Rivastigmin-Pflaster zur Behandlung von Demenz: Wirkung, Anwendung und Hinweise

Die Alzheimer-Demenz und die Demenz bei Parkinson-Patienten stellen große Herausforderungen dar. Ein Wirkstoff, der in diesem Zusammenhang häufig eingesetzt wird, ist Rivastigmin. Dieser Artikel beleuchtet die Wirkweise von Rivastigmin, insbesondere in Form von transdermalen Pflastern, sowie Anwendungsrichtlinien, Dosierungsempfehlungen und wichtige Hinweise für Patienten und Angehörige.

Was ist Rivastigmin und wie wirkt es?

Rivastigmin gehört zur Gruppe der Cholinesterasehemmer. Diese Wirkstoffgruppe wird zur Behandlung der Alzheimer-Demenz und der Demenz bei Patienten mit Parkinson eingesetzt. Rivastigmin hemmt die Acetyl- und Butyrylcholinesterase, zwei Enzyme, die für den Abbau von Acetylcholin verantwortlich sind. Acetylcholin ist ein wichtiger Neurotransmitter, der die Kommunikation zwischen Nervenzellen im Gehirn ermöglicht. Bei Alzheimer-Patienten sterben Nervenzellen ab, was zu einem niedrigen Acetylcholinspiegel führt. Durch die Hemmung der Cholinesteraseenzyme erhöht Rivastigmin die Acetylchlinkonzentration im Gehirn und kann so die Symptome der Demenz verringern.

Vorteile der transdermalen Applikation (Pflaster)

Rivastigmin ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, unter anderem als Kapseln und als transdermale Pflaster. Die Pflaster bieten gegenüber der oralen Einnahme einige Vorteile:

• Konstantere Plasmaspiegel: Transdermale Applikationsformen ermöglichen einen konstanteren Plasmaspiegel des Wirkstoffs über einen längeren Zeitraum. Dies kann dazu beitragen, Schwankungen in der Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu reduzieren.
• Einfache Anwendung: Das Pflaster muss nur einmal täglich gewechselt werden, was die Einnahme vereinfacht und die Therapietreue verbessern kann.
• Umgehung des Magen-Darm-Trakts: Bei Patienten mit gastrointestinalen Beschwerden kann das Pflaster eine gute Alternative darstellen, da es den Magen-Darm-Trakt umgeht und somit das Risiko von Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen reduzieren kann.

Pharmakokinetik von Rivastigmin

Rivastigmin wird rasch und vollständig resorbiert und erreicht maximale Plasmakonzentrationen nach etwa einer Stunde. Die absolute Bioverfügbarkeit nach einer Dosis von 3 mg beträgt etwa 36 ± 13 Prozent. Die Proteinbindung von Rivastigmin liegt bei etwa 40 Prozent.

Rivastigmin wird hauptsächlich über eine durch Cholinesterase vermittelte Hydrolyse rasch und weitgehend zu seinem decarbamylierten Metaboliten abgebaut. Die Halbwertszeit im Plasma beträgt etwa eine Stunde. Im Urin wird kein unverändertes Rivastigmin gefunden. Die Metaboliten werden hauptsächlich renal eliminiert. Nach Gabe von 14C-Rivastigmin erfolgt die renale Elimination rasch und fast vollständig (> 90 Prozent) innerhalb von 24 Stunden. Weniger als 1 Prozent der verabreichten Dosis wird mit den Fäzes ausgeschieden.

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Anwendung und Dosierung des Rivastigmin-Pflasters

Die Behandlung mit Rivastigmin-Pflaster sollte immer in Absprache mit einem Arzt erfolgen. Die Dosierung wird individuell an den Patienten angepasst. Die folgenden Richtlinien sind zu beachten:

Beginn der Behandlung

Normalerweise beginnt die Behandlung mit einem Pflaster mit 4,6 mg/24 Stunden. Die empfohlene übliche Tagesdosis ist 9,5 mg/24 Stunden. Wird diese Dosis gut vertragen, kann der behandelnde Arzt eine Erhöhung auf 13,3 mg/24 Stunden in Betracht ziehen. Es ist wichtig, immer nur ein Pflaster zur gleichen Zeit zu tragen und dieses nach 24 Stunden durch ein neues zu ersetzen.

Dosistitration

Die Dosis kann im Laufe der Behandlung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Weitere Dosiserhöhungen sollten erst nach einer zwei- bis vierwöchigen Behandlung mit der vorherigen Dosis vorgenommen werden.

