Kopfschmerzen, MRT, CT und Helle Mitte: Ursachen und Diagnostik

Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Phänomen, das die meisten Menschen gelegentlich erleben. In den meisten Fällen sind sie harmlos und verschwinden von selbst oder mit rezeptfreien Schmerzmitteln. Allerdings können anhaltende oder plötzlich auftretende, sehr starke Kopfschmerzen auch auf ernsthafte Erkrankungen hinweisen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen von Kopfschmerzen, die Rolle bildgebender Verfahren wie MRT und CT in der Diagnostik und die Expertise des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) "Helle Mitte" in Berlin-Hellersdorf.

Kopfschmerzen: Ein unspezifisches Symptom

Kopfschmerzen (Cephalgie) sind ein unspezifisches Symptom, das auf sehr unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sein kann. Schätzungsweise mehr als die Hälfte der Bevölkerung leidet mindestens einmal jährlich unter Kopfschmerzen. Im Alltag begegnen sie Betroffenen zum Beispiel im Zusammenhang mit einem Infekt, Übermüdung, Stress oder nach übermäßigem Alkoholgenuss. Oft klingen die Beschwerden von selbst nach kurzer Zeit ab oder sprechen gut auf Analgetika (Schmerzmittel), wie zum Beispiel Ibuprofen oder Paracetamol, an.

Grundsätzlich lassen sich Kopfschmerzen in zwei Kategorien einteilen:

• Primäre Kopfschmerzen: Diese entstehen nicht durch eine andere Erkrankung, sondern stellen eigenständige Krankheitsbilder dar. Zu den primären Formen zählen Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen.
• Sekundäre Kopfschmerzen: Diese sind die Folge einer Grunderkrankung. Als mögliche Ursachen kommen insbesondere Infektionen, Bluthochdruck, Gefäßveränderungen und Raumforderungen (Tumore, Zysten) in Betracht.

Die Herausforderung für die Diagnostik liegt darin, dass die subjektiven Empfindungen und Wahrnehmungen (dazu gehört zum Beispiel die Schmerzintensität) allein kein verlässlicher Indikator auf die Schwere der Erkrankung und konkrete Ursache der Erkrankung sind. Migräneattacken können von starken Kopfschmerzen begleitet werden, während einige Raumforderungen zunächst nur leichte, unspezifische Beschwerden verursachen.

Migräne: Eine häufige Ursache von Kopfschmerzen

Migräne ist eine der häufigsten primären Kopfschmerzerkrankungen und betrifft etwa zwölf bis 14 Prozent der Bevölkerung, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind. Charakteristisch für die Migräne sind einseitige, oft pulsierende Kopfschmerzen. Diese können über vier bis 72 Stunden andauern und werden bei vielen Patienten von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet. Bei einem Teil der Betroffenen gehen den Kopfschmerzen neurologische Symptome voraus (Aura), die sich über Sehstörungen, Kribbeln oder Sprachstörungen äußern können.

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Als Auslöser von Migräneattacken spielen vor allem Stress, Hormonschwankungen (besonders im weiblichen Zyklus), Schlafstörungen oder bestimmte Nahrungsmittel sowie Wetterumschwünge und starke Lichtreize eine Rolle. Die Pathophysiologie beruht auf komplexen neurovaskulären Reaktionen (ein Zusammenspiel zwischen dem Nervensystem und den Blutgefäßen). Trotz der subjektiv starken Schmerzen steht Migräne nicht mit strukturellen Schäden im Gehirn in Verbindung.

Die Diagnostik erfolgt primär klinisch anhand der typischen Symptome und der Krankengeschichte. Bildgebende Untersuchungen mittels MRT werden im Fall der Migräne nur in bestimmten Situationen durchgeführt, wie:

• atypischen Verläufen
• erstmaligem Auftreten im höheren Alter (über 50 Jahre)
• ungewöhnlichen Begleitsymptomen
• dem Vorliegen von Red-Flag-Symptomen

Hirntumore als seltene, aber wichtige Ursache

Kopfschmerzen sind ein Symptom, das mit Hirntumoren in Verbindung steht. Allerdings sind primäre Hirntumore (Raumforderungen, die aus Gewebe im Gehirn entstehen und keine Metastasen) mit etwa acht bis zehn Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr relativ selten. Noch seltener sind Kopfschmerzen als ausschließliches oder erstes Symptom einer solchen Erkrankung. In der Regel treten begleitend neurologische Symptome auf, die auf Raumforderungen im Schädel hinweisen.

