Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die zu vielfältigen neurologischen Symptomen und fortschreitender Behinderung führen kann. Die Behandlung der MS zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Schübe zu reduzieren, die Progression der Erkrankung zu verlangsamen und die Symptome zu lindern. Octagam ist ein intravenös verabreichtes Immunglobulinpräparat, das in der MS-Therapie diskutiert wird, insbesondere im Zusammenhang mit Eskalationstherapien und Off-Label-Use.
Eskalationstherapie bei MS
Die Eskalationstherapie bezeichnet den Wechsel zu einer "intensiveren" oder "risikoreicheren" Therapie, wenn die bisherige Behandlung nicht ausreichend wirksam ist. Dies kann beispielsweise die Umstellung von Copaxone auf ein Interferonpräparat oder von Interferon auf Mitoxantron bedeuten.
Wann ist eine Eskalationstherapie sinnvoll?
Eine Umstellung auf ein stärkeres Medikament sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die Anzahl der Schübe nicht deutlich zurückgeht, insbesondere wenn die Schübe mit unvollständiger Rückbildung der Symptome einhergehen, oder wenn die Krankheitssymptome weiter fortschreiten und die Behinderung zunimmt. Auch eine relevante Zunahme der Herde in der Kernspintomographie oder das Fortbestehen von Kontrastmittel-aufnehmenden Herden können Anlass für eine Eskalationstherapie sein.
Mitoxantron als Eskalationstherapie
Mitoxantron ist ein Immunsuppressivum, das als Eskalationstherapie bei MS eingesetzt werden kann. Es unterdrückt vor allem die autoaggressiven B-Zellen im Blut. Die Behandlung sollte idealerweise von einem erfahrenen Arzt eingeleitet werden.
Dosierung und Nebenwirkungen von Mitoxantron:
Die Einzeldosis von Mitoxantron beeinflusst das Ausmaß der Immunsuppression und das Auftreten von Nebenwirkungen. In der Regel werden im ersten Behandlungsjahr 20 mg Mitoxantron einmal pro Quartal und im zweiten Behandlungsjahr 10 mg Mitoxantron pro Quartal verabreicht, was einer kumulativen Gesamtdosis von 120 mg entspricht. Der Behandlungserfolg wird jährlich kernspintomographisch kontrolliert.
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Zu den möglichen Nebenwirkungen von Mitoxantron gehört Haarausfall. Es wird befürchtet, dass bei einer Gabe alle 6-8 Wochen der Haarausfall nicht nachlassen wird. Daher werden Behandlungsintervalle von 3 Monaten bevorzugt. Nach dem Ende der Mitoxantronbehandlung normalisiert sich der Haarwuchs wieder vollständig.
Alternativen zu Mitoxantron:
Wenn Mitoxantron keinen Erfolg zeigt, bedeutet dies nicht, dass der Patient "austherapiert" ist. Allerdings bewegt man sich bei Erfolglosigkeit von Mitoxantron unter der Standardgabe auf wissenschaftlich nicht mehr abgesichertes Terrain, wenn man weitere Behandlungen unternimmt. In einigen Fällen wurden die Behandlungsintervalle von Mitoxantron verkürzt oder es wurde mit Immunglobulinen kombiniert. Der Einsatz von Immunglobulinen bei MS ist jedoch zunehmend umstritten.
Octagam (Immunglobuline) in der MS-Therapie
Octagam ist ein Immunglobulinpräparat, das intravenös verabreicht wird. Immunglobuline werden bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen eingesetzt, da sie das Immunsystem modulieren können.
Off-Label-Use von Octagam bei MS
Die Verordnung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten wird als Off-Label-Use bezeichnet. Ein solcher Einsatz ist in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Für die Verordnung von Octagam zur Behandlung der MS bedeutet dies, dass bestimmte Kriterien erfüllt sein müssen, da Octagam in Deutschland nicht speziell für diese Indikation zugelassen ist.
Voraussetzungen für Off-Label-Use:
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist ein Off-Label-Use im Rahmen der GKV zulässig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
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- Es handelt sich um die Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung (lebensbedrohlich oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigend).
- Es steht keine andere Therapie zur Verfügung.
- Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.
Aktuelle Studienlage zu Immunglobulinen bei MS:
Die Studienlage zur Wirksamkeit von Immunglobulinen bei MS ist widersprüchlich. Einige Studien deuten auf eine mögliche Wirksamkeit bei schubförmig verlaufender MS hin, jedoch fehlt bisher eine kontrollierte, adäquat durchgeführte Phase III-Studie, auf die die begründete Aussicht auf einen wirksamen Einsatz dieser Medikamentengruppe gestützt werden könnte. Eine veröffentlichte Phase III-Studie aus dem Jahre 1997 von Fazekas wird wegen methodischer Mängel nicht als ausreichender Wirksamkeitsnachweis angesehen.
Rechtliche Aspekte des Off-Label-Use
Die Leistungspflicht der Krankenkassen für die zulassungsüberschreitende Anwendung von Octagam ist rechtlich umstritten. Das BSG hat in mehreren Urteilen festgestellt, dass es an der erforderlichen Zulassungsreife der MS-Therapie mit Immunglobulinen fehlt. Die Zulassung von Immunglobulinen zur Behandlung von MS wurde bei den zuständigen deutschen oder europäischen Stellen (Paul-Ehrlich-Institut und Europäische Arzneimittelagentur) bisher nicht beantragt.