• Erhaltungsdosis: Nach zweiwöchiger Behandlung kann die Dosis, wenn sie gut vertragen wurde, auf 3 mg zweimal täglich erhöht werden. Weitere Dosiserhöhungen auf 4,5 und 6 mg zweimal täglich sollten erst nach weiterer zweiwöchiger Behandlung der vorherigen Dosis vorgenommen werden.
• Erhaltungsdosis: Nach vierwöchiger Behandlungsdauer und wenn die Dosis gut vertragen wurde, kann eine Dosiserhöhung auf 9,5 mg/ 24 Stunden vorgenommen werden.

Die wirksame Dosis beträgt 3 bis 6 mg zweimal täglich. Patienten sollten die individuell höchste, noch gut verträgliche Dosis für eine optimale Therapie erhalten. Die empfohlene Höchstdosis liegt bei 6 mg zweimal täglich. Das Auftreten und die Schwere von Nebenwirkungen nehmen üblicher Weise mit höheren Dosen zu.

Unterbrechung der Behandlung

Wenn die Behandlung länger als drei Tage unterbrochen wurde, sollte sie mit einer Dosis von zweimal täglich 1,5 mg wieder aufgenommen werden, um möglicherweise auftretende Nebenwirkungen zu minimieren.

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Anwendungshinweise

• Nehmen Sie das Pflaster vom Vortag ab, bevor Sie ein neues Pflaster aufkleben.
• Verwenden Sie nur ein Pflaster pro Tag.
• Schneiden Sie das Pflaster nicht in Stücke.
• Pressen Sie das Pflaster an der entsprechenden Stelle für mindestens 30 Sekunden mit der Handfläche an.

Die richtige Platzierung des Pflasters

• Achten Sie darauf, dass Ihre Haut sauber, trocken und unbehaart ist.
• Die Haut sollte frei von Puder, Öl, Feuchtigkeitscreme oder Lotion sein, die das Pflaster daran hindern können, richtig zu kleben.
• Die Haut sollte keine Verletzungen, Ausschläge oder Reizungen aufweisen.
• Entfernen Sie sorgfältig das vorhandene Pflaster, bevor Sie ein neues verwenden. Mehrere Pflaster an Ihrem Körper könnten eine überhöhte Menge des Arzneimittels freisetzen, was möglicherweise gefährlich sein könnte.

Kleben Sie täglich ein Pflaster auf nur einen der folgenden möglichen Bereiche:

• Linker oder rechter Oberarm
• Linker oder rechter oberer Brustkorb (jedoch nicht direkt auf die Brust)
• Linker oder rechter oberer Rückenbereich
• Linker oder rechter unterer Rückenbereich

Beim Wechsel des Pflasters sollte das neue Pflaster immer in einen anderen Bereich geklebt werden als an den Tagen davor (zum Beispiel einen Tag auf der rechten Körperseite, am nächsten Tag links, einen Tag im oberen Rückenbereich, am nächsten Tag unten und so weiter). Dieselbe Körperstelle sollte nur einmal alle 14 Tage ein Pflaster tragen.

So kleben Sie das Pflaster richtig auf

• Jedes Pflaster ist bis zum Gebrauch geschützt in einem kleinen versiegelten Beutel verpackt. Öffnen Sie den Beutel erst unmittelbar bevor Sie ein neues Pflaster aufkleben wollen und nehmen Sie das Pflaster heraus.
• Die selbstklebende Seite des Pflasters ist mit einer Schutzfolie überzogen. Ziehen Sie eine Hälfte der Schutzfolie ab und achten Sie darauf, die Klebeflächen nicht mit den Fingern zu berühren.
• Legen Sie das Pflaster mit der selbstklebenden Seite auf den oberen oder unteren Rückenbereich, den Oberarm oder den Brustkorb und ziehen Sie dann die zweite Hälfte der Schutzfolie ab.
• Drücken Sie dann das Pflaster mit der Handfläche mindestens 30 Sekunden fest, sodass alle Kanten ordentlich haften.
• Als Gedächtnisstütze können Sie beispielsweise den Wochentag mit einem feinen Kugelschreiber auf das Pflaster schreiben.
• Tragen Sie das Pflaster ohne Unterbrechung, bis es Zeit ist, es durch ein neues zu ersetzen. Es kann sinnvoll sein, für neue Pflaster immer wieder verschiedene Stellen auszuprobieren, um herauszufinden, welche für Sie am angenehmsten sind und wo die Kleidung am wenigsten auf dem Pflaster reibt.

