Plexus brachialis Läsion: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsansätze

Eine Plexus brachialis Läsion, auch Armplexusläsion genannt, ist eine Verletzung des Nervengeflechts Plexus brachialis, das für die Versorgung von Arm und Hand sowie Teilen der Schulter und des Halses zuständig ist. Diese Verletzung entsteht meist durch Unfälle oder Gewalteinwirkung von außen (Trauma) und kann zu Beschwerden am Arm und an der Hand, aber auch in der Hals-Schulter-Region führen. Armplexusläsionen können nicht nur Schmerzen verursachen, sondern auch zu Störungen der Motorik sowie Missempfindungen oder Taubheit der Haut (Sensibilitätsausfälle) führen.

Definition des Plexus brachialis

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht im unteren Halsbereich, das Signale von der Wirbelsäule für die Muskulatur an Schulter, Arm und Hand sendet sowie für die Sensibilität von Schulter und Arm zuständig ist. Aufgrund seiner besonderen topografischen Beziehungen zu den sehr beweglichen anatomischen Strukturen des Schultergürtels ist er häufig mechanischen und insbesondere traumatischen Schädigungen ausgesetzt.

Ursachen einer Plexus brachialis Läsion

Der Plexus brachialis entspringt aus fünf Nervenwurzeln, die aus dem Rückenmark abzweigen und im Halsbereich zwischen Wirbelkörpern aus dem Wirbelkanal austreten. Es handelt sich um ein kompliziertes Geflecht, das zunächst aus Primärsträngen besteht, dann das Schlüsselbein passiert und anschließend in Sekundärstränge mündet. Diese gehen über in die Äste der Armnerven.

Eine besonders häufige Ursache für Armplexusläsionen sind Motorradunfälle. Bis zu 80 % aller Fälle entstehen bei Motorradunfällen. Auch andere Verkehrsunfälle und Sportunfälle kommen als Ursachen vor. Stich- oder Schussverletzungen sind seltener. Läsionen des Plexus brachialis bei der Geburt sind extrem selten. Manchmal wird die Läsion durch medizinisches Personal verursacht (iatrogene Läsion). Meistens handelt es sich um eine geschlossene Verletzung. Nur selten, z. B. bei Schnitt- oder Schussverletzungen, liegt eine offene Läsion vor. Zu den Risikofaktoren zählen neben dem Motorradfahren auch Kontaktsportarten und Extremsport.

Verletzungsmechanismus

Meist entsteht die Verletzung durch Zugkräfte. Es kommt zur Zerrung bzw. Dehnung von Teilen des Plexus. Es ist sogar möglich, dass Nervenwurzeln ausgerissen werden. Welche Muskeln und Hautbereiche betroffen sind, hängt davon ab, welcher Bereich des Armplexus geschädigt ist. Dabei wird zwischen Verletzungen der Primärstränge und Läsionen der Sekundärstränge unterschieden. Bei Verletzungen der Primärstränge, also nah an den Rückenmarkswurzeln, unterscheidet man je nach betroffener Wurzel zwischen oberen Armplexusläsionen (Duchenne-Erb-Läsion) und unteren Armplexusläsionen (Déjerine-Klumpke-Läsion). Mittlere Armplexusläsionen sind selten.

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Wurzelausrisse entstehen, wenn die Schulter durch ein stumpfes Trauma in ihrer Bewegung gestoppt wird, sich der Kopf aber aufgrund der kinetischen Energie weiterbewegt, wodurch es zu Wurzelausrissen kommen kann.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für eine Plexus brachialis Läsion zählen:

• Motorradfahren
• Kontaktsportarten
• Extremsport
• Verkehrsunfälle
• Schwierige Geburten (bei Neugeborenen)

Symptome einer Plexus brachialis Läsion

Die Verletzung führt zu Schmerzen in der Hals-Schulter-Region. Die Schmerzen strahlen in den Arm aus. Zusätzlich sind Störungen der Sensibilität möglich (sensible Defizite), ebenso wie Störungen der Motorik (motorische Defizite). Die motorischen Defizite können sich auf Koordinationsstörungen beschränken, sie können aber auch bis zur Lähmung (Parese) der betroffenen Muskeln reichen. Je tiefer der verletzte Nervenstrang liegt, umso mehr verlagern sich die Symptome in Richtung der Hand. Außerdem können Muskelreflexe wie der Bizepssehnenreflex und der Trizepssehnenreflex abgeschwächt sein.

