Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die hauptsächlich durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Obwohl es keine Heilung gibt, können Medikamente und andere Therapien helfen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung, wenn die orale Standardtherapie an ihre Grenzen stößt, können intravenöse Medikamente eine wichtige Option sein.
Zunehmende Herausforderungen im fortgeschrittenen Stadium
Die Inzidenz und Prävalenz des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) nehmen aufgrund der steigenden Lebenserwartung in der Bevölkerung stetig zu. Dies führt dazu, dass Ärzte in Kliniken und Praxen zunehmend mit Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung konfrontiert werden. In diesem Stadium reichen die üblichen oralen Therapien oft nicht mehr aus, um die motorischen und nicht-motorischen Komplikationen der Erkrankung adäquat zu behandeln.
Therapieeskalation im fortgeschrittenen Stadium
Wenn im fortgeschrittenen Stadium Komplikationen auftreten, sollte eine Therapieeskalation in Betracht gezogen werden. Zu den Optionen gehören:
- Behandlung mit einem Levodopa-/Carbidopa-Gel, das über ein Pumpensystem direkt in das Jejunum (Teil des Dünndarms) appliziert wird.
- Subkutane Infusionstherapie mit Apomorphin über ein Pumpensystem.
- Tiefe Hirnstimulation (THS).
Kontinuierliche subkutane Gabe von Apomorphin
Die kontinuierliche subkutane Gabe von Apomorphin ist eine gut etablierte und präzise steuerbare Therapieform. Sie verbessert die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit und ermöglicht eine Reduktion der Tabletteneinnahme um bis zu 50 bis 70 Prozent.
Wirkmechanismus von Apomorphin
Apomorphin ist ein starker Dopaminagonist, der Dopamin als strukturellen Bestandteil enthält. Es hat eine hohe Rezeptoraffinität zu den für die motorische Funktion wichtigen D1- und D2-Rezeptoren, was zu einem natürlichen Wirkspektrum führt. Aufgrund seiner Lipophilie ist Apomorphin gut ZNS-gängig und bei saurem pH-Wert auch in ausreichender Menge in Wasser löslich.
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Anwendung von Apomorphin
Apomorphin kann mit einem Pen gespritzt oder als Infusionstherapie kontinuierlich zugeführt werden. Es hat einen raschen Wirkeintritt innerhalb von fünf bis sieben Minuten bei einer Wirkdauer von etwa 15 bis 45 Minuten. Die Medikation ist gut steuerbar und einfach zu titrieren.
Klinische Studien zu Apomorphin
Seit den ersten Berichten über die Verwendung von Apomorphin als subkutane Infusionstherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem IPS und Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen wird diese Therapieoption in vielen Ländern Europas durchgeführt. Studien haben gezeigt, dass diese Behandlung motorische Fluktuationen reduziert, die On-Zeiten verlängert und die Off-Zeiten um 50 bis 80 Prozent verringert. Zudem wird über eine Verbesserung von Dyskinesien berichtet.
Die TOLEDO-Studie lieferte erstmals Daten einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten internationalen Studie, die die Wirksamkeit von Apomorphin bestätigte.
Levodopa/Carbidopa-Gel (LCIG)
Eine weitere Option für die Infusionstherapie ist die Applikation von Levodopa/Carbidopa als intestinales Gel (LCIG). Der Wirkstoff liegt in einem physikalisch und chemisch stabilen Zustand vor und kann mittels einer jejunalen PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) verabreicht werden. Dazu ist ein Pumpensystem mit direktem Zugang erforderlich, wobei der Patient die Pumpe am Körper trägt.
Klinische Studien zu LCIG
Olanow und Kollegen zeigten in einer Studie, dass die kontinuierliche Gabe von LCIG über eine jejunale Zufuhr im Vergleich zur oralen Gabe die mittlere Off-Zeit von zirka vier auf zwei Stunden senkt. Auch das Auftreten unangenehmer Dyskinesien wurde reduziert.
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Vergleich von Apomorphin und LCIG
Beide Pumpentherapien sind effektiv und führen zu einer deutlichen Reduktion von Off-Zeiten und Dyskinesien. Zudem ermöglichen sie ein Reduzieren der L-Dopa-Dosis sowie generell der oralen dopaminergen Medikation.
Indikationsstellung für Pumpentherapien
Zur Indikationsstellung für eine Behandlung bei der Parkinsonkrankheit mittels einer Pumpentherapie oder auch einer tiefen Hirnstimulation (THS) kann ein sogenanntes Ampelschema mit besonders oder weniger geeigneten Patienten für eine spezielle Therapie zurate gezogen werden, wie es in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie beschrieben ist.
Die kontinuierliche Apomorphin-Infusionstherapie ist gegenüber der Tiefenhirnstimulation demnach insbesondere bei älteren Patienten und solchen mit leichter bis mäßiger Demenz zu bevorzugen sowie bei Patienten mit Depressionen. Nur in Ausnahmefällen besteht eine Indikation bei schwerer Demenz; nicht angezeigt ist die Infusionstherapie bei Dopaminergika-resistentem Tremor und bei einer Impulskontrollstörung. Vorsicht bei der Tiefenhirnstimulation ist insbesondere bei manifesten psychischen und psychiatrischen Erkrankungen geboten.