So nehmen Sie das Pflaster ab

• Ziehen Sie das Pflaster behutsam an einer Ecke ab, bis es langsam von der Haut gelöst ist.
• Falls Klebstoffrückstände auf Ihrer Haut bleiben sollten, befeuchten Sie behutsam diesen Bereich mit warmem Wasser und milder Seife oder verwenden Sie Babyöl um diese zu entfernen. Alkohol oder andere Lösungsmittel (Nagellackentferner oder andere Lösungsmittel) sollten nicht angewendet werden.
• Waschen Sie Ihre Hände nach dem Entfernen des Pflasters mit Seife und Wasser.
• Im Fall eines Kontakts mit den Augen oder wenn die Augen nach der Handhabung des Pflasters rot werden, spülen Sie unverzüglich mit viel Wasser und holen Sie medizinischen Rat ein, falls die Symptome nicht zurückgehen.

Baden, Schwimmen und Sonnenbaden

Baden, Schwimmen oder Duschen schaden dem Pflaster normalerweise nicht. Achten Sie jedoch darauf, dass das Pflaster sich nicht lockert oder löst. Setzen Sie das Pflaster nicht über längere Zeit äußeren Wärmequellen aus (z. B. übermäßige Sonnenstrahlung, Sauna, Solarium).

Was tun, wenn sich ein Pflaster löst?

Wenn sich ein Pflaster löst, kleben Sie für den Rest des Tages ein frisches Pflaster auf und wechseln Sie am nächsten Tag das Pflaster wie gewöhnlich zur gleichen Zeit.

Was tun bei versehentlicher Überdosierung?

Wenn Sie versehentlich mehrere Pflaster gleichzeitig aufgeklebt haben, nehmen Sie sie alle ab und informieren Sie Ihren Arzt, dass Sie versehentlich mehrere Pflaster getragen haben. Möglicherweise benötigen Sie ärztliche Hilfe. Bei manchen Menschen, die versehentlich zu viel Rivastigmin auf einmal angewendet haben, sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, erhöhter Blutdruck und Halluzinationen aufgetreten. Auch eine Verlangsamung des Herzschlags und Ohnmachtsanfälle können auftreten.

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Was tun, wenn Sie vergessen haben, ein Pflaster aufzukleben?

Wenn Ihnen auffällt, dass Sie vergessen haben, ein Pflaster aufzukleben, holen Sie es sofort nach. Das nächste Pflaster kleben Sie dann am nächsten Tag zur gewohnten Zeit auf. Tragen Sie niemals zwei Pflaster auf einmal, um das vergessene Pflaster auszugleichen.

Abbruch der Behandlung

Wenn Sie aufhören, die Pflaster zu verwenden, informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker.

Gegenanzeigen und Warnhinweise

Das Rivastigmin-Pflaster darf nicht angewendet werden, wenn:

• Sie allergisch gegen Rivastigmin oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels sind.
• Sie schon einmal allergisch auf ein ähnliches Arzneimittel reagiert haben (Carbamat-Derivate).
• Sie Hautreaktionen haben, die sich über die Pflastergröße hinaus ausdehnen, wenn eine intensive lokale Reaktion auftritt (wie Blasenbildung, zunehmende Hautentzündung, Schwellung) und wenn sich der Zustand nicht innerhalb von 48 Stunden nach Entfernung des transdermalen Pflasters verbessert.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Bitte sprechen Sie mit Ihrem Arzt, bevor Sie das Arzneimittel anwenden:

• wenn Sie eine Herzerkrankung wie einen unregelmäßigen oder langsamen Herzschlag (Herzrhythmusstörungen), eine QTc-Verlängerung, eine familiäre Vorgeschichte von QTc-Verlängerung, Torsade de Pointes oder einen niedrigen Kalium- oder Magnesiumspiegel im Blut haben oder schon einmal hatten.
• wenn Sie ein aktives Magengeschwür haben oder schon einmal hatten.
• wenn Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen haben oder schon einmal hatten.
• wenn Sie Krampfanfälle haben oder schon einmal hatten.
• wenn Sie Asthma oder eine schwere Atemwegserkrankung haben oder schon einmal hatten.
• wenn Sie krankhaft zittern.
• wenn Sie ein sehr niedriges Körpergewicht haben.
• wenn Sie Probleme mit Ihrem Verdauungstrakt haben wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Sie können zu viel Flüssigkeit verlieren, wenn Erbrechen und Durchfall zu lange anhalten.
• wenn Sie eine eingeschränkte Leberfunktion haben.