Typische Begleitsymptome von Hirntumoren sind:

• morgendliche Kopfschmerzen, die mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen (durch erhöhten Hirndruck)
• neu auftretende epileptische Anfälle ohne vorherige Epilepsie
• schleichende neurologische Ausfälle wie Sprachstörungen, Sehstörungen, Gangunsicherheit oder Koordinationsprobleme
• Persönlichkeitsveränderungen, Konzentrationsstörungen oder Gedächtnisprobleme

Die Pathophysiologie dieser Symptome erklärt sich durch den erhöhten Hirndruck, der entsteht, wenn eine Raumforderung im geschlossenen Schädel wächst, und durch die Einwirkung auf das benachbarte Hirngewebe. Dieses wird verdrängt und in seiner Funktion beeinträchtigt.

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Neben primären Hirntumoren können auch Metastasen anderer Krebsarten (Prostatakrebs sowie Bronchialkarzinom) oder entzündliche Läsionen ähnliche Symptome verursachen und erfordern ebenfalls eine bildgebende Abklärung.

Eine Kopf-MRT wird durchgeführt bei:

• einem atypischen Verlauf oder erstmaligem Auftreten von Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr
• fokal-neurologischen Symptomen (Ausfälle, die auf eine bestimmte Hirnregion hinweisen) oder epileptischen Anfällen
• systemischen Grunderkrankung wie eine bekannte Krebserkrankung
• deutlicher Veränderung oder Verschlechterung eines bekannten Kopfschmerzmusters
• Kopfschmerzen, die sich im Liegen verschlimmern oder durch Valsalva-Manöver (Drucktest gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung) verstärken

um den Verdacht auf einen Hirntumor zu überprüfen.

MRT und CT in der Diagnostik von Kopfschmerzen

Die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) sind wichtige bildgebende Verfahren zur Abklärung von Kopfschmerzen.

Die MRT ist der Computertomographie (CT) bei der Darstellung von Weichteilen, Tumoren, entzündlichen Veränderungen und subtilen strukturellen Auffälligkeiten in puncto Bildauflösung überlegen. Während die CT vor allem bei akuten Notfällen wie einem Schädel-Hirn-Trauma oder Blutungen schnelle Ergebnisse liefert, ermöglicht die MRT eine detaillierte Beurteilung des Hirngewebes ohne Strahlenbelastung.

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Sollten Anzeichen wie ein plötzlicher Donnerschlagkopfschmerz in Kombination mit neurologischen Ausfällen auftreten, muss der Betroffene als Notfall behandelt werden. Hier besteht bis zur Abklärung durch die Bildgebung immer der Verdacht auf einen Schlaganfall.

Ein moderner Ansatz bei der Diagnostik von Tumoren bzw. der Stellung von Verlaufsprognosen ist die Kombination von Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und MRT. Dabei werden die strukturellen Informationen mit dem Einsatz spezieller radioaktiv markierter Stoffe (Tracer) kombiniert. Durch den Einsatz eines Glukoseanalogons lässt sich beispielsweise nach Arealen mit einem erhöhten Stoffwechsel fahnden, der auf das Vorliegen eines Tumors hinweisen kann.

Ablauf einer Kopf-MRT

Die Kopf-MRT ist eine belastungsarme und schmerzfreie Untersuchung. Vor der Untersuchung wird der Patientenstatus hinsichtlich Metallimplantaten, Herzschrittmachern oder anderen elektronischen Implantaten erhoben, um Wechselwirkungen mit dem starken Magnetfeld zu verhindern.

Die eigentliche Untersuchung findet im röhrenförmigen Gehäuse (Gantry) des MRT-Gerätes statt. Ein Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis wird bei Bedarf über einen Venenzugang verabreicht, insbesondere wenn der Verdacht auf einen Tumor, eine Entzündung oder Gefäßveränderungen besteht.

Das Kontrastmittel reichert sich im Gewebe an und verbessert durch unterschiedliche Verteilungsmuster die Unterscheidung von gesunden und malignen Strukturen. Die Kopf-MRT liefert hochaufgelöste Schnittbilder des Gehirns in verschiedenen Ebenen und ermöglicht die Beurteilung unterschiedlicher Strukturen und pathologischer Veränderungen. In den Aufnahmen heben sich die verschiedenen Gewebearten durch charakteristische Signalmuster in den unterschiedlichen MRT-Sequenzen (T1-gewichtete, T2-gewichtete und FLAIR-Sequenzen) ab, was eine präzise Differenzierung zwischen gesundem und auffällig verändertem Gewebe ermöglicht.

