Vestibuläre Neuropathie und Schlaganfall: Ursachen und Unterscheidung

Akuter Drehschwindel kann vielfältige Ursachen haben. Während oft eine Neuritis vestibularis, also eine Entzündung des Gleichgewichtsnervs, vermutet wird, sollte insbesondere bei älteren Patienten mit Risikofaktoren wie Hypertonie oder Diabetes auch ein Schlaganfall als Ursache in Betracht gezogen werden. Ein Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt kann ein akutes Vestibularsyndrom verursachen, das einer Neuritis vestibularis ähnelt, insbesondere wenn das Infarktareal in der Nähe der vestibulären Hirnkerne liegt. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Ursachen ist entscheidend für die richtige Behandlung und Prognose.

Differenzierung zwischen peripheren und zentralen Ursachen

Die Differenzierung zwischen einer peripheren (z.B. Neuritis vestibularis) und einer zentralen Ursache (z.B. Schlaganfall) des Schwindels ist entscheidend. Hierbei helfen einfache klinische Tests, die schnell durchgeführt werden können.

Horizontaler Kopfimpulstest

Der horizontale Kopfimpulstest ist ein einfacher Test zur Überprüfung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR). Der Patient fixiert einen Punkt, während der Untersucher den Kopf des Patienten rasch und unvorhersehbar um wenige Grad nach links und rechts dreht. Bei intaktem VOR gleichen rasche, gegenläufige Augenbewegungen die Kopfbewegung aus. Bei einer Neuritis vestibularis gelingt dies nicht, wenn der Kopf zur Läsionsseite gedreht wird, was zu einer sichtbaren Korrektur-Sakkade führt.

Eine Studie mit 43 Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall und akutem vestibulärem Syndrom zeigte, dass der Kopfimpulstest recht zuverlässig zwischen peripheren und zentralen Ursachen differenzieren kann. Von den 34 Patienten mit Schlaganfall hatten 31 (91 Prozent) einen unauffälligen Kopfimpulstest. Allerdings hatten 9 Prozent der Schlaganfallpatienten auch ein auffälliges Ergebnis, was die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen unterstreicht.

Nystagmus-Test

Bei peripherer Ursache ist meist ein horizontaler Spontannystagmus zur nicht betroffenen Seite zu beobachten. Dieser lässt sich durch visuelle Fixierung unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird (z.B. mit einer Frenzel-Brille). Bei einer zentralen Läsion ändert sich die Richtung des Nystagmus meist mit der Blickrichtung, und der Nystagmus wird kaum durch Fixierung beeinflusst. Ein ausschließlich vertikaler oder rotierender Nystagmus deutet fast immer auf einen Infarkt hin.

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Auch ein gewöhnliches Ophthalmoskop kann verwendet werden, um den Nystagmus zu beurteilen, indem das fixierende Auge auf- und abgedeckt wird, während der Arzt den Nystagmus am anderen Auge verfolgt.

Vertikale Divergenz (Skew Deviation)

Eine vertikale Divergenz, bei der die Augäpfel auf unterschiedlicher vertikaler Höhe stehen, ist ein direkter Hinweis auf eine Hirnstamm- oder Kleinhirnläsion.

Eine Studie mit 101 Teilnehmern mit vestibulären Symptomen und vaskulären Risikofaktoren zeigte, dass die neuroophthalmologische Untersuchung sensitiver war als die initiale Bildgebung (CT oder MRT), die bei 12 Prozent der Patienten falsch negativ war. Drei Patienten mit Schlaganfall hatten zwar einen pathologischen Kopfimpulstest, aber die vertikale Divergenz verwies bei zweien von ihnen klar auf einen Schlaganfall.

Ursachen von Schwindel

Schwindel ist ein häufiges Symptom in der klinischen Neurologie. Es handelt sich um ein komplexes Syndrom, dem eine gestörte Interaktion der an der dynamischen Raumorientierung beteiligten Sinnessysteme zugrunde liegt. Etwa 50 % der Schwindelfälle haben vestibuläre Ursachen.

Nach der internationalen Klassifikation der Bárány-Gesellschaft werden vier Kategorien von Schwindelsyndromen unterschieden:

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1. Vertigo: Schwindel mit Bewegungsillusion (Dreh-, Schwank- oder Liftbewegung).
2. Dizziness: Benommenheitsschwindel.
3. Stand- und Gangataxie: Unsicherheit beim Stehen und Gehen.
4. Oszillopsien: Scheinbewegungen der Umwelt.

Vertigo hat in 95 % neurootologische Ursachen, davon in ≥60 % peripher-vestibuläre und in 20-35 % zentral-vestibuläre.

Akutes Vestibuläres Syndrom (AVS)

Akut auftretender Schwindel wird als akutes vestibuläres Syndrom (AVS) bezeichnet. Es wird durch folgende Symptom-Tetrade charakterisiert:

1. Vertigo: Störung der Bewegungs- und Raumwahrnehmung.
2. Spontannystagmus (SPN): Nystagmus in der Geradeaus-Blickposition im Dunkeln.
3. Fallneigung/Gang- und Stand-Ataxie: Schwanken oder Fallneigung, bei peripher-vestibulären Läsionen zur Seite des betroffenen Labyrinthes.
4. Übelkeit/Erbrechen: Verbindung der Vestibulariskerne zu den vegetativen Zentren der Area postrema in der Medulla oblongata.