Wenn einer dieser Punkte auf Sie zutrifft, muss Ihr Arzt Sie eventuell besonders sorgfältig überwachen, solange Sie dieses Arzneimittel verwenden.

Kinder und Jugendliche

Es gibt im Anwendungsgebiet Alzheimer-Demenz keinen relevanten Nutzen des Arzneimittels bei Kindern und Jugendlichen.

Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Ihr Arzt sagt Ihnen, ob Ihre Erkrankung es zulässt, dass Sie am Straßenverkehr teilnehmen und Maschinen bedienen. Das Präparat kann Ohnmachtsanfälle und schwere Verwirrtheit verursachen. Falls Sie sich schwach oder verwirrt fühlen, fahren Sie nicht Auto, bedienen Sie keine Maschinen und tun Sie auch sonst nichts, wofür man konzentrierte Aufmerksamkeit braucht.

Schwangerschaft und Stillzeit

Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein, oder beabsichtigen, schwanger zu werden, fragen Sie vor der Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker um Rat. Während der Behandlung mit dem Arzneimittel dürfen Sie nicht stillen.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen, kürzlich andere Arzneimittel eingenommen haben oder beabsichtigen, andere Arzneimittel einzunehmen, auch wenn es sich um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt. Das Präparat kann Wechselwirkungen mit Anticholinergika haben, darunter sind einige Arzneimittel, die zur Linderung von Magenkrämpfen oder Spasmen (z. B. Dicyclomin), zur Behandlung der Parkinson-Krankheit (z. B. Amantadin) oder zur Vorbeugung von Reisekrankheit verwendet (z. B. Diphenhydramin, Scopolamin oder Meclizin) werden. Wenn Sie sich einer Operation unterziehen müssen, während Sie das Präparat anwenden, informieren Sie diesbezüglich Ihren Arzt, da die Pflaster die Wirkung bestimmter Muskelrelaxanzien während der Narkose verstärken können. Vorsicht ist geboten bei der Anwendung zusammen mit Betablockern (Arzneimittel wie Atenolol zur Behandlung von Bluthochdruck, Angina und anderen Herzleiden). Die gleichzeitige Anwendung beider Arzneimittel kann Probleme wie Verlangsamung des Herzschlags (Bradykardie) verursachen, die zur Ohnmacht oder Bewusstlosigkeit führen kann.

Mögliche Nebenwirkungen

Wie alle Arzneimittel kann auch das Präparat Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Nebenwirkungen können am ehesten dann auftreten, wenn Sie die Behandlung gerade begonnen oder die Dosis erhöht haben. In den meisten Fällen werden die Nebenwirkungen allmählich wieder verschwinden, wenn sich Ihr Körper an das Arzneimittel gewöhnt hat.

Nehmen Sie sofort Ihr Pflaster ab und informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie bei sich eins der folgenden Symptome bemerken, die schwere Ausmaße annehmen können:

• Häufig (kann bis zu 1 von 10 Behandelten betreffen): Appetitlosigkeit, Schwindel, Aufgeregtheit oder Schläfrigkeit, Harninkontinenz (Blasenschwäche)
• Gelegentlich (kann bis zu 1 von 100 Behandelten betreffen): Störungen des Herzrhythmus (z. B. zu langsamer Herzschlag), Halluzinationen (Dinge sehen, die es nicht wirklich gibt), Magengeschwür, Dehydrierung (zu starker Flüssigkeitsverlust), Hyperaktivität (hohe Aktivität, Ruhelosigkeit), Aggression
• Selten (kann bis zu 1 von 1.000 Behandelten betreffen): Stürze
• Sehr selten (kann bis zu 1 von 10.000 Behandelten betreffen): Steife Arme oder Beine, Zitternde Hände
• Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Allergische Reaktionen an der Stelle, auf der das Pflaster verwendet wurde, z. B. Blasen oder entzündete Haut, Verschlechterung der Symptome einer Parkinson-Krankheit; z. B. Zittern, Steifheit, schlurfender Gang, Entzündung der Bauchspeicheldrüse; Anzeichen sind starke Schmerzen im Oberbauch, oft in Verbindung mit Übelkeit oder Erbrechen, Schneller oder unregelmäßiger Herzschlag, Bluthochdruck, Krampfanfälle, Lebererkrankungen (gelbe Haut, Gelbfärbung des weißen Bereiches in den Augen, anormales Dunklerwerden des Urins oder ungeklärte Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Appetitsverlust), Veränderung von Leberfunktionswerten, Ruhelosigkeit, Albträume

