Apraxie ist eine neurologische Störung, die die Fähigkeit beeinträchtigt, willkürliche, zielgerichtete Bewegungen auszuführen, obwohl keine Lähmung, Sensibilitätsstörung oder Koordinationsstörung vorliegt. Die Störung betrifft die Handlungsplanung und -konzeption, wobei Aktivitäten unterschiedlich stark beeinträchtigt werden können und sich die Symptome z.T. auf Objekte beziehen. Der jüdische Neurologe Hugo Liepmann prägte den Begriff Apraxie und beschrieb sie als „Verlust der Bewegungsmelodie“ [6].
Formen der Apraxie
Apraxie kann sich in verschiedenen Formen manifestieren, abhängig davon, welche Hirnareale betroffen sind. Zu den Hauptformen gehören:
Gliedmaßenapraxie: Diese Form betrifft die Ausführung von zielgerichteten Bewegungen mit den Gliedmaßen. Sie äußert sich bilateral (d. h. in ipsiläsionellen Extremitäten) und ist von komplexen Bewegungsabläufen charakterisiert. Man unterscheidet ideomotorische Apraxie (Störung der Ausführung von Bewegungsabläufen) und ideatorische Apraxie (Störung der Handlungsplanung und -konzeption).
Bukkofaziale Apraxie (Gesichtsapraxie): Hierbei sind Bewegungen der Gesichtsmuskulatur, wie z.B. Zunge oder Lippen, betroffen.
Okulomotorische Apraxie: Schwierigkeiten bei willkürlichen Augenbewegungen, insbesondere beim Fixieren visuell georteten Objekten [13].
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Optische Apraxie (Ataxie): Schwierigkeiten beim Greifen nach Objekten, obwohl die visuelle Objekterkennung intakt ist [13]. Dabei greift die Hand an dem Zielobjekt vorbei.
Taktile Apraxie: Schwierigkeiten bei der Exploration von Objekten durch Tasten, trotz normaler Kraftproduktion. Die Exploration ist ungeschickt und inadäquat im Verhältnis zu Größe und Gestalt des zu explorierenden Objektes ([Abb. 4]).
Sprechapraxie: Eine Störung der höheren motorischen Sprechkontrolle, bei der die Planung und Koordination der Sprechbewegungen beeinträchtigt ist. Das Sprechen ist langsam und durch phonetische Abweichungen entstellt.
Ursachen und beteiligte Hirnareale
Apraxie entsteht durch Läsionen in verschiedenen Hirnarealen, die an der Planung und Ausführung von Bewegungen beteiligt sind.
Parietalkortex: Im Parietalkortex wird das benötigte Bewegungsprogramm in Abstimmung mit dem Parietalkortex ausgewählt [4], um im primären motorischen Kortex (M1) ausgeführt zu werden. Läsionen des unteren Parietallappens können zu ideatorischer Apraxie führen.
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Prämotorischer Kortex: Apraxien nach Läsionen des prämotorischen Kortex sind den exekutiven Apraxien zuzuordnen, z. B. Gliedmaßenapraxien. Der Kortex im rechtsseitigen frontalen Operculum wird bei der Planung von Bewegungen aktiviert.
Gyrus praecentralis: Hier ist die Gliedkinetische Apraxie lokalisiert.
Verbindungen zwischen Hirnarealen: Störungen der Verbindungen zwischen spezialisierten parietalen und prämotorischen Arealen können ebenfalls Apraxie verursachen. Man vermutet eine Diskonnektion der Störung zum dorso-dorsalen Strom.
Visuelle Verarbeitung und Apraxie
Der visuelle Kortex spielt eine wichtige Rolle bei der Steuerung von zielgerichteten Bewegungen. Der visuelle Strom ist unterteilt in den dorso-dorsalen Strom (räumliche Verarbeitung) und den ventro-dorsalen Strom (Objekterkennung). Läsionen im dorso-dorsalen Strom können zu optischer Apraxie führen, bei der die Genauigkeit der Bewegungen beeinträchtigt ist. Der ventro-dorsale Strom ist für die Kategorisierung und semantische Verarbeitung zuständig.
Diagnostik
Die Diagnose von Apraxie erfordert eine umfassende neurologische Untersuchung und neuropsychologische Testung.
