Oxygesic Polyneuropathie Behandlung: Ein umfassender Überblick

Die Behandlung der Oxygesic Polyneuropathie, einer Form der Polyneuropathie, die durch die Einnahme von Opioiden wie Oxycodon entstehen oder verstärkt werden kann, erfordert einen vielschichtigen Ansatz. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Behandlung, von der medikamentösen Therapie bis hin zu nicht-medikamentösen Interventionen, und berücksichtigt dabei die neuesten Erkenntnisse und Leitlinien.

Einführung

Chronische Schmerzen, insbesondere neuropathische Schmerzen, stellen eine erhebliche Belastung für die Betroffenen dar. Opioide, die lange Zeit als Reservemittel in der Behandlung neuropathischer Schmerzen galten, werden heute differenzierter betrachtet. Es ist wichtig zu verstehen, dass eine Langzeittherapie mit Opioiden nicht unkritisch ist und mit Risiken wie Gewöhnung, Dosissteigerung und Opioid-Abhängigkeit verbunden sein kann. Daher ist es entscheidend, die Vor- und Nachteile sorgfältig abzuwägen und alternative Therapieoptionen in Betracht zu ziehen.

Ursachen und Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen

Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems. Nach Nervenschädigung kommt es zu Veränderungen der primär betroffenen und umgebenden Nervenzellen, was zu einer gesteigerten Erregbarkeit primärer Afferenzen (periphere Sensibilisierung) und verstärkter Erregbarkeit multirezeptiver Neurone im Rückenmark (zentrale Sensibilisierung) führt. Diese Prozesse tragen zur Entstehung chronischer Schmerzen bei.

Medikamentöse Therapie

Mittel der ersten Wahl

Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen. Auch in einer Metaanalyse der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) wird eine starke Empfehlung für den Einsatz von Gabapentin und Pregabalin ausgesprochen.

• Gabapentin und Pregabalin: Diese Antikonvulsiva senken die Erregbarkeit von Nervenzellen im Gehirn und werden häufig als erstes Medikament bei Polyneuropathie eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen sind Schwindel, Benommenheit und Bewusstseinsstörungen.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin: Diese Medikamente verändern die Konzentration von Botenstoffen im Körper, die vor allem die Stimmung regulieren, und wirken schmerzlindernd. Insbesondere Amitriptylin kann sich bei begleitenden Schlafstörungen günstig auswirken. Aufgrund der nichtselektiven Bindung sind Nebenwirkungen häufig.

Weitere Optionen

• Carbamazepin und Oxcarbazepin: Diese Natriumkanalblocker werden aufgrund der geringen Evidenz und häufiger Nebenwirkungen laut Leitlinie nicht zur Behandlung von schmerzhaften Polyneuropathien empfohlen. Bei Versagen von Gabapentin und Pregabalin kann im Einzelfall ein Off-label-Versuch erfolgen.
• Lacosamid: Auch dieses Medikament wirkt über die Blockade von Natriumkanälen. In der aktuellen Leitlinie wird der generelle Einsatz bei unzureichender Datenlage nicht empfohlen.
• Topische Therapie: Lidocainpflaster und Capsaicinpflaster können bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen.

Opioide

Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden.

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• Niederpotente Opioide (z.B. Tramadol): Tramadol hemmt neben seiner Wirkung am µ‑Rezeptor die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. In der NeuPSIG-Leitlinie werden niederpotente Opioide als zweite Wahl empfohlen.
• Hochpotente Opioide: In der NeuPSIG-Leitlinie werden hochpotente Opioide als dritte Wahl empfohlen.

Es ist wichtig zu beachten, dass Opioide in der Langzeittherapie von neuropathischen Schmerzen bei Polyneuropathie nicht zu einer Funktionsverbesserung im Alltag führen und ein nicht unerhebliches Risiko für eine Depression, eine Dosissteigerung der Opioide und eine Opioid-Abhängigkeit bergen. Der Einsatz von Opioiden in der Langzeittherapie sollte auf Patienten beschränkt werden, bei denen die übliche Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva oder Carbamazepin bzw. Pregabalin nicht wirksam ist, nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist. Wenn Opioide verschrieben werden, müssen die Patienten engmaschig kontrolliert werden, insbesondere um Dosissteigerungen rechtzeitig zu erfassen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Therapie spielen nicht-medikamentöse Ansätze eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Polyneuropathie.