Je nach Lage und Art der Nervenverletzung können eines oder mehrere der folgenden Symptome auftreten:

• Kraftverlust oder völlige Bewegungslosigkeit in einem oder mehreren Gelenken
• Vollständiger oder teilweiser Verlust der Empfindung (Taubheit, Gefühl des „Eingeschlafen Seins“)
• Neuropathischer Schmerz (elektrisierendes Gefühl)

Oft liegen Begleitverletzungen vor. Etwa 39 % der Betroffenen erleiden Knochenbrüche (Frakturen) von langen Röhrenknochen. Ungefähr jede vierte Person erleidet einen Schlüsselbeinbruch (Klavikulafraktur). Etwa 34 % haben ein Schädel-Hirn-Trauma. Weniger oft kommt es zu Verletzungen des Brustkorbs bzw. der Organe innerhalb des Brustkorbes (Thoraxtrauma). Bei einer bestehenden Claviculafraktur (v. a. mediales Drittel) sollte immer an die Möglichkeit einer Läsion des Plexus cervicobrachialis gedacht werden. Eine Korrelation bzgl. der Schwere des Plexusschadens oder auch die Notwendigkeit eines mikrochirurgischen Eingriffs besteht nicht.

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Symptome bei Neugeborenen

Bei Neugeborenen mit einer Plexus brachialis Läsion können folgende Symptome auftreten:

• Unterschiedliche Grade der Lähmung (Schulter, Ellbogenbeugung, fehlende Handgelenkstreckung, Handlähmung oder komplette Lähmung des gesamten Armes)
• Die obere Plexus brachialis Verletzung erzeugt eine Lähmung der Schulter und der Ellbogenbewegung. Dadurch ist der Säugling nicht in der Lage oder erlernt zu spät, in Bauchlage den Körper mit den Armen zu stabilisieren. Zudem werden normale Muskeln des Schultergürtels durch das fehlende Erlernen der Bewegungsmuster funktionell desintegriert.

Spätfolgen

Als Folge einer Plexusläsion können langfristig Defizite der Sensibilität oder Motorik mit einer Funktionseinschränkung zurückbleiben. Neuropathische Schmerzen können chronisch werden. In der Entwicklung des Kindes können sich durch die veränderte Mechanik von Arm und Schulter Folgeschäden entwickeln, die wenn früh erkannt auch behoben oder zumindest gemildert werden können. Auch das Gleichgewicht kann betroffen sein.

Diagnose einer Plexus brachialis Läsion

Im Arztgespräch ist die Frage nach dem Verletzungsmechanismus besonders wichtig. Es wird nach Schmerzen, Missempfindungen und Taubheit gefragt. Auch motorische Defizite sollten identifiziert werden. Dazu zählen Koordinationsstörungen und eine Kraftminderung der Hand oder des Arms. Es erfolgt eine Kraftprüfung beider Arme und Hände. Ihre Kraft wird mit einer Zahl von 0-5 bewertet, wobei 0 bedeutet, dass sich ein Muskel gar nicht mehr zusammenzieht (Parese), und 5 für eine normale Muskelkraft steht.

Bei der Untersuchung überprüft man u. a. Ihren Bewegungsumfang, Ihre Reflexe, Ihre Muskelkraft sowie Ihre Sensibilität. Ein Beklopfen (Perkussion) bestimmter Hautbereiche rund um das Schlüsselbein führt zu elektrisierenden, ausstrahlenden Schmerzen (Hoffmann-Tinel-Zeichen).

Bildgebende Untersuchungen

• Röntgen- oder CT-Bild: Bei einem Trauma wird oft zunächst ein Röntgen- oder CT-Bild gemacht. Damit werden z. B. Knochenbrüche (Frakturen) und andere Begleitverletzungen dargestellt.
• MRT des Plexus brachialis: Mit diesem Verfahren stellt man die Nervenbahnen dar (Neurografie).
• Ultraschall: Eine Untersuchung mit Ultraschall ist möglich. Mit dieser hochauflösenden Nervensonografie kann man die Armnerven untersuchen - und ggf. auch den Plexus brachialis.

Elektrophysiologische Untersuchungen

• Messung der elektrischen Muskelaktivität (Elektromyografie, EMG): Dies ist erst ungefähr 3 Wochen nach dem Trauma sinnvoll.
• Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurografie, ENG): Damit kann man Schäden der peripheren Nerven nachweisen und ihr Ausmaß beurteilen.

Smith et al. zeigten in einer Arbeit aus 2019, dass häufig die Kombination aus elektrodiagnostischer Testung und bildgebenden Verfahren gemeinsam für eine ausführliche Diagnostik vonnöten sind. Speziell bei der Identifikation unterer Plexusläsionen zeigt sich jedoch die Elektrodiagnostik als besser geeignet.

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Diagnose bei Neugeborenen

Sollte nicht bereits bei der Entbindung eine Plexusparese diagnostiziert worden sein, so muss der Kinderarzt dies umgehend tun.

