Antidepressiva werden zunehmend zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt, obwohl sie dafür oft nicht zugelassen sind. Eine umfassende Betrachtung von Paroxetin im Kontext neuropathischer Schmerzen ist daher unerlässlich.
Zunehmender Einsatz von Antidepressiva bei Schmerzen
Zwischen 2000 und 2015 hat sich die Verschreibung von Antidepressiva verdoppelt, wobei sie oft gegen chronische Schmerzen eingesetzt werden, obwohl ihre schmerzlindernde Wirkung nicht immer klar ist. Daten aus verschiedenen Ländern zeigen, dass ältere Menschen Antidepressiva häufiger gegen chronische Schmerzen als gegen Depressionen erhalten. Da übliche Schmerzmittel bei chronischen Schmerzen oft unzureichend wirken oder Nebenwirkungen verursachen, verschreiben Ärzte weltweit Antidepressiva zur Schmerzlinderung, auch wenn keine Stimmungsstörung oder Depression vorliegt. Dabei ist unklar, welche Antidepressiva bei verschiedenen Schmerzzuständen wirksam sind.
Antidepressiva in der Schmerzbehandlung: Eine Übersicht
Eine Studie in "The BMJ" untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Antidepressiva zur Schmerzbehandlung. Antidepressiva wie Duloxetin, die die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmen, sind demnach wirksam bei Rückenschmerzen, Kniearthrose, postoperativen Schmerzen, Fibromyalgie und Nervenschmerzen. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin werden zwar häufig gegen Schmerzen verordnet, scheinen aber oft nur wenig oder gar nicht zu wirken.
Kontroverse unter Experten
Die Anwendung von Antidepressiva zur Schmerzbehandlung ist unter Fachleuten umstritten. Das britische NICE empfiehlt verschiedene Antidepressiva wie Amitriptylin, Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin für Erwachsene mit chronischen Schmerzen. Dr. Giovanni Ferreira von der Universität Sydney kritisiert jedoch, dass eine unkritische Empfehlung einer Liste von Antidepressiva Ärzte und Patienten zu der Annahme verleiten könnte, dass alle Antidepressiva bei Schmerzzuständen gleich wirksam sind. Er betont, dass Schmerzmittel nur ein Teil der Lösung sind und Bewegung, Physiotherapie und Änderungen des Lebensstils ebenfalls helfen können.
Paroxetin: Ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Paroxetin ist ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) in die Gehirnneuronen. Nach oraler Einnahme unterliegt Paroxetin einer First-Pass-Metabolisierung. Nach Gabe höherer Einzeldosen oder nach Mehrfachgabe kann es zu einem überproportionalen Anstieg der absoluten Bioverfügbarkeit und folglich einer nicht-linearen Kinetik kommen. Die Eliminationshalbwertszeit ist variabel, beträgt aber in der Regel etwa 24 Stunden.
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Anwendung und Dosierung
Paroxetin sollte einmal täglich morgens zusammen mit dem Frühstück eingenommen werden. Die Filmtablette sollte unzerkaut geschluckt werden. Die empfohlene Wirkstoffdosis bei depressiven Erkrankungen beträgt in der Regel 20 mg pro Tag. Die Dosierung sollte 3-4 Wochen nach Therapiebeginn überprüft und ggf. angepasst werden.
- Zwangsstörungen: 40 mg Paroxetin pro Tag, beginnend mit 20 mg und allmählicher Steigerung in 10 mg-Schritten.
- Panikstörungen: 40 mg Paroxetin pro Tag, beginnend mit 10 mg und Steigerung in 10 mg-Schritten.
- Soziale Angststörung/soziale Phobie: 20 mg Paroxetin pro Tag.
- Generalisierte Angststörung: 20 mg Paroxetin pro Tag.
Ältere Menschen zeigen erhöhte Paroxetin-Plasmaspiegel. Der Wirkstoff sollte nicht bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden, da in Studien ein erhöhtes Suizidalitätsrisiko festgestellt wurde. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30ml/min) oder Leberinsuffizienz zeigen erhöhte Paroxetin-Plasmakonzentrationen. Paroxetin sollte nicht abrupt abgesetzt werden, da ansonsten Absetzsymptome auftreten können. Die Tagesdosis sollte langsam (in 10 mg-Schritten) in wöchentlichen Intervallen reduziert werden.
Mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
Die Therapie mit Paroxetin kann zu vielfältigen Nebenwirkungen führen:
- Abnorme Blutungen
- Hyponatriämie (vor allem bei älteren Menschen)
- Serotoninsyndrom
- Suizidale Gedanken (vor allem zu Beginn der Behandlung)
Die gleichzeitige Einnahme von Paroxetin und serotonergen Substanzen (z. B. Triptane, Tramadol, Linezolid, Methylenblau, Lithium etc.) kann zum Serotoninsyndrom führen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Pravastatin und Paroxetin kann es zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels kommen. Paroxetin führt zu einem Anstieg des Procyclidin-Spiegels bei gleichzeitiger Einnahme der beiden Wirkstoffe. Durch die Hemmung des CYP2D6-Enzyms durch Paroxetin kann es zu einer Erhöhung des Plasmaspiegels von gleichzeitig verwendeten Arzneimitteln kommen, beispielsweise bei trizyklischen Antidepressiva, Phenothiazin-Neuroleptika, Risperidon, Atomoxetin, bestimmten Typ Ic-Antiarrhythmika. Die gleichzeitige Behandlung mit Paroxetin und oralen Antikoagulantien kann in einer erhöhten Antikoagulation und Blutungsneigung resultieren. Unter der gleichzeitigen Therapie mit Paroxetin und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) bzw. Acetylsalicylsäure und anderen Thrombozytenaggregationshemmern kann eine erhöhte Blutungsneigung auftreten. Eine gleichzeitige Therapie mit MAO-Hemmern darf nicht erfolgen. Zwischen der Paroxetin-Therapie und dem Absetzen der Therapie mit MAO-Hemmern müssen mindestens zwei Wochen (bei einem irreversiblen MAO-Hemmer) bzw. 24 Stunden (bei einem reversiblen MAO-Hemmer, inklusive Methylenblau) liegen.
Schwangerschaft, Stillzeit und Fahrtüchtigkeit
Paroxetin sollte in der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation angewendet werden. Geringe Konzentrationen von Paroxetin gehen in die Muttermilch über. Die Serumkonzentration bei gestillten Kindern lag entweder unter der Nachweisgrenze oder war sehr niedrig. Arzneimittelwirkungen bei diesen Kindern wurden nicht beobachtet. Patienten unter Paroxetin-Therapie sollten auf eine mögliche Beeinflussung ihrer Fähigkeit Auto zu fahren bzw. Maschinen zu bedienen hingewiesen werden.
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Weitere Hinweise
Paroxetin sollte nicht bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden. Unter der Behandlung von Depressionen oder anderen psychiatrischen Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Suizidalität einhergehen, kann es zu einem Anstieg des Suizidrisikos kommen, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei Dosisanpassungen. Mögliche Symptome sind vielfältig und umfassen unter anderen Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, mentale Veränderungen wie Verwirrtheit, Delirium. Paroxetin sollte bei Patienten mit manischen Episoden in der Anamnese nur mit Vorsicht angewendet werden. Unter Paroxetin-Einnahme kann sich die Blutzuckerkontrolle ändern. Die Dosierung von Antidiabetika muss daher ggf. angepasst werden. Paroxetin kann eine Mydriasis verursachen.
Alternativen zu Paroxetin
Als Alternative zu Paroxetin bei Depressionen und/oder Angststörungen können beispielsweise andere SSRI eingesetzt werden. Citalopram, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin werden langsam resorbiert und besitzen eine Halbwertszeit von ca. 20 Stunden.
Neuropathische Schmerzen: Ursachen und Behandlung
Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen oder Erkrankungen des peripheren und/oder zentralen Nervensystems. Die Ursachen sind vielfältig, wie Verletzungen bei Operationen oder Erkrankungen wie Diabetes oder Gürtelrose. Zentrale neuropathische Schmerzen können Folge eines Schlaganfalls oder Multipler Sklerose sein. Die Verletzung verändert das Nervensystem biochemisch und strukturell. In Deutschland leiden etwa 6 Prozent der Bevölkerung an neuropathischen Schmerzen.
