Osteoligamentäre Dekompression des Spinalkanals: Definition, Verfahren und Implikationen

Die osteoligamentäre Dekompression des Spinalkanals ist ein chirurgischer Eingriff, der darauf abzielt, den Druck auf das Rückenmark und die Nervenwurzeln zu reduzieren, der durch eine Verengung des Spinalkanals verursacht wird. Diese Verengung, bekannt als Spinalkanalstenose, kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter altersbedingter Verschleiß, Bandscheibenvorfälle, Knochenwucherungen und verdickte Bänder.

Einführung in die Spinalkanalstenose

Die Spinalkanalstenose ist eine degenerative Erkrankung der Wirbelsäule, die durch eine Einengung des Spinalkanals gekennzeichnet ist. Diese Einengung führt zu vermindertem Platz für Nervenstrukturen und Blutgefäße, was zu Schmerzen, Taubheitsgefühlen, Kribbeln und Schwäche in den Beinen führen kann. Die Symptome verschlimmern sich oft beim Gehen oder Stehen und bessern sich durch Sitzen oder Vorbeugen.

Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose betrifft vor allem ältere Patienten und ist eine der häufigsten Ursachen für Kreuzschmerzen und ganglimitierende Beinsymptome. Die Behandlung umfasst konservative und operative Verfahren, wobei initial eine multimodale, überwiegend konservative Strategie mit Aufklärung, Aktivitätsanpassung, Physiotherapie und Schmerzbehandlung empfohlen wird.

Anatomie und Funktion der Wirbelsäule

Die Wirbelsäule besteht aus Wirbelkörpern, Bandscheiben, Wirbelbögen, Facettengelenken, Bändern und umgebenden Weichteilstrukturen. Der Spinalkanal wird von den Wirbelkörpern und Bandscheiben ventral, den Pedikeln lateral und den Laminae sowie den Ligamenta flava dorsal begrenzt. Die Funktion des lumbalen Bewegungssegmentes besteht in der kontrollierten Bewegungsübertragung bei gleichzeitigem Schutz neuraler Strukturen.

Ursachen der Spinalkanalstenose

Die häufigste Ursache ist der degenerative Verschleiß der lumbalen Bewegungssegmente. Andere Ursachen sind:

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• Angeborene/konstitutionelle Spinalkanalstenose: Primär enger Spinalkanal.
• Posttraumatische/postoperative Stenose: Narbige, knöcherne oder ligamentäre Engen nach Trauma oder Operation.
• Seltenere Ursachen: Metabolische oder knöcherne Systemerkrankungen, Skelettdysplasien, Epidurale Lipomatose.

Diagnostik der Spinalkanalstenose

Die Diagnose basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren. Die Bildgebung dient dem Nachweis der anatomischen Einengung und der Beurteilung von Ausmaß, Lokalisation und möglicher Instabilität. Zu den bildgebenden Verfahren gehören:

• Röntgenaufnahmen: Inkl. Funktionsaufnahmen zur Beurteilung der Stabilität.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Zur Darstellung des Rückenmarks, der Bandscheiben und der Nervenwurzeln.
• Computertomographie (CT): In manchen Fällen zur besseren Beurteilung knöcherner Strukturen.

Die Leitlinien betonen, dass die Bildgebung nur bei klinischem Verdacht und in Zusammenschau mit Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund interpretiert werden darf.

Konservative Therapie

Initial wird eine multimodale, konservative Strategie empfohlen, die Folgendes umfasst:

• Aufklärung: Über die Erkrankung und deren Verlauf.
• Aktivitätsanpassung: Vermeidung von Aktivitäten, die die Symptome verschlimmern.
• Physiotherapie: Zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskulatur und zur Verbesserung der Beweglichkeit.
• Analgesie: Schmerzbehandlung mit Medikamenten.
• Injektionen: Injektionen von Kortison und Betäubungsmitteln in die Nähe der gereizten Nervenwurzeln können bei einer Radikulopathie Linderung verschaffen.

Operative Therapie: Dekompression des Spinalkanals

Die operative Therapie besteht in einer Erweiterung (Dekompression) des Spinalkanals. Dabei sollte der Arzt nicht allein nach Röntgenaufnahmen entscheiden, sondern nach den tatsächlichen Beschwerden. Ziel der Operation ist die Erweiterung des zentralen Spinalkanals und Recessus lateralis mit Entlastung der neuralen Strukturen.

Mikrochirurgische Dekompression

Die mikrochirurgische Dekompression ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem durch Entfernung von störendem Gewebe Druck von den komprimierten Nerven oder Nervenwurzeln genommen wird. Mithilfe eines speziellen Operationsmikroskops kann der Wirbelsäulenchirurg störendes Gewebe im Spinalkanal genau identifizieren und mit feinsten Instrumenten entfernen.

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Indikationen:

• Bandscheibenvorfälle
• Spinalkanalstenosen
• Metastasen oder Tumoren, die auf das Nervengewebe drücken (im Rahmen der Palliativmedizin)

Vorteile:

• Gute Kontrolle des Operationsgebietes durch das Mikroskop
• Weniger postoperative Schmerzen als nach einem konventionellen Eingriff
• Schnellere Mobilisierung des Patienten

Ablauf:

1. Der Patient liegt auf dem Bauch.
2. Über einen kleinen Hautschnitt wird ein minimalinvasives Zugangssystem in den Wirbelkanal eingeführt.
3. Unter mikroskopischer Sicht wird das störende Gewebe, z. B. die Gallertmasse beim Bandscheibenvorfall, entfernt.
4. Bei einer Spinalkanalstenose erweitert der Operateur den krankhaft verengten Spinalkanal.

