Das postpunktionelle Syndrom, auch bekannt als Postduraler Punktionskopfschmerz (PDPH), ist eine häufige Komplikation nach einer Lumbalpunktion oder Spinalanästhesie. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdrucksyndroms herausgegeben, um Ärzten präzise diagnostische Kriterien und Therapieoptionen an die Hand zu geben.
Was ist das postpunktionelle Syndrom?
Das postpunktionelle Syndrom ist ein sekundärer Kopfschmerz, der innerhalb von fünf Tagen nach einer (absichtlichen oder unabsichtlichen) Punktion der Dura auftritt. Es handelt sich um einen orthostatischen Kopfschmerz, der sich beim Aufstehen verschlimmert und beim Hinlegen bessert oder ganz verschwindet. Begleitet wird der Kopfschmerz oft von Nackenschmerzen, Tinnitus, Hörveränderungen, Photophobie oder Übelkeit.
Das Liquorunterdruck-Syndrom umfasst drei Formen:
- Postpunktionelles Syndrom: Kopfschmerz nach Punktion der Dura, verursacht durch Liquoraustritt aufgrund der Punktion.
- Kopfschmerz durch Liquorfistel: Kopfschmerz aufgrund eines Lecks von Liquorflüssigkeit.
- Kopfschmerz durch spontanen Liquorunterdruck: Kopfschmerz aufgrund eines spontanen Liquoraustritts.
Ursachen
Die Hauptursache des postpunktionellen Syndroms ist ein Duraleck mit prolongiertem Liquoraustritt. Durch die Punktion entsteht ein Loch in der Dura, der harten Hirnhaut, wodurch Liquor austritt. Dies führt zu einem verminderten Liquordruck im Schädelinneren, was wiederum den Kopfschmerz verursacht.
Das spontane Liquorunterdrucksyndrom beruht ebenfalls auf einem Einriss der Dura.
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Das Risiko, nach einer Punktion ein PDPH zu entwickeln, hängt stark von der Größe und Art der verwendeten Punktionsnadel ab. Auch persönliche Eigenschaften wie Alter, BMI und Schwangerschaft spielen eine Rolle.
Diagnose
Die Diagnose des postpunktionellen Syndroms basiert auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Typisch ist der lageabhängige Kopfschmerz, der sich beim Aufstehen verschlimmert. Ein niedriger Liquordruck im Liegen (< 60 cm H2O) kann ein Hinweis sein, ist aber selten normal.
In einigen Fällen können Veränderungen in der Routine-MRT sichtbar sein, ähnlich wie bei der spontanen intrakraniellen Hypotension (SIH). Eine CT- oder MRT-Myelographie kann zum Nachweis spinaler Liquorlecks eingesetzt werden.
Prävention
Um das Risiko eines postpunktionellen Syndroms zu reduzieren, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:
- Verwendung einer dünnen Punktionsnadel (≥ 25 Gauge): Nadeln mit geringerem Durchmesser führen seltener zu postpunktionellen Kopfschmerzen.
- Atraumatische Punktion: Eine atraumatische Punktionstechnik ist wichtig, um das Duragewebe so wenig wie möglich zu verletzen. Bei Verwendung einer traumatischen Nadel sollte der Schliff der Nadel parallel zu den Durafasern ausgerichtet werden, um die Fasern nur auseinanderzudrängen und keine traumatische Affektion zu verursachen.
- Bettruhe, Lagerung und viel Trinken nach Liquorpunktion haben keinen präventiven Effekt!
Therapie
Die Therapie des postpunktionellen Syndroms zielt darauf ab, den Liquordruck zu erhöhen und das Duraleck zu verschließen. In den meisten Fällen klingen die Beschwerden innerhalb weniger Tage ab.
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Konservative Maßnahmen
- Symptomatische Schmerztherapie: Medikamentöse und nicht-medikamentöse Schmerztherapien können zur Linderung der Kopfschmerzen eingesetzt werden.
- Koffein: Die intravenöse oder orale Gabe von Koffein kann den Liquordruck erhöhen und die Kopfschmerzen lindern.
- Theophyllin, Gabapentin und Hydrokortison: Auch diese Medikamente können zur symptomatischen Behandlung eingesetzt werden.
Invasive Maßnahmen
- Epiduraler Blutpatch (EBP): Bei Versagen der konservativen Maßnahmen ist der epidurale Blutpatch die Therapie der Wahl. Dabei wird Eigenblut in den Epiduralraum injiziert, um das Duraleck zu verschließen. In der Regel werden mindestens 20 ml Eigenblut verwendet. Der Blutpatch kann gegebenenfalls auch mehrfach durchgeführt werden.
- Mikrochirurgischer Verschluss der Fistel: Bei exakt lokalisierten spinalen Liquorfisteln kann in therapierefraktären Fällen ein mikrochirurgischer Verschluss der Fistel angezeigt sein.
Chronische Verläufe
Ein häufiges Problem ist, dass das PDPH nicht früh genug und nicht adäquat behandelt wird. Dies kann zu chronischen oder persistierenden Verläufen führen, bei denen die PatientInnen oft Monate bis Jahre unter der Erkrankung leiden.
Auch die Häufigkeit chronischer Verläufe wird deutlich unterschätzt. Die lange Krankheitsdauer, die Vielzahl an frustrierenden Arztkontakten, die Fehldiagnosen und unzureichenden Therapien bedeuten auch eine psychische Belastung. Arbeitswelt und Sozialleben sind beeinträchtigt.
Therapie bei Überdruck
Manche PatientInnen entwickeln nach der Therapie einen Überdruck (sogenannte "Rebound-Hypertension"). Dieser kann vorübergehend medikamentös therapiert werden, z.B. durch Acetazolamid. Meist reichen bereits geringe Dosierungen über ein bis zwei Wochen aus, um die Beschwerden zu kontrollieren. In eher seltenen Fällen wird eine dauerhafte Therapie benötigt. Dann sollten andere Ursachen eines Überdrucks ausgeschlossen werden.
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