Therapieziele und Medikamentöse Behandlung
Mit den derzeit verfügbaren Medikamenten kann nur selten eine vollständige Analgesie erreicht werden. Ein realistisches Behandlungsziel ist eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent. Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen werden Antikonvulsiva, Antidepressiva, lang wirksame Opioide, MOR-NRI und topische Verfahren eingesetzt. Die Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden. Es kann sinnvoll sein, mehrere Wirkstoffe zu kombinieren. Bei Schlafstörungen sollten sedierende Substanzen wie Pregabalin oder Amitriptylin bevorzugt werden. Prinzipiell sollten Medikamente mit einem günstigen Nebenwirkungsprofil bevorzugt eingesetzt werden.
Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen
Einige Antidepressiva sind geeignet, neuropathische Schmerzen zu behandeln. Grundsätzlich entfalten Antidepressiva ihre schmerzmodulierende Wirkung erst nach etwa 2-4 Wochen. Trizyklische Antidepressiva (TZA) wie Amitriptylin, Clomipramin oder Imipramin haben sich in der Schmerztherapie etabliert. Über eine Noradrenalin-, Dopamin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung kommt es zu einer Erhöhung dieser Transmitter im synaptischen Spalt. Neben der antidepressiven Wirkung weisen diese Substanzen auch eine analgetische Wirkung auf. Einerseits kommt es zu einer Aktivierung der endogenen Schmerzhemmung, andererseits besteht über die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle ein weiterer Wirkmechanismus. Die Schmerzreduktion erfolgt unabhängig von dem Vorhandensein einer eventuell depressiven Begleiterkrankung. Meist sind geringe Dosierungen wie beispielsweise 1050 mg Amitriptylin ausreichend.
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Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Für Serotoninwiederaufnahmehemmer wie Citalopram, Fluoxetin oder Paroxetin, aber auch Mirtazapin konnten keine überzeugenden Daten zur Schmerztherapie aufgezeigt werden, sodass diese Substanz in der Schmerzbehandlung eine untergeordnete Rolle spielt. Im Zusammenhang mit der Serotoninwiederaufnahmehemmung wurden Blutungskomplikationen beschrieben. Durch eine Aktivierung des fibrinolytischen Systems und einer Reduktion der Thrombozytenaggregation kommt es zu einer Beeinflussung der Blutgerinnung. Der Effekt ist nicht dosisabhängig und insbesondere kommt es zu vermehrten gastrointestinalen Blutungen. Eine Kombination mit ASS oder NSAR erhöhte das Blutungsrisiko.
Selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SSNRI)
Selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SSNRI) weisen ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil als die TZA auf. Zu Beginn der Therapie kann es insbesondere in der ersten Woche zu gastrointestinalen Beschwerden, einer inneren Unruhe kommen, die meist nach einer Woche wieder abklingen. Aktuell sind 2 dual und damit schmerztherapeutisch wirksame Wirkstoffe (Duloxetin und Venlafaxin) im Handel. Lediglich Duloxetin ist zur Behandlung von Schmerzen bei einer diabetischen Polyneuropathie zugelassen.
Die Rolle von Antidepressiva in der Schmerztherapie
Die schmerzstillende Wirkung von Antidepressiva wurde schon früh entdeckt. Bereits in den 60-iger Jahren sind erste Publikationen erschienen, in denen vom erfolgreichen Einsatz der Antidepressiva bei chronischen Schmerzen berichtet wurde. Schmerzreize werden an der Haut, den Gelenken, den Nerven oder inneren Organen ausgelöst und von dort über Nerven zum Rückenmark geleitet. Dort werden sie auf Bahnen des Rückenmarkes umgeschaltet, die zum Gehirn laufen, wo wir dann die Empfindung „Schmerz“ wahrnehmen. Komplexe chemische Vorgänge verändern die Schmerzempfindlichkeit der Nervenfasern und der Verarbeitungs- und Wahrnehmungszentren. Auf der Ebene der Reizweiterverarbeitung im Bereich des Rückenmarks kommt es zur Veränderung der beteiligten Nervenzellen - die Schmerzreize werden verstärkt und nicht mehr „normal“ ins Gehirn weitergeleitet. In den Körpergeweben selbst kommt es zu einer „Sensibilisierung“ der Schmerzmessfühler, das heißt, es besteht eine erhöhte Ansprechbarkeit auf Schmerzreize oder sogar der spontanen Aussendung von Schmerzimpulsen ohne Einwirkung von Reizen. Im Gehirn können die Informationen bei chronisch Schmerzerkrankten wieder auf stark sensibilisierte Zentren treffen, die dann eine veränderte Verarbeitung, Bewertung und Wahrnehmung der Schmerzreize durchführen. Chronischer Schmerz ist häufig auch das Unvermögen des körpereigenen Schmerzhemmsystems, die Schmerzreize adäquat zu dämpfen.
