Die Diagnose Parkinson stellt für die Betroffenen und ihr soziales Umfeld oft eine einschneidende Veränderung dar. Umso wichtiger ist es, dass Betroffene Zugang zu aktuellen und verständlichen Informationen über ihre Erkrankung und die verfügbaren Therapieoptionen haben. Die neue S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) bietet hier eine umfassende und evidenzbasierte Grundlage für die Diagnostik und Therapie der Parkinson-Krankheit. Diese Leitlinie, an der insgesamt 19 Fachgesellschaften, Berufsverbände und Organisationen mitgewirkt haben, berücksichtigt die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und soll sowohl Ärzten als auch Patienten als Orientierungshilfe dienen. Finanziert wurde sie von der Deutschen Hirnstiftung, Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Gesellschaft für Parkinson und Bewegungsstörungen.
Aktualisierungen und Neuerungen in der S2k-Leitlinie
Die neue Leitlinie bringt einige wichtige Aktualisierungen und Empfehlungen mit sich, die sowohl für Neurologen als auch für Hausärzte relevant sind.
Terminologie
Zunächst wird in der neuen Leitlinie die Bezeichnung „Parkinson-Krankheit“ anstelle des bisherigen Namens „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ festgelegt. Dies trägt der Erkenntnis Rechnung, dass viele Fälle von Parkinson-Krankheit durch genetische Varianten verursacht werden und somit nicht idiopathischer Natur sind.
Diagnostische Empfehlungen
Die Diagnosekriterien für eine Parkinson-Krankheit umfassen neben den klassischen motorischen Symptomen wie Bradykinese (Verlangsamung der Bewegungen), Rigor (Muskelsteifigkeit), Tremor (Zittern) und posturale Instabilität (Gleichgewichtsstörungen) auch das Ansprechen auf eine Levodopa-Therapie.
Eine kraniale MRT (Magnetresonanztomographie) soll frühzeitig im Krankheitsverlauf erfolgen und dient vor allem der Differenzialdiagnostik, um andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen auszuschließen.
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Bei familiärer Belastung oder Krankheitsmanifestation vor dem 50. Lebensjahr soll bei Patientenwunsch eine genetische Diagnostik angeboten werden, um mögliche genetische Ursachen der Erkrankung zu identifizieren.
Therapieempfehlungen
Grundsätzlich sollten Diagnostik, Therapieeinstellung und Verlaufskontrolle unter Anleitung einer neurologischen Praxis oder Klinik erfolgen. Eine Indikation zur Klinikeinweisung besteht bei akuter oder subakuter Verschlechterung, z. B. bei akinetischer Krise, psychotischen Symptomen, multimorbiden Patient*innen und Therapieversagen. Dabei ist eine stationäre multidisziplinäre Therapie (z. B. multimodale Komplexbehandlung) mit u. a. Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie gegenüber einer stationären Standardtherapie zu bevorzugen.
Die medikamentöse Therapie sollte rechtzeitig erfolgen. Die Indikation hängt von funktionellen Einschränkungen im Alltag ab. Bei der Wahl der eingesetzten Medikamente werden zu erwartende Wirkungen und Nebenwirkungen, Alter, Komorbiditäten und psychosoziale Anforderungen berücksichtigt. Bei biologisch jüngeren Betroffenen sollen Dopaminagonisten oder MAO-Hemmer gegenüber Levodopa bevorzugt werden. Die Dosis wird individuell durch die behandelnden Neurolog*innen eingestellt. Anticholinergika sollen nicht als Anti-Parkinson-Mittel eingesetzt werden. Initial sollte eine Monotherapie verabreicht werden. Bei unzureichender Wirkung der Monotherapie sollte dann eine Kombinationstherapie angeboten werden.
Medikamentöse Therapie im Detail
Für Menschen mit Parkinson gibt es mittlerweile sehr gut wirksame und verträgliche Therapiemöglichkeiten. Hierzu stehen verschiedene Therapien zur Verfügung: von Tabletten und Wirkstoffpflastern über Medikamentenpumpen bis zur Tiefen Hirnstimulation.
Levodopa
Levodopa ist ein Prodrug, das im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird und somit den Dopaminmangel ausgleicht, der für die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit verantwortlich ist. Es gilt als das wirksamste Medikament zur Behandlung von Parkinson, kann aber im Laufe der Zeit zu motorischen Komplikationen wie Dyskinesien (unwillkürliche Bewegungen) und Wirkfluktuationen führen.
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Dopaminagonisten
Dopaminagonisten wirken direkt an den Dopaminrezeptoren im Gehirn und ahmen die Wirkung von Dopamin nach. Sie sind in der Regel weniger wirksam als Levodopa, haben aber ein geringeres Risiko für motorische Komplikationen. Dopaminagonisten werden oft bei jüngeren Patienten eingesetzt, um den Beginn einer Levodopa-Therapie hinauszuzögern.
MAO-B-Hemmer
MAO-B-Hemmer verhindern den Abbau von Dopamin im Gehirn und erhöhen somit die Dopaminkonzentration. Sie können als Monotherapie in frühen Stadien der Parkinson-Krankheit oder in Kombination mit Levodopa eingesetzt werden.
COMT-Hemmer
COMT-Hemmer verhindern den Abbau von Levodopa im Körper und verlängern somit die Wirkdauer von Levodopa. Sie werden in der Regel in Kombination mit Levodopa eingesetzt, um Wirkfluktuationen zu reduzieren.
