Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die etwa 14 % der erwachsenen Bevölkerung betrifft. Für viele Betroffene sind die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten begrenzt wirksam, insbesondere bei chronischer Migräne, bei der an mehr als 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen auftreten. In den letzten Jahren hat die Neuromodulation, insbesondere die Nervenstimulation, als vielversprechende Therapieoption an Bedeutung gewonnen. Dieser Artikel beleuchtet die Erfahrungen mit Neurostimulatoren bei Migräne, basierend auf aktuellen Studien und Expertenmeinungen.
Neuromodulation bei Migräne: Ein Überblick
Die Neuromodulation umfasst verschiedene Verfahren, die darauf abzielen, die Aktivität des Nervensystems durch elektrische oder magnetische Stimulation zu verändern. Dabei werden invasive und nicht-invasive Methoden unterschieden. Bei der Migränebehandlung zielt die Neuromodulation darauf ab, die Schmerzsignale zu modulieren und die Überempfindlichkeit des Nervensystems zu reduzieren.
Invasive und nicht-invasive Verfahren
Invasive Verfahren: Diese Methoden beinhalten die Implantation von Elektroden oder Geräten in den Körper, um gezielt Nerven oder Hirnareale zu stimulieren. Ein Beispiel hierfür ist die Okzipitalnervstimulation (ONS). Aufgrund des Risikos von Nebenwirkungen werden invasive Verfahren in der Regel nur bei Patienten mit therapierefraktären Kopfschmerzen in Betracht gezogen.
Nicht-invasive Verfahren: Diese Methoden verwenden externe Geräte, um Nerven durch die Haut zu stimulieren. Beispiele hierfür sind die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die transkutane Vagusnervstimulation (tVNS) und die transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS). Nicht-invasive Verfahren sind in der Regel gut verträglich und können auch bei nicht-therapieresistenten Patienten angewendet werden.
Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)
Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine nicht-invasive Methode, bei der elektrische Impulse über Elektroden auf der Haut appliziert werden, um Nerven zu stimulieren. Bei Migräne wird TENS häufig im Bereich des Trigeminusnervs auf der Stirn angewendet.
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Wirkungsweise und Studienlage
Die genaue Wirkungsweise von TENS bei Migräne ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die wiederholte elektrische Reizung von Hautnerven im Zentralnervensystem die Bildung von Endorphinen steigert, die schmerzlindernd wirken. Eine randomisierte klinische Studie aus Belgien hat gezeigt, dass die supraorbitale TENS die Häufigkeit der monatlichen Kopfschmerzattacken senken kann. In dieser Studie reduzierte sich die Anzahl der Kopfschmerztage im Monat von 6,9 auf 4,8 in der TENS-Gruppe, während in der Placebo-Gruppe keine Veränderung festgestellt wurde. Zudem erreichten 38 % der Patienten in der TENS-Gruppe eine mindestens 50-prozentige Reduktion der Schmerzattacken, verglichen mit 12 % in der Placebo-Gruppe.
Bewertung und Evidenz
Obwohl die Ergebnisse vielversprechend sind, stuft der Studienautor Schoenen die Evidenz als Klasse III ein (auf einer Skala von I bis V, wobei I die beste Evidenz darstellt). Es bedarf weiterer, größerer multizentrischer Studien, um die Wirksamkeit von TENS bei Migräne zu bestätigen. Die Deutsche Schmerzhilfe zählt TENS zu den „Naturheilverfahren“, und die Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung in der Regel nicht bei Migräne.
Okzipitalnervstimulation (ONS)
Die Okzipitalnervstimulation (ONS) ist ein invasives Verfahren, bei dem Elektroden im Nackenbereich unter die Haut implantiert werden, um die Okzipitalnerven zu stimulieren. Diese Nerven spielen eine Rolle bei der Schmerzweiterleitung und -verarbeitung.
Wirkungsweise und Studienlage
Die Wirkungsweise der ONS beruht vermutlich auf Veränderungen in der elektrischen Regulation im Hirnstamm. Durch die kontinuierliche Stimulation wird das Muster der Schmerzsignale moduliert und überlagert. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von ONS bei chronischer Migräne untersucht, jedoch sind die Ergebnisse gemischt. Einige Studien zeigten eine signifikante Reduktion der Kopfschmerztage und der Schmerzintensität, während andere keine oder nur geringe Effekte feststellten.
Die ONSTIM-Studie (n=110) konnte bei etwa einem Drittel der Patienten eine 60-100%ige Reduktion der Attackenhäufigkeit zeigen, verglichen mit einer medikamentös behandelten Gruppe. Der primäre Endpunkt der Studie, eine 50%ige Reduktion der Kopfschmerztage, wurde jedoch verfehlt. Trotz der nur mäßigen Erfolge ist ONS eine Alternative für Patienten, die medikamentös austherapiert sind und einen hohen Leidensdruck haben.
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Komplikationen und Risiken
Die ONS ist mit potenziellen Komplikationen verbunden, darunter Infektionen, Schmerzen an der Implantationsstelle, Hardwaredefekte und unerwünschte Stimulationseffekte. In einigen Fällen mussten Neurostimulatoren entfernt werden.