Wirkmechanismus von Antidepressiva bei Schmerzen
Die schmerzstillende Wirkung der Antidepressiva entsteht durch eine Veränderung bei der Übertragung der Schmerzreize auf der Ebene des Rückenmarks. So wird die Übertragung entweder durch eine Blockade der Botenstoffe oder durch die Hemmung ihres Abbaus gestört. Die Weiterleitung der „Schmerz-Nachrichten“ wird behindert. Im Normalfall verfügt der gesunde Körper über ein effektives Schmerzhemmsystem. Dieses Hemmsystem wirkt den Schmerzreizen mit Endorphinen und anderen Botenstoffen entgegen. Die Steuerung dieses Hemmvorganges wird durch Botenstoffe in den Schaltstellen der Zellen und in Zentren im Gehirn und Rückenmark ermöglicht. Bei chronischen Schmerzen gibt es einen Mangel an schmerzhemmenden Botenstoffen an den Nervenendigungen des schmerzleitenden Nervensystems sowie in der Rückenmarksebene und in den Hirnzentren. Diese Störung der Produktion von Überträgerstoffen ähnelt der bei der Depression und Angsterkrankung. Auch hier findet man einen Mangel der Überträgerstoffe Serotonin und Noradrenalin und damit eine veränderte nachgeschaltete Signalkette. Antidepressiva können dazu beitragen, den Mangel an Überträgerstoffen auszugleichen und zu gewährleisten, dass ausreichend Überträgerstoffe mit schmerzhemmender Wirkung an den Nervenschaltstellen vorhanden sind. Sie bremsen an den Schaltstellen des Nervensystems die Weiterleitung der Schmerzreize.
Psychische Aspekte von Schmerz und die Rolle von Antidepressiva
Chronischer Schmerz kann depressiv und ängstlich machen. Es kommt daher häufig vor, dass Betroffene mit chronischen Schmerzen eine stark gedrückte Stimmung und Hoffnungslosigkeit und ein ängstliches Vermeidungsverhalten aufweisen. Umgekehrt können Depressionen und Angsterkrankungen jedoch auch Schmerzen verursachen oder verstärken. In beiden Fällen können Antidepressiva erfolgreich eingesetzt werden. In der Praxis finden wir bei etwa zwei Drittel unserer Schmerzpatienten und -patientinnen deutlich depressive und ängstliche Züge. Die für eine Schmerzerkrankung typischen Zusatzsymptome wie gedrückte Stimmung, Hoffnungslosigkeit Antriebslosigkeit, Schlafstörung, Unruhe, Ängstlichkeit, Angespanntheit und soziale Isolation werden durch Antidepressiva positiv beeinflusst. Antidepressiva zeigen in der Praxis somit sowohl eine schmerzlindernde, als auch stimmungsverbessernde, entspannende und schlaffördernde Wirkung. Für die Behandlung von chronischen Schmerzen wird heute von Schmerztherapeuten die frühzeitige Kombination der eigentlichen Schmerzmedikamente mit Antidepressiva empfohlen.