Alternative Therapieansätze
Es ist wichtig zu betonen, dass es für die Behandlung der MS verschiedene Therapieansätze gibt. Die Wahl der geeigneten Therapie sollte immer in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen und die individuellen Bedürfnisse und Gegebenheiten des Patienten berücksichtigen.
Weitere Therapieoptionen bei MS
Neben Mitoxantron und Immunglobulinen gibt es noch weitere Medikamente und Therapieansätze, die bei MS eingesetzt werden können:
- Interferone: Interferone sind Immunmodulatoren, die die Entzündungsaktivität im Körper reduzieren können. Sie werden häufig als Basistherapie bei schubförmig verlaufender MS eingesetzt.
- Glatirameracetat (Copaxone): Glatirameracetat ist ein synthetisches Peptid, das dem Myelin-Basischem-Protein ähnelt. Es wirkt immunmodulatorisch und kann die Schubrate reduzieren.
- Natalizumab (Antegren): Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Wanderung von Immunzellen ins Gehirn verhindert. Es ist ein hochwirksames Medikament, das jedoch auch mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Nebenwirkungen verbunden ist.
- Fumarate (z.B. Dimethylfumarat): Fumarate sind orale Medikamente, die immunmodulatorisch wirken und die Schubrate reduzieren können.
- S1P-Rezeptor-Modulatoren (z.B. Fingolimod, Siponimod): S1P-Rezeptor-Modulatoren sind orale Medikamente, die die Wanderung von Lymphozyten aus den Lymphknoten ins Blut verhindern. Sie wirken immunsuppressiv und können die Schubrate reduzieren.
- Kortikosteroide: Kortikosteroide werden zur Behandlung akuter Schübe eingesetzt, da sie die Entzündung im Nervensystem reduzieren können. Sie sind jedoch nicht für die Langzeittherapie geeignet, da sie mit zahlreichen Nebenwirkungen verbunden sind.
- Symptomatische Therapie: Neben der krankheitsmodifizierenden Therapie ist auch die symptomatische Behandlung wichtig, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dazu gehören beispielsweise Medikamente gegen Spastik, Schmerzen, Fatigue und Depressionen.
- Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie: Diese Therapieformen können helfen, die körperlichen Funktionen zu erhalten und zu verbessern.
- Psychologische Betreuung: Eine psychologische Betreuung kann helfen, mit den psychischen Belastungen der Erkrankung umzugehen.
Antegren (Natalizumab): Ein vielversprechendes Medikament
Natalizumab (Handelsname Antegren) ist ein monoklonaler Antikörper, der die Wanderung von Immunzellen ins Gehirn verhindert. Es hat in Studien eine hohe Wirksamkeit bei der Reduktion der Schubrate gezeigt.
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Erwartungen an Antegren
In den vorliegenden Studien konnte die Schubfrequenz unter Behandlungen mit Interferonen oder Copaxone um ca. 30 % reduziert werden. Die Firma Biogen behauptet nun, durch Antegren eine Schubreduktion von 60 % unter der noch laufenden Studie zur Zulassung erzielt zu haben. Deshalb hat die Firma auch in Amerika (bei der FDA) die vorzeitige Zulassung noch vor Studienende beantragt. Dies bedeutet, dass Antegren vermutlich eine sehr interessante und vielversprechende Substanz in der Palette der bereits vorhandenen Präparate mit nachgewiesener Wirksamkeit werden wird. Allerdings gibt es noch sehr wenig Informationen über die zu erwartenden Nebenwirkungen der Substanz, vor allem was eine Langzeitgabe anbelangt.
Zulassung von Antegren
Mit der Zulassung von Antegren in Amerika rechnete die Herstellerfirma Anfang 2005. Über den Zeitpunkt der Zulassung in Europa gab es nach damaligem Wissensstand noch keine exakteren Vorstellungen.
Spastik bei MS
Spastik ist eine häufige Begleiterscheinung der MS, die zu Muskelsteifheit und Bewegungseinschränkungen führen kann. Es gibt verschiedene Medikamente und Therapieansätze zur Behandlung der Spastik:
- Baclofen (Lioresal): Baclofen ist ein Medikament, das die Muskelspannung reduziert. Es kann oral oder intrathekal (direkt ins Nervenwasser) verabreicht werden.
- Tizanidin (Sirdalud): Tizanidin ist ein weiteres Medikament, das die Muskelspannung reduziert.
- Gabapentin: Gabapentin wird hauptsächlich zur Behandlung von neuralgischen Schmerzen eingesetzt, kann aber auch bei Spastik helfen. Allerdings kann Gabapentin die zentrale Nervenleitung beeinträchtigen und zu einer Verschlechterung anderer Symptome (v.a. Sprechen, Schlucken, Feinmotorik) führen.
- Triamcinolon: Triamcinolon ist ein Kortikosteroid, das intrathekal zur Behandlung von Spastik verabreicht werden kann. Dabei wird eine "Nervenwasserpunktion" lumbal vorgenommen, etwas Liquor abgenommen und dann 40 mg Triamcinolon (=Kortison-Kristallsuspension) ins Nervenwasser injiziert. Daraufhin erreichen wir bei ca. 80% der so behandelten Patienten eine deutliche Reduktion der Spastik in den Beinen, so dass wir die antispastisch wirksamen Tabletten reduzieren können (mit der Folge einer verbesserten Rumfstabiliät). Die Injektionen können mehrmals wiederholt werden. Die Nebenwirkungen der Behandlung entsprechen den Nebenwirkungen der Lumbalpunktion.