Amantadin
Amantadin ist ein antiviral wirksames Medikament, das auch eine antiparkinsonische Wirkung hat. Es kann zur Behandlung von Dyskinesien eingesetzt werden, die durch Levodopa verursacht werden.
Therapie weiterer Symptome
Zur Therapie weiterer Symptome enthält die Leitlinie ebenfalls konkrete Empfehlungen. Basis einer Schmerztherapie ist die Optimierung der Anti-Parkinson-Medikation. Nozizeptive Schmerzen sollten gemäß dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Blasenfunktionsstörungen sollten nichtmedikamentös mit Blasentraining therapiert werden. Bei Dranginkontinenz können Antimuskarinika erwogen werden. Zur Behandlung einer Obstipation sollten zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen, wie ausreichend Trinken, Gabe von löslichen Ballaststoffen sowie körperliche Aktivität versucht werden. Macrogol ist hier das Arzneimittel der ersten Wahl. Melatonin und/oder Clonazepam werden bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen empfohlen.
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Bei milden kognitiven Einschränkungen empfiehlt die Leitlinie, kognitives Training anzubieten. Bei Demenz sollten eine kognitive Stimulation sowie eine medikamentöse Therapie mit Rivastigmin zum Einsatz kommen. Auf eine optimale dopaminerge Therapie sollte bei Depression und Angststörung geachtet werden. Außerdem ist in diesen Fällen eine kognitive Verhaltenstherapie empfehlenswert. Eine Depression kann mit unterschiedlichen Antidepressiva medikamentös eingestellt werden. Bei psychotischen Symptomen soll die Parkinson-Medikation vereinfacht und reduziert und ggf. Clozapin eingesetzt werden.
Invasive Therapieverfahren
Auch invasive Therapieverfahren werden beschrieben. Zur Behandlung motorischer Fluktuationen empfiehlt die Leitlinie unterschiedliche Pumpentherapien, z. B. die subkutane Applikation von Apomorphin oder die über eine PEG-J ins Jejunum verabreichte Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Pumpentherapie. Außerdem werden die tiefe Hirnstimulation und die ablative Therapie mittels fokussierten Ultraschalls erklärt.
Pumpentherapien
Pumpentherapien ermöglichen eine kontinuierliche Abgabe von Medikamenten, was zu einer stabileren Dopaminversorgung des Gehirns und einer Reduktion von Wirkfluktuationen führen kann. Es gibt verschiedene Arten von Pumpentherapien, darunter die subkutane Apomorphin-Infusion und die duodenale Levodopa-Infusion.
Tiefe Hirnstimulation
Die tiefe Hirnstimulation (THS) ist ein neurochirurgisches Verfahren, bei dem Elektroden in bestimmte Hirnareale implantiert werden, um die Aktivität dieser Areale zu modulieren. Die THS kann die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit deutlich verbessern und die Lebensqualität der Patienten erhöhen.
Fahreignung
Auch die Fahreignung muss bedacht werden. Hier sagt die Leitlinie ganz klar, dass bei der Diagnose Parkinson-Krankheit für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) keine Fahreignung besteht. Für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Kraftrad und landwirtschaftliche Zugmaschine) kann jedoch nach individueller Beurteilung eine Fahreignung bestehen, z. B. bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen.
Die Rolle des Hausarztes
Die Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung von Betroffenen mit Parkinson-Krankheit sind weiterhin sehr komplex. Aber Hausärzt*innen sind damit nicht allein. Hier sollte in jedem Fall eine engmaschige Zusammenarbeit mit einer neurologischen Praxis angestrebt werden.
Bedeutung der Leitlinie für Patienten
Die Empfehlungen der Patienten-Leitlinie sollen Betroffene helfen, sich aktiv an den Entscheidungen zu ihren medizinischen Belangen zu beteiligen. Patienten-Leitlinien gibt es daher schon zu verschiedenen neurologischen Krankheiten über Parkinson hinaus. Für Menschen mit Parkinson gibt es mittlerweile sehr gut wirksame und verträgliche Therapiemöglichkeiten.
Forschungsperspektiven
Die Parkinson-Forschung hat entscheidende Fortschritte gemacht, die in die neue Leitlinie eingeflossen sind, um eine Behandlung nach aktuellem Wissensstand zu gewährleisten. Besonders wichtig für den Behandlungserfolg ist eine frühzeitige und differenzierte Diagnose, welche schon jetzt die Therapieempfehlungen beeinflusst. Die Früherkennung ist auch Voraussetzung für eine ursächliche Therapie, die wir hoffentlich in wenigen Jahren zur Verfügung haben. Darauf bereitet die neue Leitlinie vor.
Eine wichtige Erkenntnis der aktuellen Parkinson-Forschung ist, dass die Parkinson-Krankheit in vielen Fällen durch genetische Varianten bzw. Mutationen entsteht. Aus den Erkenntnissen zu den genetischen Ursachen der Parkinson-Krankheit ergeben sich neue Ansatzpunkte für die Behandlung, die auf molekulare Ursachen abzielen und so in die Entstehung der Parkinson-Krankheit eingreifen, statt nur die Symptome zu behandeln. „Wir gehen heute davon aus, dass wir in absehbarer Zeit eine Therapie entwickeln, die das Fortschreiten der Parkinson-Krankheit bremst, ihren Ausbruch verzögert oder ihn sogar verhindert“, erklärt Prof.
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