Dosierung und Nebenwirkungen in der Schmerztherapie
Um bei der medikamentösen Schmerzbehandlung einen Effekt zu erreichen sind wesentlich geringere Dosierungen der Antidepressiva erforderlich, es reicht in der Regel ein Fünftel, häufig sogar ein Zehntel der sonst üblichen Medikamentendosis. Besonders günstig haben sich die trizyklischen Antidepressiva als Zusatzmedikation bei Kopf- und Gesichtsschmerzen, bei Bauchschmerzen, bei Nervenschmerzen, Tumorschmerzen und bei Rückenschmerzen erwiesen. Der schmerzlindernde Effekt tritt jedoch erst deutlich nach der Einnahmezeit von 4 Wochen auf. Besonders bewährt haben sich in der Schmerztherapie die Substanzen Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin und Imipramin. Auch das moderne Antidepressivum „Duloxetin“ hat gute schmerzreduzierende Eigenschaften. Die typischen Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse sind durch die in der Schmerzbehandlung niedrige Medikamentendosis nur in abgeminderter Form zu beobachten und in der Regel auch nach 2 bis 3 Wochen deutlich weniger wahrzunehmen. Zu den häufigsten anfänglich beobachteten Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Müdigkeit, Blasenentleerungsstörung, Sehstörungen und Gewichtszunahme. Seltenere Nebenwirkungen sind die Stuhlverstopfung, Blutdruckschwankungen und Herzfrequenzschwankungen, Schwitzen und Unruhezustände.
Behandlung von Nervenschmerzen
Die Behandlung von Nervenschmerzen unterscheidet sich von anderen Schmerzarten, die infolge einer Gewebeschädigung entstehen. Nervenschmerzen entstehen im Unterschied hierzu als direkte Folge einer Schädigung von Gefühlsnerven. Es können Gefühlsstörungen wie Taubheit oder eine Überempfindlichkeit auftreten. Zu den Nervenschmerzen zählt z.B. die Trigeminusneuralgie mit einschießenden, teils elektrisierenden Gesichtsschmerzen oder die diabetische Polyneuropathie, eine durch die Zuckerkrankheit bedingte Schädigung vieler kleiner Nerven zumeist an Füßen und Unterschenkeln. Nervenschmerzen werden häufig als elektrisierend, einschießend oder brennend beschrieben. Zur Behandlung von Nervenschmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen.
Medikamente gegen Nervenschmerzen
Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva). Diese Medikamente werden in der Regel in Tablettenform eingenommen und greifen beruhigend in die Funktion der Nervenzellen ein. Sie beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion. Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin), sowie Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Duloxetin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depression und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt. Die Wirkung entsteht durch eine Hemmung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Die zuvor genannten Antikonvulsiva und Antidepressiva können jahrelang eingenommen werden, ohne dass bleibende Organschäden entstehen. Allerdings können alle diese Medikamente Nebenwirkungen haben, die zumeist im Gehirn ausgelöst werden. Am häufigsten kann es zu Müdigkeit, Schwindel und manchmal Gedächtnisstörungen kommen. Glücklicherweise verschwinden diese Nebenwirkungen regelhaft mit der Zeit oder bei Reduktion der eingenommenen Medikamentenmenge.
Topische Behandlung von Nervenschmerzen
Es gibt auch die Möglichkeit, einige Formen von Nervenschmerzen mit örtlicher und oberflächlicher Behandlung am Schmerzort zu therapieren. Die Medikamente werden dann in Form eines Pflasters oder als Creme auf die Haut aufgebracht, um bestimmte Bestandteile der Nervenzelloberfläche zu beeinflussen und die Schmerzentstehung oder -weiterleitung zu verhindern. Hierzu zählt das Medikament Lidocain, ein örtliches Betäubungsmittel - wie es auch der Zahnarzt in einer Spritze zur Betäubung verwendet. Ein andersartiges Pflaster enthält den Wirkstoff Capsaicin. Der Wirkstoff Capsaicin wird aus der Chilischote gewonnen und ist für die Schärfe mancher Speisen verantwortlich. Capsaicin kann nach Pflasterbehandlung auf der Haut dazu führen, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden. Danach wachsen die Nervenfasern wieder nach. Bei Wiederauftreten der Schmerzen kann dann erneut ein Capsaicin-Pflaster geklebt werden. Diese Form der Behandlung ist besonders dann sinnvoll, wenn es einen kleinen oberflächlichen Schmerzbereich gibt, etwa bei einem Nervenschmerz nach einer Gürtelrose, der auch als postherpetische Neuralgie bezeichnet wird. Lassen sich Nervenschmerzen durch die zuvor genannten Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. Diese Medikamente sind mit Morphin verwandt, einem Medikament, das sich vom Schlafmohn herleitet. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken.