Was die MRT bei verschiedenen Erkrankungen zeigt

• Tumore und Raumforderungen: Hirntumore gehören zu den wichtigsten Verdachtsfällen, die mit der MRT untersucht werden. Primäre Hirntumore wie Gliome oder Meningeome sowie Metastasen lassen sich in der MRT charakteristisch darstellen. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Kontrastmittel, denn viele Tumore führen zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke (die normalerweise verhindert, dass Schadstoffe aus dem Blut ins Gehirn übertreten), sodass sich das Kontrastmittel im Tumorgewebe ansammelt und dieses hell erscheinen lässt. Die Darstellung hängt vom Tumortyp ab. Hochmaligne Tumore (schnelles und aggressives Wachstum) wie Glioblastome zeigen typischerweise eine ringförmige Kontrastmittelanreicherung um einen zentral minderdurchbluteten Kern herum, begleitet von einem ausgeprägten Hirnödem (Flüssigkeitseinlagerung) in der Umgebung. Niedriggradige Tumore nehmen dagegen oft kein oder nur wenig Kontrastmittel auf, sind aber in T2-gewichteten Sequenzen als hellere Bereiche vom gesunden Hirngewebe abgrenzbar. Metastasen erscheinen häufig als rundliche Herde mit kräftiger Kontrastmittelaufnahme und deutlichem Ödem. Meningeome (Tumore der Hirnhäute) zeigen eine homogene, intensive Kontrastmittelanreicherung und liegen typischerweise direkt an der Schädelinnenseite. Durch die Massenwirkung (Verdrängung) des wachsenden Tumors können zusätzliche Druckzeichen wie eine Mittellinienverlagerung oder eine Kompression der flüssigkeitsgefüllten Hirnkammern sichtbar werden. Auch gutartige Raumforderungen wie Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) oder kleine Verkalkungen lassen sich mit der MRT darstellen und von soliden Tumoren unterscheiden. Durch das Verfahren lassen sich somit nicht nur Informationen über das Vorhandensein, sondern auch über Größe, Lokalisation und wahrscheinliche Dignität (biologisches Verhalten) der Raumforderungen gewinnen.
• Entzündliche Erkrankungen des Gehirns: Entzündungen des Gehirns und der Hirnhäute sind in der MRT durch charakteristische Befunde zu erkennen, die sich deutlich von Tumoren unterscheiden. Bei einer Meningitis (Hirnhautentzündung) reichert sich das Kontrastmittel in den entzündeten Hirnhäuten an, was als sogenanntes „meningeales Enhancement“ (Aufhellung der Hirnhäute) sichtbar wird. Die Hirnhäute erscheinen verdickt und zeigen eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme. Begleitend können sich kortikale (die Hirnrinde betreffende) Ödeme oder umschriebene kontrastmittelanreichernde Knötchen zeigen, die auf eine granulomatöse Entzündung wie Tuberkulose hinweisen können. Die Enzephalitis (Entzündung des Gehirns) manifestiert sich anders: Hier zeigen sich in der MRT größere, umschriebene ödematöse Areale im Hirngewebe selbst, die in T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen hell erscheinen. Besonders charakteristisch ist die Herpes-simplex-Enzephalitis, bei der sich die Veränderungen typischerweise im Schläfenlappen (Temporallappen) und im unteren Stirnhirnbereich zeigen. Die betroffenen Areale weisen eine Diffusionsrestriktion auf (sichtbar in speziellen MRT-Sequenzen), was auf ein zytotoxisches Ödem (Zellschwellung) hinweist. Nach der Kontrastmittelgabe kann eine Schrankenstörung sichtbar werden, die jedoch meist weniger ausgeprägt ist als bei einem Tumor. Multiple Sklerose als chronisch-entzündliche Erkrankung zeigt zahlreiche helle (hyperintense) Läsionen in T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen, bevorzugt um die Hirnkammern (periventrikulär), im Balken (Corpus callosum, die Verbindung zwischen den beiden Hirnhälften) und im verlängerten Mark. Frische, aktive Entzündungsherde nehmen das verabreichte Kontrastmittel auf, während bei alten, abgeheilten Läsionen keine Kontrastmittelaufnahme erfolgt. Ein Abszess im Gehirn zeigt eine charakteristische ringförmige Kontrastmittelanreicherung mit glatten Rändern und kann in der Bildgebung teilweise schwer von einem Tumor zu unterscheiden sein.
• Gefäßveränderungen und Durchblutungsstörungen: Aneurysmen (Aussackungen der Hirnarterien) sind in der MRT mittels spezieller Gefäßdarstellungen (MR-Angiographie) gut erkennbar. Diese Untersuchung lässt sich teilweise auch ohne Kontrastmittel durchführen, da das fließende Blut in den Gefäßen ein eigenes Signal erzeugt. Aneurysmen erscheinen als rundliche oder sackförmige Erweiterungen an Verzweigungsstellen der Hirnarterien. Die Größe ist entscheidend für die Einschätzung des Rupturrisikos (Gefahr des Einreißens der erweiterten Arterie): Bei kleinen Aneurysmen unter fünf Millimetern besteht ein geringes Risiko, während größere Aneurysmen ab sieben Millimetern eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit aufweisen. Ist ein Aneurysma bereits geplatzt, entsteht eine Subarachnoidalblutung (Blutung in den mit Hirnwasser gefüllten Raum zwischen Hirnhäuten und Gehirnoberfläche). Das Blut lässt sich in der Akutphase mit der CT besser darstellen, kann aber auch mit der MRT anhand spezifischer Signalmuster erkannt werden. Das Hämoglobin (roter Blutfarbstoff) durchläuft verschiedene Abbaustadien, die jeweils ein unterschiedliches Signalverhalten in der MRT zeigen und damit eine Altersbestimmung der Blutung ermöglichen. Ein Schlaganfall (ischämischer Infarkt durch Durchblutungsstörungen) zeigt sich in speziellen diffusionsgewichteten MRT-Sequenzen bereits wenige Stunden nach dem Ereignis als helles Areal, während er in der CT und konventionellen MRT-Sequenzen in der Frühphase noch unauffällig sein kann. Dies macht die MRT zu einem sensitiven Verfahren für die Frühdiagnostik eines Schlaganfalls. Chronische Durchblutungsstörungen der kleinen Hirngefäße manifestieren sich als zahlreiche kleine helle Flecken in der weißen Hirnsubstanz, die auf eine mikrovaskuläre Schädigung hinweisen. Sinusvenenthrombosen (Gerinnsel in den großen Hirnvenen) sind ebenfalls mit der MRT erkennbar: Die normalerweise signalarmen (dunklen) Venen erscheinen hell und zeigen nach der Kontrastmittelgabe charakteristische Füllungsdefektzeichen (das Gerinnsel nimmt kein Kontrastmittel auf, während die Venenwand aufleuchtet).