Vagusnervstimulation (VNS)
Die Vagusnervstimulation (VNS) ist eine weitere Form der Neuromodulation, bei der der Vagusnerv stimuliert wird. Der Vagusnerv ist der längste Hirnnerv und spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation verschiedener Körperfunktionen, einschließlich der Schmerzwahrnehmung.
Invasive und nicht-invasive VNS
Invasive VNS: Bei der invasiven VNS werden Elektroden im Bereich der linken Karotisbifurkation implantiert, um den Vagusnerv zu stimulieren. Dieses Verfahren wird hauptsächlich bei therapierefraktärer Epilepsie und Depression eingesetzt. Einige Fallberichte deuten darauf hin, dass invasive VNS auch bei Migräne wirksam sein könnte, jedoch gibt es keine spezifischen Studien zu diesem Thema.
Nicht-invasive VNS (nVNS): Die nicht-invasive VNS (nVNS) ist eine weniger invasive Alternative, bei der der Vagusnerv durch die Haut stimuliert wird. Es gibt zwei zugelassene Geräte für die nVNS in Deutschland: GammaCore®, das am Hals angewendet wird, und VITOS®, das im Ohr angewendet wird.
Wirkungsweise und Studienlage
Die Wirkungsweise der VNS bei Kopfschmerzen ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die Stimulation des Vagusnervs Steuerungszentren im Hirnstamm beeinflusst, die an der Entstehung von Kopfschmerzen beteiligt sind. Studien haben gezeigt, dass nVNS sowohl bei der Akutbehandlung als auch bei der Prophylaxe von Migräne wirksam sein kann.
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Eine Pilotstudie mit GammaCore® zeigte, dass bei Patienten mit moderaten oder schweren Migräneattacken die Rate der Schmerzfreiheit nach zwei Stunden bei 21 % lag. Eine weitere Studie ergab, dass nVNS bei etwa 45 % der Attacken innerhalb von 30 Minuten zu einer Schmerzlinderung führte. Bei chronischer Migräne konnte eine Studie zeigen, dass nVNS die Anzahl der Migränetage pro Monat reduzieren kann.
Nichtinvasive Vagusnervstimulation (nVNS) bei Clusterkopfschmerzen
Die PREVA-Studie untersuchte 114 Patienten mit chronischen Clusterkopfschmerzen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Kombination von Standardtherapie und nVNS die Anzahl der Clusterattacken signifikant reduzierte im Vergleich zur Standardtherapie allein. Zudem konnte unter der nVNS-Therapie die Einnahme der Akutmedikation mit Sumatriptan deutlich reduziert werden.
Transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS)
Die transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS) ist eine nicht-invasive Methode, bei der der Nervus supraorbitalis auf der Stirn durch elektrische Stimulation beeinflusst wird.
Studienlage
Die PREMICE-Studie untersuchte die prophylaktische Wirkung von tSNS bei Migränepatienten. Nach einer täglichen Behandlung für 20 Minuten über drei Monate zeigte sich nach zwei Monaten eine Reduktion der Kopfschmerztage bei den Patienten.
Elektrische Fernneuromodulation (REN)
Die elektrische Fernneuromodulation (REN) ist eine extratrigeminale Stimulation, bei der für 45 Minuten TNS-artig am Oberarm stimuliert wird, was Effekte auf den Trigeminus hat.
Studienlage
Eine Post-hoc-Analyse, welche REN mit einer Akutmedikation verglich, konnte zeigen, dass das Verfahren der pharmakologischen Behandlung nicht unterlegen war. Im prophylaktischen Setting wurden Patienten über einen Zeitraum von acht Wochen jeden zweiten Tag für 45 Minuten behandelt.
Weitere Neuromodulationsverfahren
Neben den genannten Verfahren gibt es weitere Ansätze zur Neuromodulation bei Migräne, die sich noch in der Entwicklung befinden oder für spezielle Patientengruppen in Frage kommen:
- Transkranielle Magnetstimulation (TMS): Bei der TMS wird ein Magnetfeld eingesetzt, um die Aktivität von Hirnarealen zu beeinflussen. Die "single puls" TMS konnte bei Patienten mit episodischer Migräne mit Aura eine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden erzielen.
- Kinetische Oszillationsstimulation (KOS): Bei der KOS wird ein Gerät in ein Nasenloch eingebracht, um den parasympathischen Reflexbogen zu induzieren und den Trigeminus positiv zu beeinflussen.
- Tiefe Hirnstimulation (DBS): Die invasive DBS wird allgemein als letzte Therapieoption angesehen. Eine Studie konnte zeigen, dass die Zahl der Kopfschmerztage und die Intensität durch die Behandlung signifikant reduziert waren.
Kostenübernahme durch Krankenkassen
Die Kostenübernahme für Neuromodulationsverfahren bei Migräne durch die Krankenkassen ist unterschiedlich geregelt. In der Regel werden invasive Verfahren wie ONS nur bei therapierefraktären Fällen übernommen, während nicht-invasive Verfahren wie TENS oder nVNS möglicherweise nicht von allen Krankenkassen erstattet werden. Es ist ratsam, sich vor Beginn einer Behandlung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen, um die Kostenübernahme zu klären.
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