Die neurovaskuläre Theorie der Migräne: Ein umfassender Überblick

Migräne ist eine komplexe, neurovaskuläre Erkrankung des Gehirns, die weltweit Millionen Menschen betrifft. Sie steht weltweit an zweiter Stelle der am meisten beeinträchtigenden Krankheiten, bei jungen Frauen sogar an erster Stelle. Die Erkrankung bedingt eine enorme klinische und wirtschaftliche Belastung für den Einzelnen und die Gesellschaft. Die Migräne ist kein neues Thema in der Medizingeschichte. Es gibt bereits zahlreiche Arbeiten, die sich mit ihrer Phänomenologie (Beschreibung) beschäftigen, und dies um so eindrucksvoller, als die Migräne seit der Frühgeschichte der Menschheit in verschiedenen Kulturen beschrieben wird und Anlass gegeben hat zu teilweise kuriosen Darstellungen, die auch Eingang in schöngeistige Literatur, Kunst und sogar Musik gefunden haben.

Epidemiologie und Bedeutung

Innerhalb eines Jahres sind ca. 15% der Bevölkerung von Migräne betroffen. Nach Zahnkaries und Kopfschmerz vom Spannungstyp nimmt die Migräne den dritten Platz der häufigsten Erkrankungen des Menschen ein. Die Prävalenz der Migräne zeigt einen Gipfel im Erwachsenenalter zwischen dem 25. und 55. Lebensjahr. Am stärksten sind Betroffene zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr von Migräneattacken belastet. Bei diesen ist die Wahrscheinlichkeit für Arbeitsunfähigkeit oder vorzeitige Berentung erhöht. Es wird geschätzt, dass die deutsche Bevölkerung 32 Millionen Arbeitstage im Jahr durch Migräne verliert. Migräne und chronische Kopfschmerzen sind zweithäufigster Grund für kurzfristige Arbeitsunfähigkeit.

Historischer Überblick über die Migränetheorien

Die Ursachen der Migräne sind bisher erst wenig aus historischer Sicht analysiert worden. Der Streit, ob Migräne primär durch die Gefäße oder primär durch das Gehirn bedingt ist, steht in einer historischen Tradition. Auch die Theorie, dass Migräne psychisch bedingt ist, kann historisch abgeleitet werden.

• Antike: Bereits 3.000 v. Chr. finden sich in mesopotamischen Versen Hinweise auf Migräne. Hippokrates, Celsus und Aretaeus von Kappadokien gaben erste systematische Beobachtungen. Galen von Pergamon verwendete um 180 n. Chr. als erster den Begriff „hemicrania“, von dem sich unser heutiges Wort Migräne ableitet. Er führte die Ursache auf ein Aufsteigen von zu vielen zu heißen oder zu kalten Dünsten im menschlichen Körper zurück (Säftelehre).
• Mittelalter: Die mittelalterliche Medizin übernahm die Säftelehre und nahm ein Überangebot an Säften für den Kopf - vor allem an gelber Galle - als Ursache an. Hildegard von Bingen deutete auf eine psychogene Theorie hin, indem sie ihre Visionen als Migräne-Anfälle mit visueller Aura interpretierte.
• Neuzeit: 1549 schrieb Jason Pratensis mit „De cerebri morbis“ das erste rein neurologische Lehrbuch, blieb aber bei der Theorie eines Überangebots an schwarzer Galle und Schleim im Kopf. Thomas Willis stellte 1672 die erste neuzeitliche Gefäßtheorie auf, die Migräne mit einer Gefäßerweiterung in der betroffenen Kopfhälfte in Verbindung brachte. Samuel Tissot führte Migräne auf Irritationen des Magens zurück, die über Nervenfasern zum Auge gelangen.
• 19. Jahrhundert: Es wurden zahlreiche Artikel veröffentlicht, die entweder mehr zur neurogenen Theorie oder mehr zur Gefäßtheorie neigten. Edward Liveing versuchte eine Zusammenführung der beiden Theorien mit seinem Konzept des „nerve storm“.
• 20. Jahrhundert: In den zwanziger Jahren war die Theorie der Migräne als einer allergischen Erkrankung populär, in den vierziger und fünfziger Jahren die Theorie der Migräne als psychosomatischer Erkrankung. 1937 entwickelten Graham und Wolff eine moderne vasomotorische Theorie, nachdem sie Migräne-Anfälle mit Ergotamin durchbrechen konnten.