Weitere Nebenwirkungen, die bei Rivastigmin-Hartkapseln beobachtet wurden und die möglicherweise auch bei den transdermalen Pflastern auftreten können:

• Häufig (kann bis zu 1 von 10 Behandelten betreffen): Vermehrter Speichelfluss, Appetitverlust, Ruhelosigkeit, Allgemeines Unwohlsein, Zittern oder Verwirrtheit, Vermehrtes Schwitzen
• Gelegentlich (kann bis zu 1 von 100 Behandelten betreffen): Unregelmäßiger Herzrhythmus (z. B. zu schneller Herzschlag), Schlafstörungen, Hinfallen
• Selten (kann bis zu 1 von 1.000 Behandelten betreffen): Krampfanfälle, Darmgeschwür, Brustschmerzen (können durch Herzmuskelkrämpfe verursacht werden)
• Sehr selten (kann bis zu 1 von 10.000 Behandelten betreffen): Bluthochdruck, Entzündung der Bauchspeicheldrüse; typische Anzeichen sind starke Schmerzen im Oberbauch, oft in Verbindung mit Übelkeit oder Erbrechen, Blutungen im Darm; zu erkennen als Blut im Stuhl oder im Erbrochenen, Halluzinationen (Dinge sehen, die es nicht wirklich gibt)
• In einigen Fällen kam es bei heftigem Erbrechen zum Einreißen der Speiseröhre.

Aktuelle Studienlage und Bewertung des IQWiG

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in einem Abschlussbericht vom 2. April 2012 den Nutzen von Galantamin und Rivastigmin-Pflaster bei Patientinnen und Patienten mit Alzheimer-Demenz untersucht. Demnach gibt es bei Galantamin Belege, bei Rivastigmin-Pflaster lediglich Hinweise, dass die Arzneistoffe den Abbau kognitiver Fähigkeiten leicht verzögern können. Bei beiden liefern dieselben Studien aber auch Belege für einen möglichen Schaden, vor allem in Form von häufiger auftretender Übelkeit und Erbrechen sowie von Hautirritationen bei Rivastigmin-Pflaster. Für wichtige andere Therapieaspekte wie etwa die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten oder die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege gibt es derzeit keine Daten.

Eine Aktualisierungsrecherche von 2009 ergab, dass es zu Galantamin inzwischen weitere, zum Teil unveröffentlichte, Studiendaten gibt und Rivastigmin nicht mehr nur als Tablette, sondern seit 2007 auch als Pflaster zur Verfügung steht. Da dieser Umstand auch Einfluss auf die Aussagen der ersten Nutzenbewertung von 2007 haben könnte, beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das IQWiG den Nutzen von Galantamin erneut und von Rivastigmin-Pflaster erstmalig zu untersuchen.

Ergebnisse der IQWiG-Bewertung

• Galantamin: Es gibt Belege, dass Galantamin bei Patientinnen mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz zumindest bei einer höheren Dosis die Denk- und Merkfähigkeit positiv beeinflussen kann. Allerdings litten Patientinnen und Patienten, die Galantamin einnahmen, häufiger unter Übelkeit oder Erbrechen als diejenigen, die ein Scheinmedikament erhielten. Zudem brachen sie die Studie häufiger wegen unerwünschter Nebenwirkungen ab.
• Rivastigmin-Pflaster: Für den Nutzen der neuen Applikationsform fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in den Studien keine Belege - und zwar weder für die kognitiven noch für die alltagspraktischen Fähigkeiten. Im Vergleich zu einem Scheinmedikament zeigten sich lediglich in der höheren Dosierung (10 cm²) Unterschiede in Hinblick auf die Kognition. Bei Patientinnen und Patienten unter 75 Jahren wertet das IQWiG diese als einen Hinweis, bei den über 75-Jährigen als einen Anhaltspunkt für einen Nutzen. Rivastigmin-Pflaster hat aber auch ein Schadenspotenzial: Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden bei der niedrigeren Dosierung in den Studien dafür Hinweise, bei der höheren Belege. Neben Übelkeit und Erbrechen, die beim 10-cm²-Pflaster häufiger auftreten, lösen beide Dosierungen zudem vermehrt Hautirritationen aus.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Befunde zu Rivastigmin nur für einen Behandlungszeitraum von 24 Wochen gelten, da Langzeitstudien bislang nicht vorliegen.

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