Diagnostisches Vorgehen beim akuten Schwindel

Aktuelle Publikationen empfehlen ein Vorgehen nach dem TiTrATE-Schema („Triage, Timing, Triggers, And Targeted Exams“) und dem daraus abgeleiteten ATTEST-Schema (Associated symptoms, Timing, Trigger, Examination Signs, Test):

1. Triage: Identifizierung gefährlicher oder anderer Ursachen aufgrund von Begleitsymptomen und Vorerkrankungen.
2. Timing: Klärung der zeitlichen Manifestationsform (akut, chronisch, attackenartig).
3. Trigger: Frage nach den Auslösern des Schwindels (Lagewechsel, Orthostase, Kopfhaltung, etc.).
4. Targeted Exam: Klinische Untersuchung von Augenbewegungen und vestibulären Funktionen.
5. Test: Bildgebung, Neurophysiologie, Labor.

Attackenschwindel (Akutes Transientes Vestibuläres Syndrom - ATVS)

Aus der Dauer des Schwindels (Timing) und den Triggern (Auslöser oder spontan) ergibt sich die Differenzialdiagnose des Attackenschwindels, der auch als „akutes transientes vestibuläres Syndrom“ (ATVS) bezeichnet wird.

Mögliche Ursachen für Attackenschwindel sind:

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• Dauer 1-10 s: Vestibularisparoxysmie, Labyrinthfistel.
• Dauer 10-30(-60) s: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel.
• Dauer 1-5 min: Phobischer Attackenschwindel.
• Dauer 1-60 min (max. 24 h): Transitorisch-ischämische Attacken (TIA), vestibuläre epileptische Anfälle/Auren.
• Dauer 5-60 min, maximal 2-3 Tage: Vestibuläre Migräne.
• Dauer 0,5-3(-12) h: Morbus Menière, Episodische Ataxie Typ 2 (EA2).

Neuritis Vestibularis

Die Neuritis Vestibularis ist eine Entzündung des Nervs, der vom Gleichgewichtsorgan zum Gehirn führt. Typischerweise kommt es zu einem plötzlich einsetzenden, heftigen Drehschwindel, der auch in Ruhe nicht aufhört. Häufig besteht eine deutliche Schwierigkeit zu gehen, verbunden mit einer Fallneigung zur Seite. Begleitet werden die Symptome oftmals durch starke Übelkeit und Erbrechen. Hörprobleme treten nicht auf.

Man geht davon aus, dass es durch Herpes-Viren zu der Entzündung des Gleichgewichtsnerves kommt. Während die Entzündung abklingt, sollte schon mit vestibulärer Rehabilitationstherapie begonnen werden.

Behandlung der Neuritis Vestibularis

Die Behandlung der Neuritis vestibularis zielt auf die Linderung der Symptome und die Beschleunigung der Genesung ab. In den ersten Tagen können Medikamente gegen Übelkeit (Antiemetika) und Schwindel (Antiverginosa) in Kombination mit Kortison sinnvoll sein.

Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die vestibuläre Rehabilitationstherapie. Mit Hilfe von gezielten Übungen lernt das Gehirn, die durch die Entzündung verloren gegangenen Funktionen zu ersetzen. Diese Übungen umfassen:

• Mobilisierung mit Schulung der Gleichgewichtsfunktion im Stehen und Gehen auf ebenen und unebenen Flächen.
• Training der Fähigkeiten zur Blickfixierung.

Vestibuläre Rehabilitation

Die vestibuläre Rehabilitation ist eine spezielle Form der Physiotherapie, die darauf abzielt, das Gleichgewichtssystem zu trainieren und die Symptome von Schwindel und Gleichgewichtsstörungen zu lindern. Sie umfasst ein systematisches Training, in dem man das Gleichgewicht durch ständige Bewegungsreize schult.

Ein wichtiger Baustein der vestibulären Rehabilitation ist ein Desensibilisierungs-Training, bei dem sich Betroffene gezielt und angeleitet mit Schwindel auslösenden Bedingungen und Bewegungen konfrontieren.

Gutartiger Paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

Der benigne periphere paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) ist die häufigste Schwindelform im höheren Alter. Er wird durch Probleme mit dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr verursacht, wo sich Sinneszellen befinden, die mit winzigen Kalksteinchen verbunden sind. Wenn sich diese Steinchen lösen und die Sinneszellen reizen, kann es zu plötzlichem, starkem Drehschwindel kommen, der durch Kopf- und Körperbewegungen ausgelöst wird.

Die Behandlung des BPPV besteht in einem sogenannten Befreiungsmanöver, bei dem das losgelöste Steinchen aus dem Bogengang des Gleichgewichtsorgans entfernt wird.

Funktioneller Schwindel

Am häufigsten leiden Betroffene unter einem sogenannten funktionellen Schwindel. Auslöser ist oft eine organische Erkrankung im Gleichgewichtssystem, die ursprünglich Schwindel auslöste. Mitunter bleiben Schwindelbeschwerden dann bestehen, auch wenn die Krankheit ausgeheilt ist. Der Grund für den funktionellen Schwindel ist im Gehirn zu suchen: Macht der Schwindel Betroffenen sehr zu schaffen, kann schon die Angst vor einer nächsten Attacke erneuten Schwindel auslösen.

Zur Behandlung des funktionellen Schwindels sollte eine spezielle Physiotherapie, eine sogenannte vestibuläre Rehabilitation, einzeln oder zusammen mit einer Verhaltens-Psychotherapie erfolgen.

Schlaganfall als Ursache von Schwindel

Schwere Schwindelattacken können auch auf einen Schlaganfall im Hirnstamm oder Kleinhirn hinweisen. Daher sollte man sich bei akut auftretendem Dreh- oder Schwankschwindel unmittelbar ärztlich untersuchen lassen. Schlaganfälle hinterlassen oft Restfolgen für den Gleichgewichtssinn, die sich aber durch konsequentes Training minimieren lassen.

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