Die moderne neurovaskuläre Theorie

Heutzutage wird im Konsens von einer neurovaskulären Entstehung der Migräne gesprochen. Damit ist gemeint, dass der Beginn einer Migräne-Attacke wahrscheinlich in einer Störung von bestimmten Nervenzellen des Hirnstamms liegt und dass diese in Verbindung mit den Gehirngefäßen stehen, wo es zu einer Art Entzündung kommt, die wiederum für die Schmerzen verantwortlich ist.

Die Rolle des Hirnstamms

Nach aktuellen Untersuchungen ist das Geschehen vermutlich auf eine Störung des Gleichgewichtszustandes von Schmerzzentren im Hirnstamm zurückzuführen. Mit Hilfe spezieller bildgebender Verfahren (Positronenemissions-Tomografie) konnte nachgewiesen werden, dass im Gehirn ein Bereich - das so genannte Migräne-Zentrum im Hirnstamm (periaquäduktales Grau) - aktiviert und verstärkt durchblutet wird. Dieses „Migräne-Zentrum“ reagiert über-empfindlich auf Reize.

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Die Beteiligung des Trigeminusnervs

Zwischen den Blutgefäßen des Gehirns und den Nervenzellen des Gesichtsnervs (Nervus trigeminus) besteht eine wichtige Verflechtung. Feinste Verästelungen des Trigeminus-nervs befinden sich in den Wänden aller Blutgefäße im Gehirn. Die Überaktivität der Nervenzellen im Hirnstamm führt dazu, dass die (C-)Fasern des Trigeminusnervs Schmerz-signale an das Gehirn senden (über den trigemino-thalamischen Trakt).

Neurogene Entzündung und Botenstoffe

Dies hat auch eine vermehrte Ausschüttung so genannter Botenstoffe (vasoaktive Neuropeptide) zur Folge, die eine Dehnung der Blutgefäße bewirken und die Gefäßwände für Blutflüssigkeit durchgängig machen (Extravasation) und bestimmte Blutbestandteile (z.B. entzündliche Eiweißstoffe) freisetzen. Es kommt zu einer Aufschwemmung und einer Art Entzündung des Hirngewebes und der Hirnhäute. Diese so genannte neurogene Entzündung verursacht wiederum Schmerzimpulse, welche ausstrahlen und den Migränekopfschmerz bewirken.

Von allen Botenstoffen spielt das Serotonin bei der Entstehung der Migräne eine besondere Rolle. Die Konzentration von Serotonin im Blut schwankt mit dem weiblichen Zyklus. Dies erklärt u.a. das Auftreten von Migräneattacken während des Zyklus.

Genetische Veranlagung

Die genetische Forschung hat gezeigt, dass es für bestimmte seltene Formen der Migräne sicher und für die häufigen Formen sehr wahrscheinlich eine genetische Veranlagung gibt, mit der man schon auf die Welt kommt.

Phasen der Migräne

Die Migräne ist ein chronisches Leiden, das über viele Dekaden des Lebens bestehen kann. Bei einem Teil der Patienten kann sie progressiv ablaufen. Dies bedeutet, dass sowohl die Häufigkeit der Migräneattacken als auch deren Intensität und Dauer zunehmen können. Gleichzeitig können auch Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit verstärkt werden. Die klinischen Merkmale der Migräne sind komplex und zeigen eine umfangreiche Variabilität zwischen den Patienten. Die Häufigkeit, die Charakteristika, die Dauer sowie die Schwere der Symptome sind intra- und interindividuell sehr unterschiedlich. Auch innerhalb der Lebensspanne können die Symptome sich verändern.