Therapie einer Plexus brachialis Läsion

Ziel der Behandlung ist es, Ihre Schmerzen zu lindern und sensible und motorische Defizite zu verringern. Die Funktionen des Armes und der Hand sollen erhalten werden. Wenn der Plexus nur zum Teil beschädigt ist, kann eine spontane Regeneration der Nerven (Reinnervation) eintreten. Bei einem leichten Trauma und keinen Beschwerden außer Schmerzen kann ggf. der Spontanverlauf abgewartet werden. Die Beurteilung der aktiven Ellbogenbeugung durch den M. biceps brachii hat sich als wesentliches Kriterium zur Entscheidung für eine operative Therapie durchgesetzt. Demnach sollte bei einer oberen Lähmung die Ellbogenbeugung mit 3 Monaten beginnen und mit 6 Monaten der Bizeps einen Kraftgrad 3-4 erreicht haben. Nach einer vollständigen Plexuslähmung, insbesondere bei Ausfall der Handsensibilität und unzureichender proximaler Remission, kann diese Entscheidung bereits im 4. Monat getroffen werden.

Konservative Behandlung

• Schmerzmittel: Sie können Schmerzmittel erhalten. Neuropathische Schmerzen können mit verschiedenen Medikamentengruppen behandelt werden. Dazu zählen auch Substanzgruppen, die Sie vielleicht nicht erwarten, wie Antidepressiva und Mittel gegen Krampfanfälle (Antikonvulsiva).
• Physiotherapie: Eine Physiotherapie kann sinnvoll sein. Der Physiotherapeut turnt je nach Bedarf regelmäßig mit dem Kind und weist dann die Eltern in die Übungen ein, die mehrmals täglich zu Hause durchgeführt werden müssen, da nur so der Muskelaufbau und die Erholung der Nervenfunktion erreicht werden kann. Die Übungen müssen immer wieder an die Entwicklung des Kindes angepasst werden. Der Physiotherapeut wird den Eltern auch Hinweise zur Lagerung und Umgang mit dem Kind (Handling) geben um nicht durch unsachgemäße Handhabung den Plexus noch zusätzlich zu schädigen.
• Ergotherapie: Ebenso kann eine Ergotherapie helfen. Hier handelt es sich um eine Störung des Körperschemas bei der Ergotherapie helfen kann.
• Elektrotherapie: Eine Elektrotherapie, also die Behandlung mit elektrischem Strom, kann Muskelschwund verzögern, bis die Nervenregeneration abgeschlossen ist.
• Rehabilitationsmaßnahmen: Rehabilitationsmaßnahmen können Teil der Behandlung sein.
• Botulinum Toxin: Botox wird in der Behandlung von kindlichen Plexusparesen genutzt, um Muskelungleichgewichte zwischen so genannten Antagonisten (Muskeln mit gegenläufiger Funktion wie z. B. Beuger und Strecker) zu beeinflussen. Botox muss direkt und gezielt in den Muskel appliziert werden; dies gelingt bei kleinen Kindern nur im Rahmen einer Kurznarkose. Die Wirkung hält sechs Monate an; ein Wirkungsmaximum ist nach drei Monaten erreicht.

In Deutschland werden die neurophysiologischen Therapiekonzepte nach Bobath und/oder Vojta empfohlen, die der Kinderarzt verschreibt. Bobath und vor allem Vojta sind sehr intensive Therapieformen, die beim Kind, sogar schon beim Säugling, große Wiederstände erzeugt. Hier müssen die Eltern großes Vertrauen zum Krankengymnasten entwickeln und unbedingt Kontakt zu anderen Betroffenen suchen. Sprechen Sie ggf. über die auftretenden Ängste.

Operation

Eine Operation wird etwa dann empfohlen, wenn die Regeneration unter konservativer Behandlung nach ca. 3-6 Monaten nicht ausreicht. Auch wenn eine spontane Reinnervation unmöglich ist, sollten Sie operiert werden. Es sollte außerdem eine Operation gemacht werden, wenn Sie eine offene Plexusläsion erlitten haben oder Blutergüsse (Hämatome) auftreten, die durch ihre Größe das umliegende Gewebe verdrängen. Der Zeitpunkt der Operation hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln wird möglichst nach 6-8 Wochen operiert. Wenn keine Nerven durchtrennt sind, sollte die Operation später stattfinden, und zwar nach 3-6 Monaten.

