Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende Anfälle gekennzeichnet ist. Während viele Betroffene durch Medikamente Anfallsfreiheit erreichen, gibt es einen erheblichen Teil, bei dem die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirkt. In solchen Fällen kann eine Operation eine vielversprechende Option sein, insbesondere wenn die Anfälle von einem klar abgrenzbaren Bereich im Gehirn ausgehen. Die Amygdala-Hippocampus-Operation, bei der Teile des Schläfenlappens, einschließlich Amygdala und Hippocampus, entfernt werden, ist ein solcher Eingriff. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken und Chancen dieser Operation und gibt einen Einblick in den Ablauf und die notwendigen Untersuchungen.
Der Leidensweg bis zur Operationsentscheidung
Für viele Epilepsiepatienten ist der Weg bis zu einer möglichen Operation lang und beschwerlich. Lisa, eine junge Frau, deren Geschichte hier als Beispiel dient, litt seit ihrem vierten Lebensjahr unter epileptischen Anfällen. Trotz verschiedener Medikamente traten die Anfälle immer häufiger auf und beeinträchtigten ihr Leben erheblich. Sie hatte Angst vor großen Krampfanfällen, konnte nicht alleine weggehen und der Führerschein blieb ein unerreichbarer Traum.
Erst als ein Wechsel der Medikamente keine Besserung brachte, suchte Lisa mit ihren Eltern Hilfe in der Klinik für Epileptologie des Universitätsklinikums Bonn. Dort stellten die Ärzte fest, dass ihre Epilepsie medikamentös nicht vollständig behandelbar und inoperabel war. Durch enge Zusammenarbeit von Epileptologen, Neuroradiologen und Neurochirurgen konnte jedoch der Ursprungsort der Anfälle im Gehirn lokalisiert werden. Es handelte sich um den Hippocampus in ihrem linken Schläfenlappen, der aufgrund einer Entzündung im Kindesalter geschädigt, vernarbt und geschrumpft war. Damit litt Lisa unter einer klassischen Schläfenlappenepilepsie.
Die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung
Bevor eine Operation in Betracht gezogen wird, ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unerlässlich. Prof. Dr. Christian Elger, Direktor der Klinik für Epileptologie am Universitätsklinikum Bonn, betont, dass dies immer eine sehr individuelle Entscheidung ist. Im Fall von Lisa wurden umfangreiche Tests durchgeführt, um die Funktion ihres rechten Hippocampus genau zu überprüfen, da dieser nach der Operation eine zentrale Rolle für das Gedächtnis spielen würde. Da Lisa bereits im frühen Kindesalter erkrankt war, konnte der rechte Hippocampus lernen, die Arbeit seines beschädigten linken Gegenstücks zu übernehmen.
Die Bonner Epileptologen kamen zu dem Schluss, dass Lisa eine optimale Kandidatin für eine Operation sei. Mit einer geringen Gefahr, durch den Eingriff ein Defizit zu hinterlassen, und einer Chance von 90 Prozent auf Anfallsfreiheit, überwogen die potenziellen Vorteile die Risiken.
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Der Ablauf der Amygdala-Hippocampus-Operation
Die Operation selbst ist ein routinierter Prozess, der durch hochtechnologische Hilfsmittel unterstützt wird. Prof. Dr. Hartmut Vatter, Direktor der Klinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Bonn, führt pro Jahr etwa 100 epilepsiechirurgische Eingriffe durch und betont die Wichtigkeit einer genauen Planung: "Ähnlich wie bei einer Reise, sind Vorbereitung und Planung ganz wesentliche Schritte. Man muss vorher genau wissen, wo man hin will und was man dort vorhat. Gerade das Gehirn reagiert auf Manipulationen so empfindlich. Daher wählt man seinen Weg so gezielt und so kurz wie möglich, damit man Hirnareale, die nicht entfernt werden müssen, so wenig wie möglich berührt."
Bei Lisa wählten die Operateure eine natürliche Spalte zwischen zwei Hirnlappen als Zugangsweg, um das umliegende Gewebe so wenig wie möglich zu beeinträchtigen. Um nichts im Gehirn zu beschädigen, finden derartige neurochirurgische Operationen immer unter einem Mikroskop statt. Zusätzlich zu ihrer anatomischen Ortskenntnis, räumlichen Vorstellung und Erfahrung verwenden versierte Operateure noch moderne Navigationsgeräte. Dabei werden die kernspintomographischen Aufnahmen des Gehirns des Patienten vor der Operation aufgespielt. So kann der Operateur jederzeit genau nachkontrollieren, ob er sich mit seinen Operationsgeräten genau auf dem geplanten Weg befindet.
Am Hippocampus angekommen, geht der Operateur seitlich an ihm vorbei und schält diesen vorsichtig von oben und unten mit einem Ultraschallmesser heraus. Zuvor wird die Amygdala entfernt, die vor und mittig des Hippocampus gelegen ist.