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Die Migräne wird entsprechend der diagnostischen Kriterien der 3. Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 diagnostiziert. Es werden heute 48 Hauptformen der Migräne unterschieden. Die wichtigsten Untergruppen sind die Migräne ohne Aura, die Migräne mit Aura, die chronische Migräne, die Migränekomplikationen, die wahrscheinliche Migräne und die episodischen Syndrome, die mit einer Migräne einhergehen können.

Die typischen Phasen einer Migräneattacke sind:

1. Interiktale Phase: Zwischen den Kopfschmerzphasen zeigen Migränepatienten aufgrund der genetischen Ausstattung mit besonderen Risikogenen ein besonderes neuropsychologisches Profil. Die Reagibilität auf sensorische, kognitive und affektive Reize ist erhöht. Die Betroffenen nehmen intensiver wahr und habituieren nicht oder wenig auf repetitive Reizeinwirkung.
2. Prodromalphase: In dieser Phase der Irritierbarkeit treten als Prodromalsymptome der Migräne Müdigkeit, Schläfrigkeit, Gähnen, erhöhte sensorische Empfindlichkeit mit Allodynie, Hyperpathie, Reizbarkeit und Osmophobie auf.
3. Auraphase: Es folgt die nächste Phase, die Auraphase, welche mit fokalen neurologischen Symptomen einhergeht. Die Symptome zeigen eine graduelle Migration und breiten sich kontinuierlich über eine Dauer von 5 bis 60 Minuten aus. Am häufigsten werden visuelle Störungen in Form von Fortifikationsspektren mit Zickzacklinien im Gesichtsfeld bemerkt. Die Migräneaura stellt die Enzyklopädie der Neurologie dar. Entsprechend können mannigfaltige Symptome auftreten. Diese schließen sensorische, motorische, affektive und neuropsychologische Störungen ein.
4. Kopfschmerzphase: Es schließt sich innerhalb von bis zu 60 Minuten die Kopfschmerzphase an. Diese hat eine typische Dauer von 4-72 Stunden. Die Kopfschmerzen werden durch einseitigen pulsierenden, pochenden Schmerz von sehr schwerer Intensität charakterisiert. Der Schmerz verstärkt sich durch körperliche Tätigkeiten. An Begleitsymptomen können Übelkeit, Erbrechen sowie Photo- und Phonophobie auftreten.
5. Postdromalphase: Die Kopfschmerzphase geht in die Postdromalphase bei ca. 30% der Betroffenen über. Hier verspüren die Patienten bis zu 48 Stunden Müdigkeit, Asthenie, erhöhte Reizbarkeit, Reduktion der Denkvorgänge und weiterer kognitiver Funktionen.

Triggerfaktoren

Immer noch weitverbreitet ist die Annahme, dass Migräneattacken durch spezielle Triggerfaktoren bedingt werden. Eine eindeutige Evidenz für deren Wirkung ist jedoch nicht vorhanden. Nach heutiger Annahme wird davon ausgegangen, dass die Wirkung möglicher Triggerfaktoren bereits Teil der Prodromalsymptome im Rahmen des Migränekomplexes darstellen.