Pharmakon: Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen
Aus der Gruppe der Antidepressiva kommen vor allem Trizyklika sowie selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) zum Einsatz. Allen drei Gruppen ist gemeinsam, dass sie signifikant die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt hemmen. Inwieweit dieser Mechanismus zur Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen beiträgt, ist bislang nicht bekannt. Dass es jedoch Unterschiede zwischen dem analgetischen und antidepressiven Effekt gibt, lässt sich unter anderem daran festmachen, dass zum Beispiel trizyklische Antidepressiva bereits in niedrigen Dosen analgetisch wirken, in denen noch kein antidepressiver Effekt erkennbar ist. In der Praxis wird mit einer niedrigen Abenddosis von 10 bis 25 mg begonnen, die bei guter Verträglichkeit wöchentlich in 25-mg-Schritten auf eine wirksame Dosis von 50 bis 75 mg gesteigert werden kann. Dosierungen zur antidepressiven Therapie liegen meist höher (50 bis 150 mg). Bei den SSNRI wird als Startdosis eine einmalige Einnahme von 30 mg morgens empfohlen, die nach ein bis zwei Wochen auf 60 mg gesteigert werden soll.
Weitere Therapieoptionen
Pregabalin und Gabapentin sind Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer diabetischen Neuropathie, einer postherpetischen Neuralgie sowie zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach Rückenmarksläsionen. Zudem sind beide Gabapentinoide bei fokalen epileptischen Anfällen und generalisierten Angststörungen indiziert. Ihre Wirkung beruht vermutlich auf der Bindung an sogenannte α2δ-Untereinheiten spannungsabhängiger Calciumkanäle. In der Folge wird sowohl der Transport der α2δ-Untereinheit zu den präsynaptischen Endigungen als auch der für die Transmitterausschüttung notwendige Calciumeinstrom in die Neurone verringert, was letztlich zu einem verminderten Schmerzempfinden führt. Die Startdosis für Gabapentin beträgt dreimal 100 mg, die alle drei Tage um 100 mg pro Einnahme auf 1200 bis 2400 mg pro Tag gesteigert wird. Die Maximaldosis beträgt 3600 mg pro Tag. Für Pregabalin wird eine anfängliche Dosis von ein- bis zweimal 50 bis 75 mg empfohlen. Die Effizienz von Opioiden bei neuropathischen Schmerzen war lange Zeit umstritten. Inzwischen haben Studien gezeigt, dass zumindest einige neuropathische Schmerzformen wie schmerzhafte Polyneuropathien oder die postherpetische Neuralgie gut auf Opioide ansprechen. Für die analgetische Wirkung ist vor allem die Bindung an µ-Rezeptoren verantwortlich. Topische Therapieoptionen eignen sich insbesondere als adjuvante Therapie bei gut lokalisierbaren peripheren neuropathischen Schmerzen. Angriffspunkt sind sensorische Nervenendigungen. Hierbei kommen zum Beispiel Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Hochdosis-Pflaster oder Capsaicin-Salbe zum Einsatz. Das Lokalanästhetikum Lidocain hemmt spannungsabhängige Natriumkanäle sensorischer Fasern und erzielt somit eine Stabilisierung der neuronalen Zellmembran. Es zählt bei postherpetischer Neuralgie zu den Mitteln der ersten Wahl. Darüber hinaus wurden in klinischen Studien positive Effekte bei diabetischer und anderen fokalen Neuropathien beobachtet. Capsaicin-Pflaster werden zur Schmerzreduktion bei postherpetischer Neuralgie und bei HIV-assoziierter Neuralgie eingesetzt. Das Alkaloid Capsaicin stimuliert die in der Haut lokalisierten TRPV1-Rezeptoren, welche Schmerzen detektieren. Durch die schnelle Freisetzung kommt es zu einer Überstimulation der Rezeptoren und in der Folge zu deren Desensibilisierung gegenüber dem normalen Stimulus. Die Pflaster enthalten eine 8-prozentige Capsaicin-Zubereitung und verbleiben zwischen 30 und 60 Minuten auf der Haut.
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