Die Dauer der Operation variiert individuell. Das Erweitern einer Spinalkanalstenose oder Entfernung eines Bandscheibenvorfalles benötigt pro Segment etwa 30 Minuten. Nach dem Eingriff kommt der Patient für einige Stunden in den Aufwachraum, wo er durch geschultes Personal und mithilfe von Monitoren überwacht wird.

Nachbehandlung:

• Thromboseprophylaxe in Form von täglichen, subkutan Heparinspritzen.
• Klinikaufenthalt von 2-3 Tagen.
• Mobilisierung nach einem speziell für den Patienten maßgeschneiderten Schema.
• Rehabilitation.
• Kontrolluntersuchung zur Wundinspektion nach einer Woche beim Wirbelsäulenchirurgen oder beim Hausarzt.
• Abschlusskontrolle beim Chirurgen sechs Wochen nach der Operation.

Over-the-Top-Dekompression

Die Over-the-Top-Dekompression ist eine mikrochirurgische Technik zur Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose.

Ablauf:

1. Der Patient wird in Knie-Thorax-Position oder auf dem Bauch gelagert.
2. Ipsilateral erfolgt paramedian ein ca. 15 mm (mono-) bzw. 20-25 mm (bisegmentale Stenose) langer Hautschnitt.
3. Subfaszial wird schonend bei Verwendung eines Spekulums paramedian subperiostal mit Mobilisation der Muskulatur nach lateral, bei Verwendung von Röhrchen transmuskulär das interlaminäre Fenster freigelegt.
4. Nach Identifikation des unteren Rands der ipsilateralen Hemilamina erfolgt z. B. mit einer High-Speed-Fräse die osteoklastische Hemilaminotomie bis zum kranialen Insertionsbereich des Lig. flavum (LF) am knöchernen Laminadach.
5. Das LF wird nach kaudal entfernt und die Dura dekomprimiert.
6. Nach ipsilateraler Dekompression wird zur kontralateralen Over-the-Top-Dekompression der Patient 15° auf die Gegenseite und das Mikroskop gegengleich um 15° gekippt.
7. Die kontralaterale Hemilamina sowie die inferioren Knochenstrukturen werden mit einer Diamantfräse ausgedünnt.
8. Nach knöcherner Dekompression wird das LF reseziert und der Recessus lateralis erweitert.
9. Abschließend wird das suffiziente Ausmaß der Dekompression mikroskopisch kontralateral und nach Rückkippen des Patienten ipsilateral kontrolliert.

Vorteile:

• Schonung kontralateraler paravertebraler Strukturen (Muskulatur, Wirbelgelenke).
• Erhalt der Stabilität der Lendenwirbelsäule.
• Möglichkeit zur isolierten Dekompression von Spinalstenosen auch bei translatorischen Fehlstellungen wie einer degenerativen Spondylolisthese oder auch bei De-novo-Skoliosen.

Vollendoskopische Dekompression

Beim vollendoskopischen Vorgehen handelt es sich definitionsgemäß um eine der Arthroskopie vergleichbare Operationstechnik des Spinalkanals und angrenzender Strukturen unter kontinuierlicher Visualisierung und Flüssigkeitsspülung, allerdings in uniportaler Vorgehensweise mittels Endoskopen mit intraendoskopischem Arbeitskanal.

Zugänge:

• Posterolateraler transforaminaler Zugang: Hier können die Wirbelgelenke als Hypomochlion wirken, die dem direkten Erreichen des Epiduralraums entgegenstehen.
• Lateraler transforaminaler Zugang: Mit dem sich der Spinalkanal direkt unter kontinuierlicher Visualisierung erreichen lässt.
• Interlaminärer Zugang: Ermöglicht die Operation von innerhalb des Spinalkanals lokalisierten Pathologien, die außerhalb des Indikationsspektrums des transforaminalen Vorgehens liegen.

Indikationen:

• Laterale und zentrale Spinalkanalstenosen
• Intraspinale extradurale Zysten

IntraSPINE®-Verfahren

Das IntraSPINE®-Verfahren ist eine minimalinvasive Alternative zur klassischen Dekompression und Versteifungsoperation. Es stabilisiert das betroffene Wirbelsegment dynamisch, wodurch die Belastbarkeit und Beweglichkeit erhalten bleiben.

Ablauf:

1. Operative Dekompression unter Bildwandler- sowie Mikroskop-Kontrolle.
2. Ein Puffer aus speziell gefertigtem Silikon und Kunststoff vergrößert den Abstand zwischen dem oberen und unteren Bogen des knöchernen Wirbelsegments.

Vorteile:

• Erhalt der Belastbarkeit und Beweglichkeit
• Keine anschließenden Eingriffe mehr nötig

Komplikationen

Das Komplikationsspektrum minimal-invasiver Dekompressionsverfahren ähnelt dem makrochirurgischer Techniken. Verfahrensbedingt treten postoperative Instabilitäten gegenüber makroskopischen Verfahren (Laminektomie) seltener auf.

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• Duraläsionen: Treten bei der Over-the-Top-Technik in ca. 5-8 % der Fälle auf.
• Epidurale Hämatome: Symptomatische epidurale Hämatome sind mit <1 % selten.
• Infektionen: Infektionen im Operationsgebiet treten mit <1 % sehr selten auf.
• Dekompression eines falschen Segments: Kommt selten vor, in der Literatur wird ihre Häufigkeit jedoch mit bis zu 3,3 % angegeben.

Ergebnisse

Studien zeigen, dass die mikrochirurgische Over-the-Top-Technik und die lumbale endoskopische Dekompression zu suffizienten klinischen Ergebnissen und geringen Komplikationsraten führen. Vorteile sind beispielsweise das klinische Ergebnis, verminderte Komplikationen, kürzere Operationszeit, kürzerer Krankenhausaufenthalt oder schnellere Rehabilitation.

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