Bestimmte innere und äußere Faktoren, so genannte Trigger, können bei entsprechender Veranlagung eine Migräne begünstigen:

• Wechselnder Schlaf-Wach-Rhythmus
• Unregelmäßigkeiten im Tagesablauf
• Hormonveränderungen
• Stress
• Verqualmte Räume
• Bestimmte Nahrungsmittel
• Äußere Reize wie (Flacker)Licht, Lärm oder Gerüche
• Wetter- und Höhenveränderungen
• Starke Emotionen
• Medikamente

Diagnose

Die Migräne wird entsprechend der diagnostischen Kriterien der 3. Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 diagnostiziert. Es werden heute 48 Hauptformen der Migräne unterschieden. Die wichtigsten Untergruppen sind die Migräne ohne Aura, die Migräne mit Aura, die chronische Migräne, die Migränekomplikationen, die wahrscheinliche Migräne und die episodischen Syndrome, die mit einer Migräne einhergehen können.

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Therapie

In der modernen Migränetherapie werden gelegentliche Attacken mit NSAR wie Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol als Einzelpräparat oder auch in Kombination, teilweise zusammen mit dem Wirkungsverstärker Koffein behandelt. Gegen die Übelkeit können Mittel wie Dimenhydrinat oder Metoclopramid eingesetzt werden. Mit den sog. Triptanen ist in den letzten Jahren ein Durchbruch in der Migränetherapie gelungen. Dabei handelt es sich nicht um Gefäßstabilisatoren, die die Dilatation der Hirngefäße verhindern und von vielen Patienten in der Akutphase gut vertragen werden.

Bei häufigen Migräneattacken, die über zehn Schmerztage im Monat hinausgehen, rät man aufgrund der Gefahr des Medikamentenübergebrauchkopfschmerzes (MÜK) zur Prophylaxe. Hierzu zählen in erster Linie Betablocker, insbesondere wenn die Migräne mit erhöhtem Blutdruck einhergeht. Mittel zweiter Wahl sind Antikonvulsiva, also Medikamente, die auch bei der Epilepsie eingesetzt werden, wie z. B. Topiramat oder Valproat. Trizyklische Antidepressiva gehören ebenfalls zu den Mitteln zweiterWahl, da sie eine schmerzlindernde Wirkung haben und bei einer gemeinsam auftretenden Depression hilfreich sein können. Natürlich besitzen alle Medikamente unterschiedliche Nebenwirkungen.

Neue Therapieansätze: CGRP-Antikörper

Große Hoffnungen liegen auf den neuen Antikörpern, die gegen CGRP gerichtet sind. Mit den Antikörpern ist eine neue Ära in der Migräneprophylaxe angebrochen, die den Triptanen vergleichbar ist. Derzeit gibt es aus der Klasse der Anti-CGRP-Antikörper vier Wirkstoffe: Eptinezumab, Erenumab (Aimovig®), Fremanezumab (Ajoy®) und Galcanezumab (Emgality®). Teilweise sind sie in Europa bereits zugelassen. Alle vier Antikörper haben CGRP als Target. Das Neuropeptid gehört zu den stärksten vasodilatativen Substanzen und kommt besonders im zentralen Nervensystem vor. Die CGRP-vermittelte Vasodilatation wird als wichtiger Mechanismus bei der Entstehung der Migräne angesehen.

Osteopathie als ergänzende Therapie

Gerade die Osteopathie kann bei der Migräne vielversprechende therapeutische Ansätze bieten. Sie ist durch ihre manuelle Diagnostik in der Lage, Stress im Körper zu lokalisieren und, was in diesem Fall unerlässlich ist, auch dem Patienten selbst bewusst zu machen. Spasmen, Verspannungen, Gewebedysfunktionen sind ein Indikator für Stress und hier ist nicht nur der subjektive empfundene Stress gemeint, sondern auch der oxidative Stress auf Zellebene. Die vaskuläre Ver- und Entsorgung spielt in der Osteopathie eine entscheidende Rolle und nimmt auch unter den Migränefaktoren einen hohen Stellenwert ein. Stauungen im Bereich der hirnversorgenden Gefäße wie die Arteria carotis oder die Arteria vertebralis nahe der Halswirbelsäule, insbesondere an ihren Eintrittsstellen in den Schädel, sind echte Hot Spots, wenn es um Migränetherapie geht.

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