Mögliche Risiken und Komplikationen
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff birgt auch die Amygdala-Hippocampus-Operation Risiken. Ob über die gesamte Lebenszeit betrachtet das Risiko einer Komplikation bei einer Operation im Vergleich zu einer dauerhaften Medikamenteneinnahme und Anfallserkrankung höher ist, ist nicht eindeutig zu beantworten. Prof. Vatter erklärt: „Obwohl unsere Komplikationsraten extrem niedrig sind, besteht bei einem solchen Eingriff natürlich am Operationstag ein höheres Risiko als an irgendeinem anderen Tag im Leben mit Medikamenten.“
Die Epilepsie selbst, wenn sie fortbesteht, ist für die Patientin ebenfalls mit einem nicht unerheblichen Risiko verbunden. Ein besonders schwerwiegendes Risiko ist der "plötzliche unerwartete Tod des Epilepsiepatienten", an dem pro Jahr in Deutschland etwa 1.000 Betroffene sterben. Nach ein bis zwei Jahren Anfallsfreiheit ist die Risikosituation jedoch eindeutig zu Gunsten der Operation verschoben.
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Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Neurologische Defizite: In seltenen Fällen kann es zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen kommen, wie z.B. Sprachstörungen, Gedächtnisproblemen oder motorischen Einschränkungen.
- Gesichtsfeldeinschränkungen: Da die Sehstrahlung in der Nähe des Schläfenlappens verläuft, kann es zu Einschränkungen im Gesichtsfeld kommen.
- Infektionen: Wie bei jeder Operation besteht ein geringes Risiko für Infektionen.
- Blutungen: Blutungen im Operationsgebiet können zu Komplikationen führen.
Verbesserte Lebensqualität nach erfolgreicher Operation
Für Lisa verlief die Operation erfolgreich. Seit dem Eingriff hatte sie keinen Krampfanfall und auch keine Auren mehr. Zudem hat sie keine Einbußen bei ihrem Gedächtnis. "Ich fühle mich jetzt viel freier und gehe nun auch alleine aus dem Haus", sagt Lisa. Sie kann nun ihren Traum verwirklichen, sich zur Erzieherin weiter zu qualifizieren und freut sich darauf, bald den Führerschein machen zu dürfen.
Auch Lisas Eltern konnten nach der Operation aufatmen. Erst jetzt ist ihnen richtig bewusst, wie belastend die Ängste um ihre Tochter über die Jahre gewesen waren.
Alternative Verfahren und Techniken
Neben der klassischen Amygdala-Hippocampus-Operation gibt es auch alternative Verfahren und Techniken, die bei der Behandlung von Schläfenlappenepilepsie eingesetzt werden können. Dazu gehören:
- Selektive Amygdalohippocampektomie (SAHE): Bei diesem Verfahren werden Amygdala und Hippocampus selektiv entfernt, wobei der umliegende Kortex geschont wird. Es gibt verschiedene Zugangswege für die SAHE, wie z.B. den transsylvischen, transkortikalen oder subtemporalen Zugang.
- Laserablation (LITT): Die Laserablation ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem das epileptogene Gewebe durch Hitze zerstört wird. Ein Laser wird stereotaktisch in den Hippocampus eingeführt, um das Gewebe zu veröden.
- Tiefe Hirnstimulation (DBS): Bei der Tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in bestimmte Hirnregionen implantiert, um die Anfallsaktivität zu reduzieren.
Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. der genauen Lokalisation des Anfallsursprungs, dem Vorliegen von Läsionen und den individuellen Bedürfnissen des Patienten.
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Die Rolle der prächirurgischen Diagnostik
Eine umfassende prächirurgische Diagnostik ist entscheidend für den Erfolg einer Epilepsieoperation. Ziel ist es, den Anfallsursprung genau zu lokalisieren und die Funktion wichtiger Hirnareale zu kartieren. Zu den wichtigsten Untersuchungsmethoden gehören:
- MRT (Magnetresonanztomographie): Die MRT dient dazu, strukturelle Veränderungen im Gehirn zu erkennen, wie z.B. Hippocampussklerose, Tumoren oder Fehlbildungen.
- EEG (Elektroenzephalographie): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann epileptiforme Entladungen aufzeichnen.
- Video-EEG-Monitoring: Beim Video-EEG-Monitoring werden EEG- und Videoaufnahmen synchronisiert, um Anfälle aufzuzeichnen und den Anfallsursprung zu lokalisieren.
- Neuropsychologische Tests: Neuropsychologische Tests dienen dazu, kognitive Funktionen wie Gedächtnis, Sprache und Aufmerksamkeit zu untersuchen.
- Wada-Test: Der Wada-Test wird eingesetzt, um die Sprachdominanz und die Gedächtnisfunktion der einzelnen Hirnhälften zu bestimmen.
In manchen Fällen ist auch eine invasive Diagnostik erforderlich, bei der Elektroden direkt auf die Hirnoberfläche oder in das Hirngewebe implantiert werden, um die Anfallsaktivität genauer zu erfassen.
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