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Klinische Untersuchung: Es ist wichtig, eine Parese oder Sensibilitätsstörung auszuschließen. Die Untersuchung sollte die Imitation von Gesten, den Gebrauch von Objekten und die Ausführung von komplexen Handlungsabläufen umfassen.
Testung von Gesten: Es hat sich bewährt, Finger- und Handgesten getrennt zu testen. Goldenberg schlägt deren getrennte Prüfung vor [16]. Zur Testung können festgelegte Bedeutung getestet werden (z. B. Pantomime des Zähneputzens).
Standardisierte Testverfahren: Es gibt verschiedene standardisierte Testverfahren zur Diagnostik von Apraxie, wie z. B. das Kölner Apraxie Screening (KAS) [20] und die TULIA [21]. Der Test TULIA ermöglicht eine umfassenden und ausführlichen Bewertung der Gestenproduktion [21]. Er deckt alle relevanten Bereiche und semantischen Merkmale von Gesten ab und bewertet qualitative Aspekte der Bewegung (z. B. falsche Endposition) und semantische Fehler (z. B. einer Gabel anstelle eines Messers zum Schneiden von Brot).
Fallbeispiel
Ein 64-jähriger Patient wachte mit Sprachstörungen und Verwirrtheit auf. Die neurologische Untersuchung ergab eine Parese im linken Arm und eine erhaltene Griffkraft in der linken Hand. Der Patient war zusätzlich zeitlich und örtlich desorientiert. Die neuropsychologische Testung zeigte eine deutliche Störung des Imitierens von Fingerstellungen. Die Ergebnisse der Subtests Imitation und Pantomime lagen unter dem Cut-off, bei intaktem Gebrauch von realen Objekten. Die Diagnose lautete Apraxie, höchstwahrscheinlich embolischen Ursprungs.
Therapie
Die Therapie von Apraxie zielt darauf ab, dieHandlungsplanung und -ausführung zu verbessern und dem Patienten zu ermöglichen, Alltagsaktivitäten wieder selbstständig durchzuführen.
Ergotherapie: Ergotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Apraxie-Therapie. Sie umfasst Übungen zur Verbesserung derHandlungsplanung, der Koordination und der Ausführung von Bewegungen.
Physiotherapie: Die Physiotherapie kann helfen, die motorischen Fähigkeiten zu verbessern und Kompensationsstrategien zu entwickeln. Auch „Top-down-orientierte“ Ansätze (z. B. der „forced Use Therapy“) können eingesetzt werden.
Strategietraining: Ein Strategietraining kann dem Patienten helfen, Aufgaben in kleinere Schritte zu unterteilen und sich auf die relevanten Aspekte der Bewegung zu konzentrieren. Ein positiver Effekt eines sogenannten „Strategietrainings“, das z. B. die Ableitung von Handlungsstrategien aus den strukturellen Eigenschaften des Objektes beinhaltet, wurde gefunden.
ADL-Training: Das Training von Alltagsaktivitäten (ADL) ist ein wichtiger Bestandteil der Apraxie-Therapie. Hierbei werden konkrete ADL-Fertigkeiten eingeübt.
Kompensationsstrategien: Patienten können Kompensationsstrategien erlernen, um ihre Defizite auszugleichen. Dies kann z. B. die Nutzung visueller Hilfen oder die Vereinfachung von Handlungsabläufen umfassen.
Bedeutung der Objektverarbeitung
Die Verarbeitung von Objektinformationen ist von entscheidender Bedeutung für die Therapie von Apraxie. Patienten müssen lernen, die relevanten Eigenschaften von Objekten zu erkennen und diese für dieHandlungsplanung zu nutzen. Man gibt den Patienten die nötigen Objekte - z. B. Hammer und Nagel - und lässt sie die Handlung demonstrieren.
Rolle des Gedächtnisses
Das Gedächtnis spielt eine wichtige Rolle bei derHandlungsplanung und -ausführung. Patienten mit Apraxie haben oft Schwierigkeiten, Bewegungsabläufe abzurufen und zu organisieren. Daher ist es wichtig, das Gedächtnis zu trainieren und den Patienten Strategien zur Verbesserung der Gedächtnisleistung zu vermitteln.
Fazit
Apraxie ist eine komplexe neurologische Störung, die das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen kann. Eine frühzeitige Diagnose und eine gezielte Therapie sind wichtig, um dieHandlungsfähigkeit und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Therapie sollte individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein und verschiedene Ansätze kombinieren.
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