer der Medikation mit NSAR gibt es aktuell kaum Daten. Es gibt jedoch Anhaltspunkte, dass die kontinuierliche Therapie einen günstigen Effekt auf die Röntgenprogression an der Wirbelsäule haben könnte. Es muss bei der NSAR-Therapie immer das Nutzen-Risiko-Verhältnis im Auge behalten werden. Gerade die NSAR-Langzeittherapie birgt das Risiko von unerwünschten Wirkungen. Insbesondere sind hierbei die gastrointestinalen Nebenwirkungen zu nennen.

Patienten die unter einer Therapie mittels NSAR (über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen mit mindestens 2 NSAR) keine ausreichende Reduktion der entzündlichen Aktivität zeigen, gibt es die Möglichkeit Biologika einzusetzen, die verschiedene inflammatorische Schlüsselzytokine hemmen können. Hierzu zählen als wichtigste Vertreter die Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF alpha)-Hemmer. TNF-Blocker wirken nicht nur auf die Schmerzen, Morgensteifigkeit, Müdigkeit und allgemeine Funktionsfähigkeit sondern auch auf extraskeletale Manifestationen des Morbus Bechterew wie die Enthesitis, chronische Darmentzündungen sowie die Uveitis anterior. Auch auf die Knochendichte scheinen TNF-Blocker einen positiven Effekt zu haben. Patienten mit einem bei Beginn der TNF-Blocker-Therapie erhöhten CRP scheinen besser auf die TNF-Blocker-Therapie anzusprechen. Zu beachten ist auch hier das Sicherheitsprofil der Medikamente. So ist beispielsweise die Gabe von TNF-Blockern in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Zudem können die Medikamente zu einer gesteigerten Rate an Infektionen inklusive der Reaktivierung von Infektionen, z.B. Tuberkulose und Hepatitis, führen. Daher sollte vor Beginn der Therapie auf das Vorliegen dieser Erkrankungen geachtet werden. Außerdem scheint unter der TNF-Blocker-Therapie das Risiko der Entwicklung von malignen Hauttumoren, insbesondere Nicht-Melanomen, erhöht zu sein. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf die Therapie mit TNF-Blockern sind beispielsweise junges Alter, männliches Geschlecht, eine hohe Krankheitsaktivtität und HLA-B27-Positivität. Das Absetzen der Therapie führt häufig zu klinischen Rückfällen.

In der Leitlinie wird zudem die Möglichkeit der Therapie mittels Sulfasalazin angesprochen. Patienten die an einer peripheren Arthritis und/oder einer Colitis ulcerosa bzw. Morbus Crohn leiden, können von dieser Therapie profitieren.

Es besteht zudem die Möglichkeit beim Vorliegen von peripherer Arthritis bzw. symptomatischer Sakroiliitis, dass eine lokale Injektion mit Glukokortikoiden durchgeführt wird.

Bei Verläufen, die auf die Behandlung nicht anschlagen, werden Biologika oft mit sehr gutem Erfolg eingesetzt.

Operative Therapie

Beim Vorliegen einer klinisch symptomatischen Destruktion der Hüftgelenke kann eine endoprothetische Versorgung selbiger indiziert sein.

Bei Morbus Bechterew-Patienten, die wegen ihrer Wirbelsäulendeformität die Fähigkeit zur horizontalen Sicht verloren haben, kann eine Aufrichtungsoperation mit Korrektur-Osteotomie evaluiert werden.

Auf Grund der verminderten Knochendichte und der fehlenden Pufferwirkung von Bandscheiben und Gelenken durch die Verknöcherungen erleiden Betroffene häufig eine Wirbelkörperfraktur, die zum Teil ohne Trauma auftreten kann. Häufig müssen diese Frakturen auf Grund ihrer hohen Instabilität operiert werden.

Leben mit Morbus Bechterew

Die Erkrankung selbst ist nicht heilbar. In jedem Stadium kann jedoch ein Stillstand der Erkrankung eintreten. Die Verläufe der Erkrankung selbst sind sehr unterschiedlich. Etwa 1/3 der Patienten zeigen einen schwerwiegenden Verlauf der Erkrankung. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko früher zu versterben.

Morbus Bechterew-Patienten leiden an einer um 20-40% erhöhten kardiovaskulären Mortalität und zeigen eine höhere Prävalenz für Arteriosklerose. Eine spezifische Prophylaxe zur Vermeidung dieser Erkrankung existiert zum heutigen Zeitpunkt nicht. Man kann jedoch versuchen mit Hilfe von gezielten krankengymnastischen Übungen, einer konsequenten Haltungskontrolle sowie ausreichend Bewegung die Funktionalität der Wirbelsäule und anderer Gelenke zu erhalten und einer Versteifung vorzubeugen.

Tipps für Morbus-Bechterew-Betroffene:

• Spezialgymnastik regelmäßig durchführen - das wirkt der Versteifung entgegen
• auf eine möglichst aufrechte und gerade Körperhaltung achten
• Ernährung mit hohem pflanzlichen Anteil (Gemüse, Obst, Vollkornprodukte), Milchprodukte und Lebensmittel mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (zum Beispiel Fisch). Diesen Lebensmitteln wird eine entzündungshemmende Wirkung zugesprochen - und nur wenig Fleisch und Wurstwaren, die als entzündungsfördernd gelten.
• Übergewicht reduzieren - das entlastet die Gelenke
• auf Alkohol verzichten - Alkohol wirkt entzündungsfördernd
• nicht rauchen - Tabakrauchen verschlimmert rheumatische Erkrankungen

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