Es gibt einige mögliche Operationsverfahren:

• Freilegung von eingeengtem Nervengewebe (Neurolyse): Durch eine Dekompression des Plexus brachialis bzw. durch eine mikrochirurgische Neurolyse kann eine Regeneration des Nervengewebes erreicht werden.
• Verlagerung von gesunden Ästen an beschädigte Äste innerhalb des Plexus - die gesunden Äste können aus dem Plexus oder von außerhalb stammen (intraplexaler Nerventransfer bzw. extraplexaler Nerventransfer): Gezielte Nervenausfälle mit der Möglichkeit eines sich schnell erholenden (extraplexischen) Nervenanschlusses bei einem Lebensalter <24 Monaten (Nervenanschluss des N. suprascapularis und N. axillaris).
• Versetzen eines eigenen Nervenastes aus einem anderen Körperbereich (Autologe Nerventransplantation): Bei der autologen Transplantation transplantieren wir gesundes Nervengewebe vom Bein des Kindes in das betroffene Gebiet und können den entstandenen Defekt überbrücken. Zur Transplantation wird der N. suralis, ggf. beiderseits, verwendet.
• Verlagerung von intakten Muskeln zum Funktionserhalt (Ersatzoperation): Bei größeren Kindern können Muskel- und Sehnentranspositionen sowie Auflösung von Kontrakturen zur Verbesserung des muskulären Gleichgewichtes bzw. zur Stärkung gewisser Zielfunktionen beitragen.

Sekundäreingriffe:

• Größtes Problem ist eine progressive Innenrotationsfehlstellung der Schulter, die meist auf einem Ungleichgewicht zwischen den beginnend reinnervierenden Innenrotatoren und gelähmten Außenrotatoren der Schulter entsteht.
• Die anderen Sekundäreingriffe werden bei Kindern zwischen vier und dreizehn Jahren durchgeführt, im wesentlichen als Sehnen- bzw. als Muskelverlagerungen, um wesentliche Funktionen durch gut funktionierende Muskeln neu zu besetzen, z. B. die Fallhandstellung mit herabhängendem Handgelenk zu korrigieren, die Supinationsfehlstellung des Unterarmes, eine Beuge- oder Streckschwächung im Ellenbogen und insbesondere Bewegungsschwächen der Schulterregion mit mangelnder Abspreiz- bzw. Vorführfunktion.

Behandlung bei Neugeborenen

Nachdem eine geburtstraumatische Armplexusläsion festgestellt wurde, ist der Verlauf der neurologischen Symptome ausschlaggebend für die Therapie. Antoniadis und Mitarbeiter (2003; Antoniadis 2018) schlagen einen Behandlungsalgorithmus zur Therapieplanung bei geburtstraumatischen Plexusläsionen vor (Abb. 2).

Behandlungsalgorithmus der geburtstraumatischen Plexusläsionen:

• Primär konservativ, bei mangelnder Rückbildung rekonstruktive Maßnahmen innerhalb des 1. Lebensjahres.
• Bei unzureichender Remission der Schulterlähmung (aktive Abduktion und Flexion <60°) und/oder funktionell unzureichende, nicht spontan und zügig durchgeführte, kraftverminderte Ellbogenbeugung in Neutralstellung der Schulter (Parese des M. biceps brachii) ist die operative Revision zwischen dem 6. und dem 9. Monat indiziert.
• Die schwere C7-betonte Plexuslähmung, die häufig mit einem Ausriss der Wurzel C7 vergesellschaftet ist, sollte ebenfalls innerhalb des 1. Lebensjahres operiert werden.

Moderne Handorthesen

Moderne Handorthesen können bei Funktionseinschränkungen durch eine Plexusparese eine wichtige Rolle spielen. Handorthesen sind speziell entwickelte Hilfsmittel, die Menschen mit eingeschränkter Hand- und Fingerfunktion dabei unterstützen, alltägliche Bewegungen wieder auszuführen. Sie können Greif-, Halte- und Bewegungsfunktionen übernehmen und erleichtern, die aufgrund einer Plexusparese oder anderer neurologischer Erkrankungen beeinträchtigt sind.

Prävention einer Plexus brachialis Läsion

• Tragen Sie eine Schutzausrüstung, wenn Sie sich in Situationen mit einem entsprechenden Verletzungsrisiko begeben (z. B. bei Extremsportarten und beim Motorradfahren).
• Das Erlernen des Krabbelns als weiterer Entwicklungsschritt und der damit verbundenen weiteren Stabilisierung des Schultergürtels beispielsweise ist für die normale Entwicklung des Schulterblattes und der anderen Knochen des Schultergürtels essenziell.

Prognose einer Plexus brachialis Läsion

Abhängig vom Schweregrad der Plexusverletzung kann eine spontane Nervenheilung möglich sein (Reinnervation). Die Spontanheilung kann zu besseren funktionellen Ergebnissen führen als eine Operation - selbst wenn die Operation optimal verläuft. Allerdings dauert die Nervenregeneration etwa 2,5-3 Jahre. Bei ausgerissenen Nervenwurzeln kann keine spontane Regeneration stattfinden.

Insgesamt sind etwa 70 % der Ergebnisse bei oberen Plexusläsionen gut. Bei unteren Plexusläsionen ist die Prognose schlechter.

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