Weiße Flecken im Gehirn: Was sie bedeuten können

Ein diffiziles Thema sind weiße Flecken im Gehirn. Während schon die Termini vielfältig sind, gestaltet sich die Differentialdiagnose noch umfangreicher. Es hilft jedoch Prävalenzen zu kennen und zu wissen, welche Mittel zur Diagnose einzelner Erkrankungen zur Verfügung stehen.

PD Dr. Gunther Fesl klärt auf: „Die Differentialdiagnose weißer Flecken im Gehirn ist schwierig. Schon die Begrifflichkeiten gehen sehr weit auseinander. So sprechen wir von Leukoaraiose oder Leukencephalopathie; zudem existieren Begriffe wie White Matter Lesions, White Matter Hyperintensities, White Matter Changes oder White Matter Disease.“

Da sich die zugrunde liegenden Krankheitsbilder allerdings signifikant unterscheiden, muss der Radiologe seine Differentialdiagnose entsprechend präzise vornehmen. Allein anhand eines T2-gewichteten Bildes ist es meist unmöglich, eine präzise Diagnose zu stellen, da die Liste der Differentialdiagnosen lang ist. Weiße Flecken reichen vom normalen Alterungsprozess eines Menschen bis hin zu sehr seltenen Krankheiten. Je älter man wird, desto mehr weiße Flecken lassen sich im Gehirn auffinden. Die Übergänge vom normalen Altern bis hin zum Krankheitswert sind fließend.

Aus diesem Grund ist es kritisch, die Grenze zur eigentlichen Erkrankung zu bestimmen. Lässt man physiologische Vorgänge wie den Alterungsprozess, Caps, Bands oder perivaskuläre Räume, die oftmals per Zufallsbefund diagnostiziert werden, einmal außen vor, so kann man es immer noch mit hypoxisch-ischämischen oder entzündlich/autoimmunen Vorgängen, bis hin zu toxischen, infektiösen, gar traumatischen Vorgängen im Hirn zu tun haben.