Vorbereitung und Durchführung der Apomorphin-Infusionstherapie
Voraussetzung für den Beginn einer Apomorphin-Infusionstherapie ist eine umfassende Aufklärung des Patienten. Dieser sollte realisieren, dass seine Erkrankung fortgeschritten ist und dass die orale Therapie an ihre Grenzen stößt. Ihm müssen alle Möglichkeiten der Eskalationstherapie dargelegt werden, und er sollte verstehen, welche Veränderungen die beiden Infusionstherapien wie auch die Tiefenhirnstimulation für ihn in seinem Leben bedeuten können.
Während des Therapiegesprächs sollten die Patienten selbst eine Apomorphin-Pumpe in die Hand nehmen können, damit sie ein Gefühl für die potenzielle spätere Behandlung entwickeln. Vor der Einleitung einer kontinuierlichen Apomorphin-Infusionstherapie sind einige Untersuchungen angezeigt.
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Vereinfachung der oralen Medikation
Vor dem Beginn der Apomorphin-Therapie ist außerdem eine Vereinfachung der oralen Medikation erforderlich. Es sollten möglichst wenige unterschiedliche Substanzen verordnet werden und das auch zu möglichst wenigen Einnahmezeitpunkten. Zu achten ist insbesondere auf Dopaminagonisten (DA), da auch Apomorphin als DA wirkt.
Die verordneten DA sollten vor Beginn der Apomorphin-Behandlung in ihrer Dosierung vorsichtig ausschleichend reduziert werden, damit es nicht zu einem abrupten Absetzeffekt oder einem Dopaminagonisten-Entzugssyndrom kommt. Auch die weitere Therapie ist zu überprüfen. Im Idealfall sollten dabei sowohl COMT-Inhibitoren, MAO-B-Hemmer, Amantadin und auch Domperidon abgesetzt werden. Die Einnahmen sollten jedoch nicht gleichzeitig beendet werden, um unerwünschte Absetzeffekte zu vermeiden.
Antiemetische Therapie
Zur Vorbereitung der Apomorphin-Infusionstherapie ist außerdem spätestens am Vortag zur Antiemese die Gabe von Domperidon angezeigt.
Dosierung und Anpassung
Es sollte am Tag 1 mit niedrig dosiertem Apomorphin, also mit etwa 0,5 bis 1 mg pro Stunde begonnen werden. Die Dosierung kann dann nach individueller Verträglichkeit alle vier Stunden um ca. 0,5 mg pro Stunde gesteigert werden. In den folgenden Tagen kann dann eine weitere Anpassung vorgenommen werden.
Entlassungsplanung und Schulung
Die Entlassung des Patienten sollte sorgfältig vorgeplant werden. Sowohl der Patient selbst wie auch seine Angehörigen benötigen eine umfassende Schulung hinsichtlich der Bedienung der Pumpe und deren Befüllung. Es muss ferner sichergestellt sein, dass das Medikament rechtzeitig geliefert wird.
Die Apomorphin-Pumpe ist einfach zu programmieren, mit unterschiedlichen Infusionsraten über den Tag verteilt und individueller Titration und Dosierungsstärke. Als Vorbereitungsmaßnahme sollte der Kolben zurückgefahren und der Injektor an der Pumpe befestigt werden. Anschließend wird die Haut desinfiziert. Wichtig ist außerdem eine sorgfältige Händedesinfektion.
Weitere Medikamente und Therapieansätze bei Parkinson
Neben den Infusionstherapien gibt es eine Vielzahl weiterer Medikamente und Therapieansätze zur Behandlung der Parkinson-Krankheit.
Orale Medikamente
- Levodopa: Gilt als "Goldstandard" der medikamentösen Parkinsontherapie. Es wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt und gleicht den Dopaminmangel aus.
- Dopaminagonisten: Imitieren Dopamin im Körper und ermöglichen so eine niedrigere L-Dopa-Dosis.
- MAO-B-Hemmer: Verlangsamen den Abbau von Dopamin im Gehirn.
- COMT-Hemmer: Verlängern die Wirkdauer von L-Dopa.
- Amantadin: Kann Symptome wie Rigor, Tremor und Hypokinesie lindern und wird auch bei akinetischen Krisen eingesetzt.
- Anticholinergika: Werden seltener eingesetzt, da sie häufig Nebenwirkungen verursachen.
Nicht-medikamentöse Therapien
- Krankengymnastik: Kann die Beweglichkeit verbessern und Muskelsteifheit reduzieren.
- Ergotherapie: Hilft bei der Bewältigung von Alltagsaktivitäten.
- Tiefe Hirnstimulation (THS): Ein chirurgischer Eingriff, bei dem Elektroden in bestimmte Bereiche des Gehirns implantiert werden, um die Symptome zu lindern.
Der Stellenwert von Amantadin
Amantadin findet Anwendung als Therapie von Parkinson, Vigilanzminderungen verschiedener Genese sowie als Prophylaxe und Behandlung von Influenza-A-Infektionen.