• Physiotherapie: Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden.
• Psychotherapie: Aktivierende Therapien wie Physiotherapie und Psychotherapie sind wichtige Bestandteile der Behandlung.
• Andere: Bei autonomen Funktionsstörungen, wie einer orthostatischen Hypotonie oder gastrointestinalen Störungen, ist eine gezielte Therapie erforderlich.

Neue Therapieansätze

Aufgrund der unzureichenden Schmerzlinderung und häufiger Nebenwirkungen unter den derzeit verfügbaren Medikamenten werden in aktuellen Studien neue Therapeutika zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht.

• Cannabinoide: Cannabinoide wirken als Agonisten am Cannabinoidrezeptor Typ 1 (CB1). In einem aktuellen Cochrane-Review zeigte sich eine deutlichere Schmerzreduktion unter Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo, allerdings auch häufiger zentrale Nebenwirkungen.
• „Gene silencing“: Ein neuer vielversprechender Ansatz zur Therapie ist das „gene silencing“ mutierter Gene. Kürzlich wurden mit Inotersen und Patisiran zwei Medikamente zur Behandlung der hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie zugelassen, die über ein genetisches Knock-down des betroffenen Proteins Transthyretin wirken.
• Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen: Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung.

Praktische Hinweise zur Opioidanwendung bei Nichttumorschmerz

Wenn einem Patienten/einer Patientin prinzipiell Opioide angeboten werden können, sollte mit ihm/ihr im Sinne einer partizipierenden Entscheidung Vor- und Nachteile sowie Alternativen erläutert werden. Zu Beginn der Behandlung sollten individuelle realistische Therapieziele gesetzt werden, wie z. B. 30 % Schmerzreduktion und/oder Verbesserung der Funktionsfähigkeit. Bei der Aufklärung ist an genaue Einnahmeregelungen, „nur ein verschreibender Arzt“, sichere Aufbewahrung und Entsorgung sowie Konsequenzen der Nichtadhärenz zu denken. Ebenso sollte die regelmäßige Überprüfung der Indikation vereinbart werden.

Nachteile der längerfristigen Opioidtherapie sind bei Jüngeren vor allem Libidoverlust, emotionale Störungen, Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und Reaktionsfähigkeit sowie physische Abhängigkeit. Bei älteren Patienten/Patientinnen sind Sturzgefahr und Verwirrtheit wichtige Nachteile. Gerade auch wegen dieser Nachteile sollten zentral wirksame Substanzen wie Hypnotika oder Tranquilizer vorher abgesetzt werden. Zu Beginn der Therapie können vorübergehend Übelkeit und Erbrechen auftreten, die für zwei bis vier Wochen antiemetisch behandelt werden können. Obstipation bleibt meist langanhaltend eine Nebenwirkung, daher ist eine spezifische Prophylaxe auf Dauer notwendig. Insbesondere schwere Nebenwirkungen sind abhängig von der Dosis.

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In der Praxis sollte bei Nichttumorschmerzen keine Bedarfsmedikation mit nichtretardierten Opioiden verordnet, sondern nur Medikamente mit verzögerter Freisetzung eingesetzt werden, da diese ein niedrigeres Risiko für Stürze bzw. eine Suchtentwicklung haben. Die Wahl des Opioids hängt auch von Nebenerkrankungen wie Leber- oder Niereninsuffizienz ab. Sind über 120 mg Opioidäquivalent pro Tag notwendig, sollte an Toleranzentwicklung und/oder missbräuchlichen Gebrauch gedacht werden. Bei älteren Patienten sollten Opioide mit einer Dosisreduktion von 25−50 % begonnen werden. Bei Kindern ist die längerfristige Opioidtherapie Spezialisten vorbehalten.

Für die Beendigung der Opioidtherapie gibt es verschiedene Gründe. Selbstverständlich sollten Opioide wieder schrittweise abgesetzt werden, wenn die Therapieziele im Rahmen der Therapieüberwachung nicht erreicht werden. Ebenso ist regelmäßig eine Evaluation von Anzeichen von Fehlgebrauch oder Missbrauch notwendig. Auch bei allen anderen Patientinnen und Patienten wird Dosisreduktion oder Medikamentenpause nach sechs Monaten empfohlen. Die Reduktion oder das Absetzen kann zu Entzugserscheinungen führen; stützende medikamentöse und psychotherapeutische/physiotherapeutische Behandlungen können notwendig werden.

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