Während beginnend konfluierende Flecken oft noch dem Alterungsprozess von Mitte Sechzigjährigen zugeordnet werden können, erscheint ein rein konfluierendes Bild pathologisch. Anhand des Fazekas Scores lassen sich Mikroangiopathien hervorragend klassifizieren. Bei Mikroangiopathien gibt es eine Korrelation mit Demenzen, Depression, Schlaganfällen und sogar Tod. Das heißt, das relative Risiko eines dieser Erlebnisse zu erleiden, vergrößert sich mit der Zunahme weißer Flecken im Hirn. Alle diese Erscheinungsformen unterliegen jedoch einem fließenden Übergang.

Die Ursachen üblicher Mikroangiopathien sind klar zu definieren. Neben dem Alterungsprozess zählen Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes Mellitus und einige andere vaskuläre Faktoren zu den Auslösern. Darüber hinaus ist es ratsam, sich bestimmte Häufigkeiten von Erkrankungen anzuschauen, denn glücklicherweise lassen sich bestimmte Erkrankungen zumeist aufgrund ihrer Prävalenzrate bereits oft ausschließen. So dürfte es beruhigen, dass hereditäre Erkrankungen als sehr selten eingestuft werden und sogar die beständig durch die Medien geisternde Neuro-Borreliose nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 zu 100.000 auftritt.

In den meisten Fällen hat es der Radiologe mit hypoxisch-ischämischen Erkrankungen zu tun, die genauer abzuklären sind. Bei den entzündlichen Erkrankungen ist die Multiple Sklerose mit einer Prävalenz von 100 zu 100.000 am häufigsten.

Für den Radiologen werden T2-gewichtete Bilder zur Differentialdiagnose immer wichtiger, denn mit ihrer Hilfe lassen sich Mikroblutungen detektieren. Auch helfen kontrastverstärkte Bilder, Tumore, Metastasen und Entzündungsmuster leichter zu diagnostizieren. Für Erkrankungen wie die Multiple Sklerose sind die ergänzende MRT-Untersuchung des Rückenmarks und MRT-Kontrollen des Schädels zentrale Punkte des Erkenntnisgewinns.

Klinische Angaben sind signifikant. Eine dreißigjährige Patientin wird mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht unter einer Mikroangiopathie leiden. Die Kommunikation mit den Zuweisern ist daher unglaublich wichtig. Radiologen sind auf die Anamnese, auf Ergebnisse der klinischen Untersuchung und Werte aus Blut und Liquor angewiesen, um eine adäquate Diagnose vornehmen zu können.

Tools wie KI oder Big Data können künftig sehr dabei helfen, die Differentialdiagnose einfacher zu gestalten und zu beschleunigen. Mustererkennung, letztlich das, was der Radiologe mit seinen eigenen Augen in seiner täglich begrenzten Zeit vornehmen kann, lässt sich wesentlich einfacher mit Hilfe von Tools umsetzen, die der Radiologe als Grundlage für seine Diagnose nutzen kann. Aber auch das ist nichts ohne die Kommunikation mit den Zuweisern und ein umfassendes Hintergrundwissen über den Patienten. Tools können nur ergänzen, nie ersetzen.

Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) "Helle Mitte"

Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) ist aus der fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Neurochirurgie hervorgegangen. Bei der Auswahl diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen orientiert es sich am aktuellsten Erkenntnisstand der medizinisch-wissenschaftlichen Forschung und Entwicklung. Die Zusammenarbeit mit der Klinik „Helle Mitte“ ermöglicht eine enge Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung.

Das MVZ liegt im Zentrum von Berlin-Hellersdorf. Vom U-Bahnhof Hellersdorf gehen Sie auf der Riesaer Straße nur wenige Meter in Richtung Norden. Biegen Sie links in die Hellersdorfer Straße ein. Die Räumlichkeiten befinden sich im Ärztehaus A, 2.

Um den Anspruch einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung von Patienten mit Beschwerden an der Wirbelsäule gerecht zu werden, ist ein interdisziplinäres Vorgehen erforderlich. Daher werden Patienten gebeten, möglichst alle Befunde, die im Zusammenhang mit ihren Beschwerden erhoben wurden, mitzubringen. Sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich, können diese insbesondere durch die Methoden der bildgebenden Verfahren (Röntgen, CT und MRT) in der Praxis durchgeführt werden. Im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen stehen minimalinvasive Eingriffe an der Wirbelsäule.

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