Anwendung von Amantadin
- Parkinson-Krankheit: Amantadin wird zur Linderung von Symptomen wie Rigor, Tremor und Hypo- bzw. Akinesie eingesetzt.
- Postkomatöse Zustände verschiedener Genese: Die Infusion mit Amantadin wird als Teil eines umfassenden Therapieplans in der Therapie von Vigilanzminderungen bei postkomatösen Zuständen verschiedener Ursachen unter stationären Bedingungen eingesetzt.Als Antiparkinsonmittel wirkt Amantadin als indirekter Agonist am striatalen Dopaminrezeptor. Amantadin verstärkt die Dopaminausschüttung und blockiert gleichzeitig die Rückaufnahme des Neurotransmitters in die präsynaptischen Neuronen. Darüber hinaus inhibiert Amantadin bei therapeutischen Konzentrationen die durch NMDA-Rezeptoren vermittelte Acetylcholinfreisetzung, was zu anticholinergen Effekten führt. Hier zeigt Amantadin in Kombination mit L-Dopa synergistische Effekte.
Hinweise zur Einnahme von Amantadin
- Amantadin sollte als Filmtablette morgens und nachmittags mit etwas Flüssigkeit eingenommen werden. Die letzte Einnahme sollte nicht nach 16 Uhr erfolgen.
- Als Infusionslösung wird Amantadin intravenös verabreicht. Dabei sollte die Infusion mit einer langsamen Geschwindigkeit erfolgen.
Gegenanzeigen und Warnhinweise bei Amantadin
Amantadin-ratiopharm® 200 mg Infusionslösung darf nicht angewendet werden:
- wenn Sie allergisch gegen Amantadinverbindungen oder einen der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels sind.
- bei einer Verminderung von Kalium oder Magnesium im Blut.
- bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 10 ml/min).
- bei erhöhtem Augeninnendruck, wie z. B. Glaukom (Grüner Star).
- sowie bei Patienten, die mit Memantin behandelt werden.
Mögliche Nebenwirkungen von Amantadin
Bei Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom (Hirnleistungsstörungen) und vorbestehendem Krampfleiden erfordert die Anwendung von Amantadin-ratiopharm® 200 mg Infusionslösung besondere Vorsicht, da sich einzelne Krankheitssymptome verschlechtern und Krampfanfälle auftreten können.
Ein plötzliches Absetzen von Amantadin-ratiopharm® 200 mg Infusionslösung ist zu vermeiden, da es bei Parkinson-Patienten zu starker Verschlechterung der Bewegungsabläufe bis hin zur Bewegungsunfähigkeit kommen kann.
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Amantadin-ratiopharm® 200 mg Infusionslösung darf nicht gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln angewendet werden, für die eine Verlängerung des QT-Intervalls bekannt ist.
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Erfahrungen mit der Anwendung von Amantadin-ratiopharm® 200 mg Infusionslösung bei Schwangeren sind unzureichend. Amantadin geht in die Muttermilch über.
Wechselwirkungen zwischen Medikamenten
Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen) können die Wirkung und/oder Verträglichkeit der Medikamente beeinflussen. Das Risiko für Wechselwirkungen steigt mit der Anzahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente.
Arten von Wechselwirkungen
Man unterscheidet pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen.
- Pharmakokinetische Interaktionen: Beeinflussen die Aufnahme, Verteilung, Verstoffwechselung und Ausscheidung eines Medikaments.
- Pharmakodynamische Interaktionen: Beeinflussen die spezifische Wirkung eines Medikaments im Organismus.
Faktoren, die Wechselwirkungen beeinflussen
- Compliance: Die Einhaltung der Einnahmevorschriften durch den Patienten.
- Genetische Faktoren: Angeborene Unterschiede in der Stoffwechselaktivität.
- Begleiterkrankungen: Erkrankungen der Leber oder Nieren können die Verstoffwechselung und Ausscheidung von Medikamenten beeinflussen.
- Nahrungs- und Genussmittel: Können die Aufnahme eines Medikaments, seinen Weg durch den Körper und/oder seine Ausscheidung verändern.
Besonderheiten bei Parkinson-Patienten
- Mundtrockenheit oder vermehrter Speichelfluss: Kann die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen.
- Schluckstörungen: Erfordern besondere Maßnahmen bei der Einnahme von Medikamenten.
- Verzögerte Magenentleerung: Kann den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes beeinflussen.
- Verstopfung: Kann die Ausscheidung von Medikamenten beeinflussen.
Ernährung bei Parkinson
Die Ernährung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit.
- Eiweißreiche Ernährung: Kann die Aufnahme von Levodopa stören und die Wirkung der Medikamente reduzieren. L-Dopa-Präparate sollten deshalb nicht mit besonders eiweißreichen Mahlzeiten eingenommen werden.
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Erleichtert den Schluckvorgang und beschleunigt die Freisetzung der Wirkstoffe im Magen.
- Regelmäßige Mahlzeiten: Helfen, den Blutzuckerspiegel stabil zu halten und Schwankungen in der Medikamentenwirkung zu vermeiden.
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